儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗.docx

儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗座谈会主持人张乾忠教授中国医科高校第一临床学院儿科叁与座谈会的专家（按姓氏笔划为序）马沛然教授山东高校临床医学院山东省立医院儿科王珈副主任医师首都儿科探讨所田杰副教授史庆医科高校儿金医院孙银教授上海儿童医学中心陈新民教授南京军区福州总医院儿科汪翼教授山东尚校临床医学院山东省立医院儿科杜军保教投北京高校第一医院儿科杜忠东副主任医师首都医科高校附属北京儿金医院心脏中心李小梅教授北京商校弟一医睨儿科李渝芬主任医师广东省心血管病探讨所儿科吴铁吉主任医师首都儿科探讨所金梅主任医师北京安贞医院儿科易岂建副教授*庆医科高校儿交医检周同甫教授四川尚校华西其次医院小儿心脏科桂永浩教授复旦高校儿科医院钱永如投*庆医科高校儿至医院黄国英教授及旦高校儿科医院韩玲主任医师北京安贞医院儿科座谈内容I儿童病毒性心肌炎的诊断问题2各项指标对儿童病毒性心肌炎的诊I析价值3病毒性心肌炎的临床分型及各型临床特征4病毒性心肌炎的病原学诊断5病毒性心肌炎的鉴别诊断6病毒性心肌炎治疗进展及几个具体问题张乾忠教授：目前在儿科临床上被诊所为病毒性心肌炎（VMC）的病例较多.各级医院的儿科医生在实际工作中标感到本病的诊断和治疗尚存在1.些具体问题。我国“小儿YYC的诊断标准''（以下简称标准）虽然几经修订，但基本上仍属千梏床诊断，缺乏特异性诊断指标，驾服和执行起来有肯定的国难。不少专家和学者对标准也有不同的理解和看法。如何科学正确评价标准中各项常用指标的变更（如心电图变更、心肌萌谱上升等）及临床意义是一个重要和实际的问题。不能正确评价标准是导致日常工作中发生误诊或漏诊的主要缘由之一.既然诊断儿童VMC缺乏特异性指标，那么采纳静除诊断法就不行忽视，珍断YMC时应细致进行鉴别诊断，以除外类似的疾病。近年来随着对VMC发病机制探讨的不断深化，治疗上也出现了一些新进展，尤其是免疫治疗方面，了解这些新进展对提高儿童YMC的诊治水平特别重要。暴发型心肌炎起病急骤、病情凶险、变更快速，如不刚好敕治病死率很高；同时其早期症状不典型，有时主要表现为心外症状，故易发生误诊和漏诊，由比引发的医疗纠给偶有发生。儿科医生应当提高时暴发型心肌炎的相识和警觉性，力争做到早期诊断，并刚好赐予正确主动的救治。依据临床实际工作的须要，应广阔读者的要求并经过1.些专家论证，最终确定就“儿童病喜性心肌炎的诊断和治疗”的选例进行探讨。这次之所以实行“专家座谈会”的形式，一是为了创箧条件转让更多的专家有机会参与探讨，也便于读者铉较全面地了解专家们的各种观点和相识；二是探讨的问题可以多一些、具体一些，更贴近临床实际，对今后临床工作能有较大的参考价值.这次探讨会除送请一些老专家外，还有一部分中青年专家参与，下面请各位专家就这次探讨的问题各抒己见，发旨时应力争绪合临床实际，多介绍一些本单位及个人的阅历和体会，也可介绍一些新进展。但要避开纯理论性探讨，以便使读者阅后能有较大收获,对今后实际工作有较大的帮助。1儿童病毒性心肌炎的诊断问题马沛然教授：VMC甚为常见，1996年78月，吉林省东丰县发生VMC的暴发流行，共发生225例，占同期住院患儿的71.4%,死亡3例。随机抽取39做血清病者学检查，柯萨奇病毒B1.阳性者占87.5%,柯萨奇病毒IM阳性者占12.5%,此次流行由原白求恩医科高校和吉林省儿科探讨所证明.VMC在婴儿室的流行国内外也均有很多报告。VMC虽很常见，但国际上无统一诊断标准.而国内虽多次制订和修订诊断标准，但对诊断标准仍有很多重要的不同观点，在这里我谈1.谈个人的看法和建议。第一，制订YMC诊断标准的难点。有些疾病（如伤寒）只要血培育伤寒菌阳性或血中伤寒抗体（菌体抗原“0”，鞭毛抗原“H”）显著上升即可确诊，但YM缺少这种特异诊断指标.理论上心内腺下心肌活检（EMB）可作为确诊指标,事实上由于设备、技术条件所限和EMB有肯定的危急性，不行能广泛开展。此外，1984年所制订的达拉斯（Da1.1.as）YMC病理诊断标准也不镑具体、细致，再加上操作时出现的伪差较多，因此EMB对YvC诊断价值受到很大限制。国内外全部YMC的诊断标准都是依据临床表现、试脸室和心脏器械检查所见进行综合制订。