【事故调查报告】 宁乡昌平建材有限公司 “1218”坍塌事故调查报告.docx

宁乡昌平建材有限公司“1218”坍塌事故调查报告2020年12月180,位于坝塘镇的宁乡昌平建材有限公司发生一起坍塌事故，致1人死亡，直接经济损失90.54万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例及宁乡市人民政府关于生产安全事故报告和调查处理的相关规定，宁乡市人民政府成立了宁乡昌平建材有限公司“1218”坍塌事故的调查组。事故调查组由宁乡市应急管理局局长任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会为成员单位（调查组名单见附件1）,全面负责事故调查工作。同时，向市监委发出事故调查邀请函。事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2020年12月18日至2021年1月13日对事故进行了现场勘察（事故现场勘察报告见附件2）和调查。事故联合调查组通过现场勘察、查阅资料、搜集证据、专家论证，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故发生时间：2020年12月18日14时30分许。（二）事故发生单位：宁乡昌平建材有限公司。（三）事故发生地点：宁乡昌平建材有限公司原材料储存圆库内（事故现场示意图见附件3）。（四）事故类别：坍塌事故。（五）事故伤亡情况：1人死亡（伤亡人员情况表见附件4）O（六）事故直接经济损失：90.54万元（直接经济损失统计表见附件5）。基本情况（一）事故发生单位概况宁乡昌平建材有限公司是有限责任公司，成立于2017年5月，注册地址宁乡市坝塘镇洋西塘村红桃山组，统一社会信用代码91430124MA41.Q07D6R,法定代表人是陈滋鑫，主要经营砂浆复合料、散装水泥分包装与销售，属批发业。公司由陈谢鑫（占股34%）、蔡建平（占股33%）、姜跃林（占股33%）三人共同投资成立。2020年6月3日经陈渤鑫、蔡建平、姜跃林3人协商，从2020年3月开始蔡建平、姜跃林退出公司，由陈渤喜接手个人独立经营。公司不进行水泥及砂浆复合料生产加工，直接从外购进熟料存放到圆库库中。从库中放出熟料，通过底下的皮带运输进行分装包成100斤每包，进行销售。公司正常生产时，管理人员是陈潮鑫及其儿子陈孟军，姜秋林、姜科、张仕林3人负责装包、装车，徐立湍驾驶公司车辆送货，黄国强随车卸货。因为没有生意，效益也差，公司准备停办，姜秋林、姜科、张仕林11月份从公司离职。姜秋林3人离开公司后,如果有临时订单时，陈滋鑫和徐立湍2人进行分包装和装车，准备将库存剩余的原料售完后，正式停产。2020年12月18日，黄国强进入圆库内清库时发生了事故。（二）事故现场概况宁乡昌平建材有限公司所在地是原南田坪水泥五厂旧址。事故发生在存放砂浆复合料的圆库（原水泥厂均化库）内。南田坪水泥五厂原有4个圆形水泥均化库。每个均化库高约14米,直径5米。4个水泥均化库是混凝土结构，建造在一起。库墙外壁设置有沿墙壁的梯子，供人员从地面上到库顶。库顶有混凝土盖板封闭，留有1个直径约0.5米的孔洞，可供人进入。一根钢管从库外底下通到库顶。外购原材料用输送泵，通过钢管输入到库内。事故发生在依靠西南位置的均化库，现在作为宁乡昌平建材有限公司储存原料的圆库。事发前，该库内存有约100吨的砂浆复合料。该库底有两个洞口，一个直径约70厘米，一个直径约30厘米。工人黄国强从直径约70厘米的洞口通过梯子爬到圆库内进行清理，被坍塌的砂浆复合料掩埋。现场未设置安全警示标志和作业安全告知牌。圆库底下遗留有大量的粉末状砂浆复合料。（三）安全管理情况1、企业安全管理情况宁乡昌平建材有限公司的安全管理由法定代表人陈激怒负责，其儿子陈孟军协助。公司制定了安全生产管理制度和操作规程，一个月召开一次安全会议，提醒从业人员注意现场作业安全。通过调查发现，宁乡昌平建材有限公司履行安全生产主体责任不到位。公司未按要求建立、健全安全生产责任制，没有明确各岗位的安全生产责任。公司未按要求对黄国强、徐立湍等从业人员进行安全生产教育和培训，黄国强、徐立湍等从业人员安全意识淡薄，安全知识缺乏。公司未按要求开展事故隐患排查治理，未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除坍塌事故的隐患。公司未教育和督促黄国强、徐立湍等从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。黄国强清库作业时未按要求系上安全绳从圆库顶上进入圆库内，自上而下的方式进行清理，而是违章冒险从圆库底下进入，自下而上清理。公司法定代人、主要负责人陈谢鑫未依法履行安全生产管理责任，未建立、健全本单位的安全生产责任制，未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除坍塌的事故隐患。