血液透析抗凝的最新诊疗规范.docx

血液透析抗凝的最新诊疗规范血液透析和CRRT均需要体外循环，所以肝素等抗凝治疗在防止体外循环中形成血栓至关重要。但是，抗凝就会有出血的风险。因此，为了降低出血的风险，一般要求以最低量的肝素或者其他抗凝剂来治疗。另外，在一些出血高危的患者中会使用到其他抗凝方式，比如局部枸椽酸抗凝等。血液透析中的抗凝一般可以通过计算ACT（活化的凝血时间）来确定合适的剂量。尽管这项检查对于确定抗凝剂量很有意义，但是临床中在一些常规患者中一般不使用此方法来确定（一般通过经验来确定），除非此患者有无法解释的血栓或者出血倾向。1.常规透析的抗凝方法1）普通肝素抗凝对于常规的血液透析，一般抗凝治疗是先在透析治疗开始之前给一个较大剂量的肝素，然后持续泵入一定剂量的肝素维持合适的抗凝状态，一般维持ACT在200-25OS（正常是90T40s）。ACT检查一般是通过往全血里面加激活凝血的物质（比如硅藻土等），然后来检测凝血的时间（单位为s）。一般来说，这个检查只布.在首次透析或者有疑问的时候做，稳定期一般不用监测。抗凝举例国内中南大学湘雅医院的抗凝方式如下：分两步：a）滤器管路肝素化:透析前用肝素盐水（2500U/1.）循环15-30分钟：b）透析开始首剂肝素2000-3000U或者0.3-0.5mgkg;维持持续泵入肝素500-20001.7h,监测APTT、ACT延长80$：2）低分子肝素抗凝ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会）指南指出：低分子肝素在透析抗凝安全性良好、疗效可靠、使用方便，所以更适用于血液透析患者抗凝。然而，后期的临床试验认为低分子肝素并不优于普通肝素。但是，如果不考虑经济原因，低分子肝素也是常规血液透析的一个常用抗凝选择。抗凝方案：一般根据患者体重给予不同剂量的低分子肝素；a）体重小于50kg,血透开始给予0.3m1.低分子肝素注射：b）体重在50-69kg,血透开始给予0.4m1.低分子肝素注射；C）体重大于或者等于70kg,血透开始给予0.6m1.低分子肝素注射：一般如果血透时间超过4小时，应该追加少量低分子肝素；另外，根据首次抗凝的情况，来个性化调整抗凝剂量。2、出血高危的血液透析患者的抗凝方案D无肝素透析无肝素透析需要先用2000-5000U的肝素+I1.生理盐水给透析仪器和管路冲管。在血液透析之前，这些肝素化的生理盐水随后乂会从体外管路冲走，从而保证肝素不会进入到人体。体外通路的血流快速增至250-500m1.min,且在治疗过程中，每15-30分钟都用25-30m1.生理盐水对动脉端进行冲管来降低浓度和清除纤维性物质。另外，在算超滤量的时候需要算上这些冲管的量，从而避免液体超负荷。所以，在无肝素透析的过程中，最好有专人护士负责每个患者，时刻注意动脉压和静脉压，从而早期发现血栓。有研究发现，对于ICU刚开始放置临时透析管的患者，90%的患者都可以耐受无肝素透析。2）局部的枸梭酸抗凝局部的枸核酸抗凝：一般持续泵入枸椽酸钠（102mmo1.1.）进入血液透析的动脉端。这个抗凝的机制在于枸糠酸结合离子钙，让凝血瀑布效应无法生成从而达到抗凝的作用。枸椽酸钙夏合物就会被透析器挡在外面，而枸椽酸钠会进入体内,继续产生抗凝的作用。这个枸椽酸钠的输注速度是需要根据ACT来调整的，得让动脉端的ACT（活化的凝血时间）在200s以上。为了维持内环境的稳态，我们一般通过输注5%的氯化钙进入静脉系统，速度为大约0.5m1.min,来维持血钙。不过，这个泵入的速度需要根据血清钙的水平来调整，使得血清钙既不高也不低。另外，还有低剂量肝素抗凝、前列环素局部抗凝、鱼精蛋白抗凝以及枸椽酸透析液透析等，因为使用不多，这里不做详述。3、肝素语导的血小板减少的抗凝对于肝素相关的血小板减少症的患者可以使用以下方法抗凝：1）无肝素透析：2）局部枸檄酸抗凝：3）改为腹膜透析：一般首选无肝素透析。如果无肝素透析无法耐受，应该改为腹膜透析。