由于设备条件、临床阅历及探讨深度不一，因此对VMC诊断相识也有所不同，并且随着新的检查技术的进步和实践阅历的积累，对诊断标准进行不断修订是必要的.国外VMC的诊断标准比较简洁、不具体，只排列了VMC的临床表现、试验室与器械检查的几条异样所见,而没有具体说明具备哪些异样可诊断为VMC,因此不好用。只有1984年Gootkin提出的诊断标准比较细致和具体，他列出了6项临床症状,每项1分；体征、试脸室与器械检查6项,每项3分；病毒抗体滴度1项,6分；共30分，2029分为疑似VMC,30分可确诊为VMC。比标准的主要缺点是疑似YVC标准大宽，确诊VMC则大严.我国制订的YMC诊断标准比较全面、细致、具体,并且依据新的诊断技术和临床阅历不断修订,要优于国外的标准。纵观国内外YVC的诊断标准，最主要的问题是都没有以EMB为基础。至今尚无一位专家，对大样本的临床诊断为YMC的患儿以及肯定数量的健康儿童都进行EMB检查并进行对比，并由比制订出VMC的临床诊断标准。就是说至今没有制订出这样一个诊断标准：符合临床诊断标准的，EMB检查结果也符合病理诊断标准：不符合临床诊新标准的，EMB检查结果新不符合病理诊断标准。目前的诊断标准都是依据临床医生的实践阅历制订的，因此有不同的观点是不行避开的。其次，我国1994年VMC诊断标准存在的问题。1978年我国首次制订VMC诊断标准，经多次修订，1994年5月在威海再次修订后形成1994年网C诊断标准（简称1994年标准），经过几年梏床应用，有些医生提出这个标准有不足之处,归纳起采有以下几方面：（1）较困难，有些医生记不清：（2）诊断标准较宽，可能存在误诊：（3）次要指标中，患儿症状指标表述不清，体征指标缺少特异性，化验指标中天冬氨酸转氨薛（AST）在其他疾病亦可增高，这些是造成诊断扩大的主要缘由；（4）在心肌或血液的标本中分别出来的病毒或病毒抗体.在明确病毒病原的诊断方面价值相同，但心肌标本较难获得，因此不甚合理。第三，财1999年VMC诊断标准的看法。由于对1994年标准有不同看法，在1999年全国儿科心血管学术会议上全体代表与专家经过两次热情探讨.依据多数人的看法制订出1999年诊断标准（简称1999年标准），发表于中华儿科杂志2000年第2期，此诊断标准应用了3年，很多医生对此标准也有很多看法，现将本人时此标准的评价归纳如下。1999年标准有以下优点：（1）珍断标准中取消了只有少数医院能开展并且属于半定量性质的核素检查：（2）去除了无心电图异样就不能诊断VMC的条件，1999年以前的全部诊断标准中都把心电图异样作为诊断的必要条件。在20世纪80年头以前，超声心动图没有广泛开展,心肌营学检查只有特异性不高的AST、乳酸脱氢睥（1.DH）、肌酸激B（CK）几项，假如没有心电图异样，只依据症状与体征诊断VMC.可能误诊的病例很多.20世纪80年头以后超声心动图检查广泛开展，同时对心肌病变有特异性的肌酸激雷同工萌（CK-VB）、肌结蛋白变（CTnD或肌钙蛋白T（CTnT）等化验也相继开展，而YMC有心电图异样的只有50%左右，假如再把心电用异样作为VMC诊断的必要条件，必定造成大量病例漏诊o（3）把频发早薄呈联律列为心电图显著变更,把低电压（新生儿除外）列为心电图显著变更。1999年标准也存在一些问题，主要有以下几方面：（D把困册问题简洁化了.VMC缺少特异性诊断指标，诊断只能依据临床表现、试验室与器械检查进行综合推断，而上述检瓷结果异样在诊断中的价值不同。因此，应当把主要指标和次要指标分开，诊断标准中的正确性要重于诊断标准的简便化,把VMC诊断这一困庖的问题简洁化,必定会影响结果的正确性。2）诊断标准中完全取消病史、症状和体征，完全依靠化验和器械检查，不符合一般疾病的诊断规律。（3）珍断标准过严，4条中必需具备2条才能诊断，有的重型VMC已经出现心功能不全、心源性休克、三度房室传导阻滞,但不肯定都有CK-MB或CTn1.上升。因此有叶VMC已很严峻，但可能仍不符合1999年诊断标准，从而造成有些病例的漏诊。（4）发病前有病卷感染史很重要，但未列入诊断标准。在确诊依据第1条虽提动身病同时或发病前1一3周有病毒感染的证据支持诊断，但有或无此病史均不影响诊断，因此形同虚设。（5）心肌畴中-羟丁酸脱氢落（-HBDII）和1.DH,对心肌病变的诊断有肯定的特异性，成人内科始终把此项指标列为心肌病变指标，而1999年标准中将之完全解除在诊新标准之外，造成一些病例漏诊。