公司管理人员陈孟军未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，现场安全管理不到位，未及时发现并制止黄国强的违章冒险作业行为，未及时发现并消除坍塌的事故隐患。2、安全监管情况宁乡昌平建材有限公司属地监管责任是坝塘镇，市应急管理局将工贸行业的安全监管委托给坝塘镇人民政府。坝塘镇党委、政府关于调整党政负责人分工、干职工到力、联村安排的通知（坝发20203号）明确党委委员、副镇长王啸岚主管应急管理和安全生产工作，联系社会治安和应急管理办公室（司法所）。社会治安和应急管理办公室副主任谢陵宁负责安全生产工作。2020年，坝塘镇没有将宁乡昌平建材有限公司纳入年度安全生产监督检查计划。事故发生前，安全生产执法人员没有对该公司进行过安全生产执法检查。发生宁乡广东温氏禽畜有限公司“1027”坍塌事故后，为吸取事故教训，坝塘镇于H月份开展了有限空间作业安全生产专项整治。但专项整治工作不到位，未将宁乡昌平建材有限公司存在有限空间作业的情况排查上来，也没有将有限空间作业专项整治工作要求传达、落实到宁乡昌平建材有限公司。三、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2020年12月15日，宁乡昌平建材有限公司将圆库内剩余砂浆复合料的清库和分包任务安排给黄国强和徐立湍，并约定按80元每吨结算工资。黄国强和徐立湍于12月16日开始进行分包装，后来圆库内砂浆复合料不能自动落下到运输皮带上，需要进入圆库内清理。18日14时10分许，黄国强和徐立湍开始清理。黄国强拿了一把梯子先进到存放料最多的西南位置圆库底下，徐立湍找了一把锄头后进去。黄国强从圆库底下洞口往圆库内看看，发现很暗，就要徐立湍到圆库顶上打开圆库内的电灯。徐立湍将锄头给了黄国强后，爬到圆库顶打开灯，并从圆库顶上往下看，看见黄国强正站在垫在洞口的木板上用锄头开始挖动圆库底中间部分砂浆料。约3分钟后，徐立湍刚从圆库顶下到底下时，发现不断有砂浆复合料从圆库底下洞口涌出。徐立湍喊了黄国强，黄国强回应了一声。随后，砂浆复合料从圆库底下洞口涌出的速度越来越快，并听到圆库内砂浆复合料垮塌的声音也越来越大。徐立湍连续呼喊黄国强，但没有回应。（二）事故应急救援情况现场不断有砂浆复合料从圆库底下洞口涌出，圆库内垮塌的声音也越来越大，现场扬满灰尘。徐立湍从圆库底下跑出，爬到圆库顶上观察，发现圆库内也充满了灰尘，即使有灯光也看不清。徐立湍呼喊黄国强，但没有回应。徐立湍立即跑到办公室，将情况告诉了陈孟军，并和陈孟军一同来到现场救援。2人用耙头挖开涌出的砂浆复合料，但不断有砂浆复合料从圆库内涌出，根本救援不出。陈孟军拨打了报警电话。接到消息后，坝塘镇政府、派出所及宁乡市消防大队先后到达了现场进行救援。宁乡市应急管理局接到消息后，于16时许到达现场,了解事故情况，参与救援。当日20时20分许，黄国强被救出,经现场医生检查，其已经死亡。事故发生后，坝塘镇人民政府积极组织相关人员进行了善后协调处理。经协调，宁乡昌平建材有限公司向黄国强家属一次性赔偿了90.08万元。（三）伤亡人员情况黄国强，男，52岁，湖南省宁乡市坝塘镇南芬塘人，系宁乡昌平建材有限公司临时聘用的清库人员。（四）法医鉴定结论受宁乡市应急管理局委托，湖南省文成司法鉴定中心对死者黄国强的尸体进行了司法鉴定。鉴定意见认为“死者黄国强符合被砂浆复合料掩埋致机械性窒息死亡。”四、事故原因及性质（一）直接原因1、均化库内砂浆复合料结构松散，易于坍塌。2、黄国强忽视安全，冒险进入危险场所违章作业。黄国强未按要求系上安全绳从圆库顶上进入圆库内，自上而下的方式进行清理，而是直接从圆库底部用锄头挖动砂浆复合料，导致砂浆复合料坍塌将其掩埋。进入圆库的空间狭小，救援困难,未能及时将黄国强救出，致其窒息死亡。（二）间接原因1、宁乡昌平建材有限公司履行安全生产主体责任不到位。公司未按要求建立、健全安全生产责任制，没有明确各岗位的安全生产责任。公司未按要求对黄国强、徐立湍等从业人员进行安全生产教育和培训I。公司未按要求开展事故隐患排查治理，未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除坍塌的事故隐患。公司未教育和督促黄国强、徐立湍等从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。2、公司法定代表人、主要负责人陈潮鑫未依法履行安全生产管理责任，未建立、健全本单位的安全生产责任制，未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除坍塌的事故隐患。3、公司管理人员陈孟军未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，现场安全管理不到位，未及时发现并制止黄国强的违章冒险作业行为，未及时发现并消除坍塌的事故隐患。