医院胸腔腹腔骨髓心包穿刺术操作规程.docx

胸腔穿刺术1 目的常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。2 适应症（一）抽液帮助临床诊断，以明确病因。（二）放液：1）结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者；2）肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；3）外伤性血气胸。（三）胸腔内注入药物。3 操作方法（一）对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因。03g,嘱患者术中避免咳嗽和转动。（二）嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。（三）可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液，可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。（四）以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后,术者须戴口罩及无菌手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。（五）左手食指和中指固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯中，以便记录和化验。（六）放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。4 注意事项（一）放液不要过多、过速，一般第一次不要超过600m1.,以后每次不要超过1000m1.,诊断性抽液50100m1.即够。（二）穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。（三）术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立即停止放液，并注射1：1000肾上腺素0.30.5m1.。腹腔穿刺术1 目的采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。2 禁忌症（一）结核性腹膜粘连时不可穿刺。（二）疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。（三）肝昏迷者不可穿刺。3 操作步骤（一）穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。（二）穿刺点一般在脐、骼前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁4-5cm处（通常选用左侧）。（三）常规局部消毒铺洞巾和局麻。（四）以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用50m1.注射器连于1号针头上，自麻醉点刺入，抽50100m1.o（五）放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。4 注意事项（一）放腹水速度要慢。消毒前，以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时，将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。（二）放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化。（三）放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、心慌,应立即停止抽液，并作相应处理。（四）大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。初步放液一般不宜超过3000m1.,以后每次不可超过5000m1.o但有腹水浓缩回输设备者不在此限。（五）腹腔注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。（六）放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变动体位。（七）腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。（八）注意无菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺术1 目的（一）诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。（二）治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。2 适应症（一）血液病时观察骨髓以指导治疗。（二）急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。（三）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。3 禁忌症血友病者忌骨穿。4 操作步骤（一）骼前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。1）病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧位。2）在骼前上棘后约ICm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。3）用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。4）将骨穿针的固定器固定于离针尖1.5Cm处。5）操作者左手食、拇指固定于骼前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约1.5cm,一般可达骨髓腔。否则，可谨慎再钻入少许，拔出针芯，以Iom1.注射器吸取骨髓液约0.20.3m1.,制髓片510张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时可重新插上针芯，再深钻一些或旋90。或270。，见针芯有血迹时，再试抽取。6）取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压23分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。（二）骼后上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。病人俯卧或仰卧，骼后上棘一般均突出于臀部之上舐骨两侧；或以骼骨上缘下68cm、脊柱旁开24Cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同骼前上棘穿刺。（三）脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积太小，不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上（同坐位胸穿），穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成45。-60°角（因该二棘突在病人站立时向下后方）；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突成45°角，余同骼前上棘穿刺。（四）胸骨穿刺：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在ICm左右（小儿O206cm）,左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成30。-45°角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15Cnb余同骼前上棘穿刺。5 注意事项（一）术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。（二）注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。（三）穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。（四）涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽116m1.,不可两次做一次抽吸。（五）骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。心包穿刺术适应症1 抽液检查，以确定积液性质及病原。2 大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。3 心包腔内注射药物。禁忌症1 出血性疾病。2 如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。准备工作1向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘（棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药）。如需心包腔内注射药物，应同时准备。操作方法1病人取半卧位。2可任选下述三个部位之一穿刺。（1）左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内12Cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。(2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30。角度，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。1 3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。2 用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺无菌孔巾。4 在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时,应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁成3040度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针，将30m1.注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。6 将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。7 术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。