（6）心电图的篓性心动过缓，部分后果严峻，发原较难，也未列入诊断标准。（7）超声心动图显示室间隔或左室后壁颗粒变粗、回声增加、同部肌肉变薄、运动减弱都是心肌病变的表现，但未列入诊断标准.（8）取消了疑似VMC的诊断，而事实上有不少病例仅有部分YMC的表现，而不完全符合YMC的诊断标准,多年来疑似VMC这一诊断名称,只能称为WC待解除或VMC（?）,在1999年诊断标准中只提出凡不具备确诊依据的病例，应赐予必要的治疗或随诊，依据病情变更、确诊或除外VMa这类病例很多，而在未确诊前应如何诊断，1999年标准未能提及,事实上国外有疑似VMC的诊断（PrObabIymyocarditis）.DaIIaS诊断标准中称为临界心肌炎（border1.inemyocarditis）.（9）1999年标准中把病毒病原学诊断分为二级，由于EMB只能在个别病例中开展,绝大多数病例不能取得心肌标本，国内几乎全部VMC患儿诊断都是依据血中病毒抗体或PCR法交病原，因而国内全部VMC患儿的诊断梆只能是考虑系病毒所引起，而无确诊病例。第四,财VMC标准修订的建议。母上所述，笔者认为1994年和1999年标准都有不足之处，今后诊断标准应取二者之长，使诊断标准更为完善，提出以下建议：（D复原1991年标准中划分的主要指标和次要指标，因为YM的异样表现对诊断的价值大小不等，不应为求简便化而放弃正确性。具备2项主要指标或1项主要指标、2项次要指标即可诊断。（2）仍取消1994年标准中的核素检查异样。（3）把1994年标准中笫2条症状与体征合并为1条。（分心电图显著异样中加入显著窦性心动过缓（运动员除外）。在1994年标准中保留-HBDH和1.DH1.S）在次要指标中增加超声心动图显示室间隔或左室后壁有颗粒变粗.回声漕加、局部肌肉变薄、运动减弱。（7）临床分期采纳1999年标准中所分的三期C急性期、迁延期、慢性期）。（8）依据我国目前状况，确定VMC的病毒病原时.把从心肌标本和血液标本中取得病原或抗体的6条并列，具备任何1条即可确诊为YC0依据上述修改可记为“四、五、六”，即4个主要表现、5个次要表现、6个病毒病原诊新指标.陈新民教授：VMC病情轻重差别较大，主观症状和客观检查差异亦较大，又缺少特异性诊断指标，尤其是缺乏干的病原学和病理学的金标准。国内儿科虽已开展EMB,但由于设各务件要求高，病理诊断和临床诊断符合率又不高，活检组织检查病理性伪选较多,按Da1.IaS标准阳性率又低，敏感性及特异性受限制，故目前诊断标准采纳结合格床、心脏器械和试验室检查进行粽合诊新.但由于这些检查的指标异样也可见于其他疾病，因此造成临尿上部分病例诊断的困难和诊断上严格程度不一。随着临床实践网历的枳累和新的心脏器械检查与洗脸室检查的应用，诊断标准正在不断地得到修正和完善，但目前仍存在一些问题。1977年，受国家卫生都托付，首都儿科探讨所李家宜教授领导成立了九省市协作组，对我国儿童VMC进行了系列探讨，为规范珍斯及防治工作做出了历史性的贡献。1994年5月全国小儿心血管学组和中华儿科杂志端委会在山东省威海市实行学术会议，经反复探讨制订了儿童VMC诊断标准。该标准经过5年多的临床实践.在诊断的规范化、防止漏诊和误诊方面是到了重要的作用。但1999年9月昆明会议上，部分专家和代表认为：近年来.国内儿科医生尤其是基层医院医生对儿童YVC的临床诊断标准驾驭过宽，造成了诊断的扩大化.如标准中将CKT1.B上升列为主要指标,再加上患儿有呼吸道或消化造感染的病史及心慌、胸闷等不明癌的症状，符合2项次要指标即可确诊为YMC,这是迨成诊断扩大化的重要缘由。也有部分专家认为1994年标准过于困难，不便于临床医生记忆和教学等.因此，经多方反贪探讨，制订了1999年昆明会议修订草案。1999年标准与1994年标准的不同点：（1）取消了次要诊断，多数专家认为次要指标特异性不强：（2）主要指标中除去了核素检查，因为目前国内应用的小TCTIB1.心肌血流濯注显影检测仪能显示心肌的缺血性变更.不能显示坏死性变更；3）取消了“疑似VMC”的诊断名称；（4）心电图显著变更中增加低电压（新生儿除外）.寞性心动过迷、多源性早搀；（5）主要指标中漕加CTn1.或CTnT阳性，CK-MB增高的判定明确规定必需超过同年龄殂均值加3个标准差：（6）将病毒学检测分为两个层面，即从患儿心内漠，心肌、心包穿剌液发觉病毒可确诊为VMC；对于在血液中查到病毒核酸或特异性抗体IgM者，结合整床可考虑VMC系病毒引起。