4、坝塘镇人民政府履行安全生产监管责任不到位。没有将宁乡昌平建材有限公司纳入年度安全生产监督检查计划，未进行安全生产执法检查。在有限空间作业安全生产专项整治工作中，未将宁乡昌平建材有限公司存在有限空间作业的情况排查上来，也未将有限空间作业专项整治工作要求传达、落实到宁乡昌平建材有限公司。（三）事故性质经调查认定，宁乡昌平建材有限公司“1218”坍塌事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员和单位的处理建议（一）建议不再追究责任的人员黄国强，宁乡昌平建材有限公司清库工人。黄国强忽视安全，冒险进入危险场所违章作业，未按要求系上安全绳从圆库顶上进入圆库内，自上而下的方式进行清理，直接从圆库底部挖动砂浆复合料，导致砂浆复合料坍塌将其掩埋，导致本次事故的发生。对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不再追究。（二）建议给予行政处罚的单位和个人1、宁乡昌平建材有限公司。未按要建立、健全安全生产责任制，没有明确各岗位的安全生产责任，未按要求对从业人员进行安全生产教育和培训；未按要求开展事故隐患排查治理，未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除坍塌事故的隐患；公司未教育和督促黄国强、徐立湍等从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十九条第一款，第二十五第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对本次事故发生负有责任。建议由宁乡市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，给予宁乡昌平建材有限公司罚款的行政处罚。2、陈淑念，男，54岁，宁乡昌平建材有限公司法定代表人。作为公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未建立、健全本单位的安全生产责任制；未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除坍塌的事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全安全生产法第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对本次事故发生负有主要领导责任。建议由宁乡市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，给予陈涉森罚款的行政处罚。（三）建议按企业内部规章制度处理的人员1、陈孟军，男，29岁，宁乡昌平建材有限公司管理人员。未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，现场安全管理不到位，未及时发现并制止黄国强的违章冒险作业行为，未及时发现并消除坍塌的事故隐患。对本次事故发生负有领导责任。建议由宁乡昌平建材有限公司依据企业内部规章制度处理。（四）关于监管责任追究坝塘镇人民政府及相关工作人员履行安全生产监管责任不到位的问题，已由市纪委、监委另案调查处理。六、防范措施有关各方要汲取“1218”坍塌事故的深刻教训，举一反三，认真分析事故发生原因，深入进行生产安全事故隐患排有治理。具体要落实如下防范措施：1、强化企业主体责任落实。宁乡昌平建材有限公司认真落实安全生产主体责任。要加强对从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识和安全生产知识能力；要加大安全投入，增加相应的安全设备设施，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除各类事故隐患，特别是有限空间作业事故隐患；要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程。要加强作业现场的安全生产管理，及时制止和纠正从业人员的违章作业行为。2、切实加强有限空间作业安全监管。应急管理局和乡镇人民政府要加强对所属行业、辖区内有限空间作业的安全监管，要开展有针对性的隐患排查治理工作，督促企业落实安全生产主体责任，切实防止同类事故的再次发生。3、扎实开展安全生产专项整治三年行动。按照国家和省、市统一部署，扎实开展安全专项整治三年行动，加快推进安全生产治理体系和治理能力现代化。深化源头治理，完善安全预防控制体系，全面提升我市安全生产整体水平。宁乡昌平建材有限公司“1218”坍塌事故联合调查组二O二一年一月二十八日