1999年标准距今已近4年，经过近4年来的临床实践，笔者认为：（1）简化诊断标准后，虽便于记忆和教学.但精确性差，易造成漏诊和误诊，尤其是有些轻症或呈隐匿性经过者；（2）不区分主要指标和次要指标不甚妥当，简洁造成漏诊：（3）诊断标准偏严，如在主要指标4条中必需具备2条才能诊断；（4取消“疑似VMC”诊断名称，时基层医生有困难，尤其对门诊病例；（5）目前临床上较难处理的是门珍和体检时发觉的姨发室性早得患儿，不够主要标准中的2条，诊断不能成立，但一时也难以解除，其中少数病例经几年随诊后有发展成心肌病者.韩玲主任医州，：由病毒感染的普遍性,加之暴发型YMC的高致死性.尤其一些恶性结果的VNC早期缺乏明显的症状和体征，使临床医生宁肯过宽诊断，过重说明病情。但这同时使一些有似是而非的症状，如叹气、胸闷，心肌海轻度上升，或心电图有非特异性变更的病例也被诊断为VMC.给患儿及家长带来过重的心理负担和经济负担。由于VMC格床表现轻重不一，目前又缺乏特异性强的试验室及协助检查，因此到现在为止也没有国际统一诊断标准。在这种状况下制定出来的诊断标准只能是广阔医生临床阅历的归纳和总结,须要在长期临床工作中不断完善，而且在临床应用中仍要亲密结合医生的阅历做出推断。黄国英教授：由于VMC临床表现多样化，确诊存在肯定雉度，因此国外学者认为YMC的发生率可能被低估。依据上海市3家儿童专科医院的资料，符合1999年标准的VMC每年不足20例。应当指出的是，目前运用的诊断标准仅适用于临床症状较明显的典型病例。而事实上，任何疾病都可以依据病情的轻重分成典型与非典型病例，因比该标准可能造成对一些轻症患儿的鬣诊。关于VMC的珍断标准，今后修订时我认为应强调以下几方面：（1）界械检查：无创伤性器械检查主要包括心电图检查、X线检查和超声心动图检查。心电图检查表现如ST-T变更、传导阻滞和早得；X线检查显示心脏扩大、搏动减弱等心肌损害征象；超声心动图检查可显示心脏扩大、心脏收缩功能或（和）舒张功能减退、心包积液.需膜反流等。然而，这些表现并非VMC所特有，即缺乏特异性，因比在评价这些器械检查绪果时应特殊留意是否为新发生的变更，假如是近期发生者，仍旧很有参考价值。另一方面.这些检也在解除其他心血管疾病，即鉴别诊断方面不行或缺。（2）试验室检查：主要为血清学和病毒学检测，这对于轻症不典型病例的诊断至关重要。正常人血清中CK-MB约占CK的5%以下，CK-VB的比例如26%可视为VMC的特异性指标。近年来探讨显示，CTnT和CTn1.为心肌所特有，心肌轻度损伤时血清CTnT就可明显上升，而CTnT和CTn1.与CK-MB相比持蟆时问更长，因比对检测VMC的敏感性高于CK7IB。由于从心脏组织干脆找寻病毒的可能性不大，而其他部位找到的病毒对诊断参考价值不大，因此采纳“复原期血清病毒抗体府度较急性期上升4倍以上”这一标准更具合理性和可操作性。（3）释除其他疾病：因为VMC的临床表现缺乏特异性，因比在诊断时必需留意解除其他疾病.杜忠东副主任医师：由于YMC可表现为亚临床型，国内外对VMC的真实发病率都不完全清琳，我们对儿童VMC的易感因素和高危因素所知较少，临床又缺乏一种特异性的生化或其他诊断指标，在这种状况下，制定一个临床的珠合诊断标准可以提高YVC的诊断率，是一种可取的阅历。事实上儿童风湿热、川埼病曲床诊断标准的胜利应用就是很好的例子。这种方法从理论角度讲不是很科学，但假如在尽可能的条件下，满足了对YvC诊断的敏感性和特异性，从临床角度讲还是可取的，尤其在我国，各级医疗机构间的医疗水平和诊断思维有较大的差异，制定一个统一的标准对我国的儿童VMC的诊治有重要的临床意义。在应用YMC诊断标准时应当留意其附加条件，就是肯定要在除外其他引起相像的临床表现或试脸室指标变更的疾病时才能诊断YMC。在临床上甲状服功能亢进、先天性或后天性般膜疾病误诊为WC的例子不在少数。田杰副教授：对1999年标准的应用，我院有以下体会：（1）诊断标准中的临乐诊断依据主要针对典型YMC或中、更型VMC；对于轻型或不典型及麻床无明显症状VMC的诊断，应参照确诊依据的第三条，即凡不具备确诊依据者，应赐予必要的治疗或随诊，依据病情变更，进1.步确诊或除外YMC。（2）4条格床诊断依据中，事实上任何一条单独存在都可作为VMC的格床诊断依据，也就是说诊断VMC并不肯定非要具备2条临床诊断依据。有些组合是重复的，没有实际意义，如心功能不全和心脏扩大或心肌酶上升，并不能说明肯定有YMC存在，也可能是心肌病、严峻贫血、缺氧等导致的心肌损害。（3）心跳碑上升,尤其CK-MB上升或CTnI或CTnT阳性是诊断VMC的重要指标。心肌晦上升的程度和时间可随着YVC病变的范图、程度以及进展的速度不同而有所变更，因此心肌语正常并不能否定VMC。（4）临床上对YMe要作出正确诊断，我认为美键是不能机械坨搬用诊断标准，应动态视察病情,综合分析资料，参黑诊断标准，并解除其他心脏疾病。桂永浩教授：依据国内外近期的资料，临床诊断YVC应当通过病史、查体以及适当的试验室检查进行综合分析。至今在世界范围内儿童VMC的发病率仍不清时，有关诊断过宽、过严的争辩也始终不断，诊断VMC的难度在于YVC的临床过程轻重差异显著，轻症病人临床表现不明显,往往在回植性的病毒学检测或心肌活检时才发觉有病毒感染的迹象。另一方面，即便是以往被称为“金标准”的心肌活检,也因为病毒导致心肌病变部位的局限，因而实际的阳梃率也较低.有探讨表明，采纳设置严格的PCR方法对病人气管吸取物进行病毒检测，其结枭与心肌活检的结果特别相像.2各项指标对儿童病毒性心肌炎的诊断价值2.1心电图检查2.11心电图变更是否为诊断VMC的必备条件张乾忠教授：急性心肌炎时患儿存在着不同程度的心肌损伤，这种心肌损伤作为一种客观存在必定要通过各种征象反映出来：如化舲时多有心肌陶谐和（或肌钙蛋白上升、心电图检查出现异样变更、心脏超声和心肌核素检查时发生相应变更以及患儿出现某些症状和体征等。猊心电图、变更而言，它主要是由于心肌损伤引起的心肌电生理变更所致.从这个意义上来说，心肌炎患儿在病程中或早或晚都会出现不同程度、不同类型的心电图异样变更。在儿科临床上没有心电图异样变更的心肌炎患儿是少见的,因此，除非诊断心肌炎的其他证据特别充分、准确，否则对心电图正懵的患儿要诊断心肌炎应特别慎重,且必需先除外一些心血管疾病和全身性疾病。我个人认为，心电图异样变更是诊断心肌炎的重要指标之一。在通常状况下，对绝大多数病例来说应当将其作为诊断心肌炎的必备条件.这样可避开仅依据患儿有感染史、心肌礴谐上升和一些非特异性症状等就诊断为心肌炎。当然任何疾病都有非典型病例,心肌炎也不例外，儿科医生应留意收集、积累心电图正常的“心肌炎”患儿的临床资料，并客细致复核这些患儿是否真正患了心肌炎.目前尚缺少这方面翔实资料的临床探讨报告.杜忠东副主任医师：对心电图是否是诊断儿*VMC的必备条件有争辩,过去假向于将其作为必备条件，但1999年标准中没有强调这1.点。我们也认为心电图变更应当作为诊断VMC的一个必备条件。首先.YMC是心肌组织的炎性反应，包括心肌间质炎性渗出及纤维变性，炎性细胞浸润，心肌细胞变性、坏死，这些变更必定引起心肌细胞自律性、应激性和（或）传导性变更.也必定在体表心电图上有所显示，从理诒上讲各种心肌疾病都伴不同程度的心电图异样。所以把心电图变更作为YVc诊断的必备条件可以增加诊断标准的特异性。相反，假如心电图变更不作为必备条件，可能会增加1.些假阳性病例，即虽然较感性增加，但特异性减低。比如有1例5岁患儿因发热、咳嗽、乏力、心前区不适就诊，心电图正常，超声心动图正常，但心肌诲检查示CKTB上升，该患儿假如用1999年标准可能会珍断或怀疑VMa因为有1条主要指标（心肌酹上升），同时有临床症状，但CK-MB上升可以是j心肌细胞损害所致，也可能是由于呼吸道感染或其他病毒感染引是的其他细胞损伤所致,还有可能是溶血造成的假象，在没有心电图变更的状况下诊断VMC就可能扩大珍新的范围。所以临床驾取YMC诊断标准时尽量依据患儿的具体状况，具体分析，不行生报硬套.2.1.2对诊断心肌炎更有意义的心电图变更张乾忠教授：如上所述，心电图变更应作为诊断心肌炎的重要指标之一，甚至是诊断心肌炎的必备条件.但另一方面，并不是全部的心电图变更对诊断心肌炎都具有临床意义或具有同样的诊断价值,其中叛发多源过早搏动、成对过早搏动或短阵室性心动过速、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心房心室扑动、心室纤维抖动，二度II型及以上的房型传导限滞、空内二支和三支传导阻滞、严峻的塞性心动过馈,窦房传导咀滞、塞性停搏、快慢琮合征、低电压、ST-T波的动态变更、病理性Q波等诊断价值较大，尤其是患儿同时存在上述异位搏动、传导阻滞和心肌受累征象中的2种或2种以上征象时意义更大.在这里应明确指出.存在心电图异样变更不肯定都诊断为心肌炎.有些心电图异样也可见于健康儿童，缺乏准确的病理学意义。（D过早搏动是儿科临床上最常见的异位性心律失常，其中有不少病例经全面、系统检查未发觉有器庾性心肌病变的证据，最终被诊断为“良性早搏”，近年来不少学者将其称为“单纯性早搀”。良性早搏与植物神经系统的功能状态、心情、运动、感染等因素有关。我们曾，视察一组病例，表明过早搏动可见于健康儿童，甚至可呈现联律性早搏、成对性旱搏及短阵室性心动过速。这与国内外一些临床探讨报告相符。（2）一度和二度工型房室传导阻滞以及窦性心动过慢在儿科临床上也不少见，其中相当一部分屋于功能性变更,多因迷走神经张力过高所致.做常规体表心电图检查时，上述变更可随体位不同而有变更：卧位时出现，坐位或立位时消逝。如做HOher心电图监测可发觉上述房室传导阻滞或窦性心动过馈多发生在患儿睡眠时，嚣后尤其活动时多消逝。必要时可做运动试险、阿托品试验或临床心脏电生理检查以资筌别。近年来国内外有报告，存在房室结双径路的儿童做体表心电图时，部分可出现一度和（或）二度I型房室传导限滞图形，但并非是具有病理学意义的传导陋滞。（3）塞性心律不齐在儿童时期常见，多为儿童发育过程中的生理现象,可能与卖房结的功能发育不完善及植物神经功能不稔定有关。从广义上讲.案性心律不齐虽属心律失常但多无临床意义.一般不能视为病杰。（4）赛性心动过速虽然可以是VMC患儿的心电图异样表现之一，但影响因素大多，患儿心情变更、运动.发热、贫血、缺氧等均可导致实性心动过速，甲状穆功能亢进时多有心动过速，故临床意义较小.如作为诊断心B1.炎的依据时.肯定要除外其他因素。（5）阵发性室上性心动过速在儿童叶期也较多见，约2/3病例是发生在健康心脏的基础上，不能把“心动过速后综合征”的心电图ST-T波变更作为诊断YMC的依据。（6）部分VMC患儿心电图可出现ST-T波变更，有时甚至是唯一的心电图异样表现，但ST-T波变更也可见于其他状况。由于儿童心电图T波具有明显的年龄特点,在推断ST-T波变更是否具有病理学意义时不能完全依据成人的标准，否则会发生错误。例如小、AV1.导联的T波正管状况下就可呈现低平,双向或倒置状态，12岁以前导联T波多倒置，甚至上、%导联T波也可倒置或双向，而I、11、AVF.%、%导联T波正常时应直立。若不了解儿$：正常心电图的这些特点，易把原来属于正常的现象误认为异样。在临床上，把川、AV1.,明导联T波低平、双向或倒置认为是心肌受累的表现，并作为诊断YMC的依据屡见不鲜。另外，ST-T波变更还可见于其他疾病，如B-受体过敏综合征（亦称B-受体反应亢进症）常伴有ST-T变更，做心得安试验可签鉴别.总之，在心电图异样和诊断VMC之间不能画等号，临床上不要一遇到心电图异样变更就诊断为YMC,而应做全面、系统检森，进行捺合分析推断。李渝芬主任医帅：VMC的心电图变更系非特异性的，可出现各种类型的心电图异样表现。临床上无法与其他缘由所引起者鉴别，因此需全面分析、母合推断。但是诊断心肌炎者中大部分具有心电图的变更。我科2000年1月至2002年12月3年间依据1999年标准，确诊为YMC的住院患儿71例，以心律失常为主要表现者54例（76.06%）,其中早搏呈联律、多形、成对患儿24例（占44.44%）.其次为二度房室传导阻滞（AVB）或窦房传导阻滞,束支传导阻滞20例（37.04%）,ST-T变更6例（11.11%）。4例暴发型心肌炎（7.41%）,3例表现为三度AVB（5.56%）,持犊室性心动过速1例（1.85%）。在同期的3年中，诊所为阵发性室上性心动过速住院患儿112例，除4例为先天性心脏病三尖需下移或大血管转位外，其余108例均经过食管心房调得或心内电生理检查，106例（98.15%）为房室结成房室折返所致阵发性室上速，有32例行射频消融术。无一例患儿诊断为VMCo因此我们认为时于室上性心动过速的患儿肯定要首先解除房室结或房室折返引起的心动过速或异位性心动过速，不要轻易珍断为VMC。杜忠东副主任医师：YM可致各种心电图变更，缺乏特异性，因此在以心电图变更作为诊断条件时，应时不同的心电图变更区分分析。窦性心动过速由于心率快.心肌细胞复极时间减短，可出现轻度的ST段降低或T波倒置，以H、川、a1.'F导明显，这种状况可以是VMC的早期表现，也可以由很多其他缘由所致，如发热、身体其他部位的急性感突、甲状稼功能亢进、电解康紊乱等；卖性心动过境可能是年长儿长期体育熬炼的结果（运动员心脏），也可见于甲状腺功能成低等状况：各种早搏可能是功能性早搏，尤其是与迷走神经张力有关的早搏，也可以是急性感杂的表现；一度房室传导阻滞可能是YNC表现，也可能是房室结双径路时心电激烈经慢径路下传造成的，我们曾经发觉27%的正常儿童合并房室结双径珞；二度I型房室传导夙滞则多为迷走神经功能亢进的结果，尤其是Hoher检查中夜间出现的二度I型房室传导阻滞，格床意义不大；偶然发觉的三度房室传导隋滞则可能是先天性完全性房室传导隋滞，尤其是婴幼儿可无明显的临床症状，有探讨显示60%的完全性房室传导阻滞是由于母亲的风湿性疾病或免疫性疾病所致：阵发性室上性心动过速则多见于预激综合征或房室结双径路所致的折返。因此对不同种类的心电图变更肯定要结合病情具体分析，不行只要有心电图变更就拿来作为一项指标。我们的阅历是在明确的病毒感染后出现的各种早搏、传导陋滞、ST-T变更及异样Q波对VMC的诊断意义较大，相对特异性更高。王副副主任医师：由于病毒感染后造成心肌细胞的变性、坏死、心肌纤维化，几乎急性心肌炎都有异样心电图变更.首都儿科探讨所崔小岱等对柯萨奇病毒感染小鼠的心电图变更进行试脸视察，结果显示：病毒感染小鼠后,每个时期的心电图变更有所不同。心电图异样在第】Od的发生率是56.7%,第40d高达65.6%,早期（Iod内）以心率变更为主，表现为突性心动过速或奏性心动过缓，随感染的时间延长，异样心电图的类型随之港多，出现ST-T变更、二度I1.型AVB、结性早搏伴房室分别、心电轴左偏、QRS终末传导延迟等.而比蹙组无一例发生心电图变更。儿童VMC有各类心电图异样，ST-T变更333%36%；异位节律399%58.4%,以室性期前收缩占首位，一般为单源频发室性期前收缩.少数为多源性；房性期前收缩较室性期前收缩少，交界性期前收缩少见。在暴发型心肌炎中，心电图变更以广泛、严峻的ST-T变更和三度AYB合并阵发性室性心动过速多见。儿童VMC也有心肌梗死的心电图变更，除广泛ST-T变更可表明心肌的广泛缺血损伤外，其推新主要叁考异样Q波：新发生的异样Q波，时限35ms:Q波电压增高或Q波预激波时限35ms；连续描记中出现新的Q波；Q波有切迹；ST段抬高2211un和QTC440InS并伴有其他任一指标I1.2.1.3Hoher的诊断价值陈新民教授：由于I次12导联心电图检查仅获得50100个心动周期的心电图费料，而H。Iter盟测24h,在儿童可获得10T6万个心动周期的信息。因此，Hoher心电图可技测到常规心电图不能视察到的各种生理及病理状态下的心电图变更，尤其对于一些一过性及困难性心律失常更有意义。我科于1984年开展儿童HOher心电IS检查,对疑似VMC患儿如Hher24h监测无异样（包括心律失常及心肌缺血性变更），一般我们不考虑VMC的诊断。李小梅教授：不论是过速性心律失常、过缓性心律失常、期前收缩，还是ST-T变更，几乎全部心电图变更都可能是VMC或非VMC缘由所致。虽然心电图变更对诊断YVC具有重要意义，但多数状况下需具体了解病史、试跄室检查，必要时辅以超声心动图、核素心肌显影检查，同时细致分析心电图，特殊是动态心电图资料，视察心电图动态变更,有些病例需结合治疗效果综合做出正确诊断。VMe所致窦房结功能障碍：在儿童YVC所致窦房结功能受损并不罕见，病程早期可能因心电图变更不典型或不伴明显的临床症状而漏诊，宜至出现严峻的奏性停搏、塞房传导阻滞方祓诊断，因而奂误了治疗。在此强调3点：（1）不能仅依据体表标准心电图评价患儿的心率，并做出VMC或病态窦房结芽合征的诊断，应了解动态心电图白天和夜间的坡低心率（表D。（2）当心电图出现明显的窦性心律不齐时，需高度警惕并细致测量心电图以除外窦房咀滞，应做动态心电图检查了解窦房陋滞的程度、是否有窦性停博。多数患儿窦房传导阻滞（二度重型或1【型）或卖性停搏可单独存在而不伴有塞性心动过缓。（3）心脏结构正常的儿童持续性心房扑动应高度怀疑病态窦房结综合征。«1不同年龄组24h动态心电图窦性心率正常范围低限（bpm）年龄白天夜间（睡眠）I个月至3岁10070TO岁604516岁5035注：bpm为年分钟搏动次数例1.7岁男性患儿，房扑2个月，动杰心电图示持埃性房扑，房家1：1一5：1下传，心室率夜间47bpm（每分钟搏动次数）,白天226bpm多次体表心电图检查均为房扑.仅有1次心电图表现为交界性逸搏心律，麻；率62-65bpm提示为病态案房结综合征、慢快壕合征。超声心动图检查心脏结构未见异样，考虑病因为VMC导致霎房结功能障碍，予以植入永久心脏起搏器（装率应答心室按需起搏器,WHO,口服胺碘制和倍他洛克限制房扑.2周后动态心电图示全部为起善心率，房扑消逝，胺碘明渐渐减量。例2.9岁女性患儿，因乏力、头晕1个月来院就诊，24h动杰心电图示常见的窦性停搏和窦房咀滞二度H型。该患儿2年前因心肌前异样而珍断丫VC.予以心肌养分药治疔6个月。细致复习2年前心电图和动态心电图，当时即存在窦房陋滞二度I型。予以植入永久心脏起搏器（心房按需起搏器，RA1.),以上症状消逝。2.2心肌舞谱和肌劣蛋白检测2.2.1心肌薛谱增高是否就肯定提示存在着心肌损伤话心肌酬谱正常能否除外心肌炎？张乾忠教授：儿科医生对疑似VMC患儿都常规做心肌酶谐化验检查.在某种意义上来说，心肌薛增高尤其是同工前增高，可作为心肌损伤的一种重要标记。1994年标准中,把“发病1个月内血清CK-MB增高”作为诊断的主要指标之一,把“发病数月内1.DHI、-HBDH或AST上升”列为次要指标之一；在1999年标准中.也把“CK-MB上升或CTn1.或CTnT阳性”作为临床诊断依据之一。当前大多数医院都能检测心肌落谱,包括AST.1.DH、-HBDHf11CKo部分医院还开展了1.DH、CK同工诲的检测。目前存在的问题是，部分医生对心肌诙谐变更的临床意义缺乏全面、正确的相识。在临床上一旦遇到呼吸道、肠道感染或心律不齐的患儿，如有胸闷、气短、心率较快等表现，再加上1项或几项心肌阵上升就诊断为rMC事实上，心肌曲谱中的几柠落在人体内分布较广泛，一种薛可同时存在于很多组织脏器中，凡是能引起组织细胞损伤的疾病和状况都可导致心肌所语中各酶总活性的增高。在临床上心肌前询上升除见于VMC等心肌病变外，还可见于很多其他疾病和状况，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肠炎等感染性疾病，肝、肾、脑.肌肉的扃变，严峻贫血和缺氧,各种中毒.药物毒副反应等，甚至抽取血标本溶血时，也可使1.DH上升。因此,测定心肌翦谱中各萌的总活性缺乏专一性、特异性.心肌诲谱总活性增高不肯定就提示存在心肌损伤。近年来，我国各地报告的儿童VMC病例较多.但其中典型病例、重症病例较少,多数病例实居”疑似心BI炎”，甚至有些病例经全面检查后已解除YVC的诊断。造成诊断YVC偏多的现象虽然因素较多，但不能不说与某些医生对心肌语谱的诊断价值和临床意义缺乏全面、深化的了解和相识有肯定的关系.心肌炎时并不是100%病例均有心肌酱诺上升，其敏感性有限。其域由各异，部分与心肌损伤程度有关，心肌损伤越重，心肌畴诣越高,如病变呈局灶性即范围较小，损伤较轻，则心肌碑造港商不显著甚至正常；另外与检测时期有关,心肌损伤时心肌醇谙增减处于动态变更中且有自身的规律。心肌薛诺上升多在患病后1个月内，需分可延长到患病后2-3个月，超过2-3个月再化验心肌瞥谱多复原正常，比时再检测意义不大.因此，假如诊断YMC其他证据充分，即使心肌博谱检测值正常也不能完全除外VMa2.2.2心肌舞谱中哪些事对诊断意义更大，为什么要强调检测同工?，张乾忠教授：在生物化学上把能傕化相同化学反应而结构和性质却不完全相同的薛称为同工苗。近年来发觉血液中很多营棉是由各种同工蕾组成的。检测同工前对了静薛的不同脏器和组织来源进而推断病变部位以进行临床鉴别诊断具有重要意义。在心肌而谐中，1.DH的同工B有U)H1.其中U)Hn1.DH:主要分布在心脏、肾脏和红细胞中，1.DH1,1.DH,在肺、胰腺、脾和淋巴结中含量较多，而U)M则以在肝脏.肌肉和皮肤中分布为主。当不同脏器、组织发生病变时，1.DH同二语的变更是不同的。在心肌炎时，心肌损伤引起1.DH:明显港高，¾1.DH1.>1.DHz>1.D>1.DH,>1.D,1.DH八讯比值】.O,1.DH>39%,但后2项敏感性仅为33%,也就是说大楣分心肌炎病例可不出现上述典型变更。在1.DH总活性明显增高的同时，若1.1.M也显著上升，多提示心肌病变可能性大。检测-HBDH事实上是测定1.DH八1.DH2之和.吁HBDH明显增高多间接表示1.DHI.1.DHj上升,对诊断心肌炎有肯定的参考价值。CK的