日间结直肠手术的现状和展望.docx

日间结直肠手术的现状和展望摘要随着微创外科手术的开展和加速康复外科的普及，结直肠手术后康第速度明显加快，日间结直肠手术逐渐成为可能。自2009年首个口间结肠手术的病例报道起，近3年来多项较大规模的临床研究已表明1/3的结直肠患者可以安全、有效实施日间手术。筛选合适的患者、采用先进微创手术技术、围手术期积极实施加速康复外科方案、出院后实施及时有效的病情监测和随访机制是实现日间手术目标的重要保证。本文将在回顾、分析日间结直肠手术的历史和现状的基础上,对开展日间结直肠手术的要点进行总结，供临床参考。近30年来，随着腹腔镜和机器人微创外科手术的开展和加速康复外科的普及，结直肠手术患者术后并发症显著减少，康复速度明显加快，住院时间也随之缩短。在这种趋势卜.，一些外科医师致力于进一步缩短术后住院时间，直至实现结直肠外科的H间手术1,2。这一目标的实现将又一次改变结直肠外科的面貌，使其进入一个新的历史时期，也将对整个胃肠外科学产生深远影响。1日间手术概述顾名思义，日间手术(ambu1.atoySUrgery)指的是患者在一日(24h)之内接受手术操作并离开医院。多兰医学词典的解释是在医院或独立机构实施的，患者无需住院过夜的手术。而美国国立医学图书馆网站医学主题词表对此的解释是则在医院或者外科医师的办公室、手术中心实施的、基于门诊手术基础的外科手术。显然，根据这些解释，口间手术既包括传统意义上的门诊手术，也包括住院时间不超过24h的住院手术。但近年来国际日间手术学会把日间手术定义为"患者在同一个工作口完成手术或操作并且出院的，不包括那些在诊所或门诊进行的手术或操作”3。中国日间手术合作联盟的概念文件中更强调口间手术是将传统需要住院多口完成的手术采用口问手术的方式在24h内就能完成的手术4。从上述日间手术概念的变迁不难看出，当前日间手术的着眼点更侧重于不断加快那些在现阶段手术后仍需住院治疗患者的康复速度,使其尽早投脱住院医疗护理依赖，在手术当天即可出院回家。住院时间的缩短带来了诸如减少医疗资源消耗、降低医疗费用、减少院内感染风险、方便患者、改善患者就医体验、减轻患者焦虑等优点，从而产生显著的社会经济效益5°但同时也可导致患者出院后无法得到医务人员的直接照护、一旦出现意外情况无法得到及时处置等缺点，从而在定程度上增加了风险，对有关的医护人员及负责出院后照顾患者的亲属提出了更高要求6。另一方面，日间手术的出院必备条件包括手术后患者能够摆脱静脉注射药物（耐受口服流质饮食、口服镇痛药物能够满意镇痛）、自行卜床活动和排尿、没有严重并发症征象等。胃肠道功能的恢复是其中的关键因素，正因为如此，H间手术大多是非胃肠道手术，开展较多的腹部日间手术仅包括胆囊切除术、阑尾切除术、疝修补术等3,7,8,牵涉胃肠道的大手术鲜有开展。2日间结直肠手术的历史和现状与其他部位手术相比，胃肠道手术后胃肠功能的恢红往往需要更长时间，这就使得胃肠外科疾病口间手术的开展远远落后于其他手术。随着加速康复外科(EnhanCedrecoveryaftersurgery,ERAS)的开展和普及，近20年来胃肠手术后患者的恢复也显著加快，使得口间手术的目标不再遥不可及。如同ERAS最早应用于结直肠手术一样，日间结宜肠手术再一次引领了胃肠疾病口间手术的发展。回顾ERAS的发展历程，手术后患者能够安全出院的时机是关注的焦点问题之一。2000年Basse等1发表的关于结肠切除手术ERAS的研究结果显示，60例结肠切除患者中57例在术后48h内恢复胃肠功能(排便)，中位住院时间2d,其中32例患者在术后2d出院。2008年,DeIaney2发表了关于腹腔镜结直肠手术后2472h内出院的研窕结果，118例患者中有82例(69.5%)在术后72h内出院，其中10例患者在术后第1天出院，46例在第2天出院，118例患者总的术后再入院率为8.5%(I(VI1.8),其中术后48h和72h内出院患者的再入院率分别为5.4%(3/56)和7.7%(226),差异无统计学意义。该研究结果表明早期出院并没有增加这些患者的再入院率，其出院后对护理的依赖也并不高于延迟出院的人群。以上结果表明，至少对于一部分患者，手术后早期出院是安全的。在这些研究的基础上，关于结宜肠口间手术的报道陆续发表。2009年，1.cvy等9发表了一项住院23h的腹腔镜结肠切除手术的临床研究结果，研究共包含10例患者，占同期结肠手术病例的1/4,这些患者接受了优化的围手术期ERAS方案，全部按计划在手术开始后23h内出院，无术后并发症和再入院病例，且所有患者都对这一方案表示满意，从而第一次证明了口间腹腔镜结肠切除术的安全性和有效性。2013年，Dobradin等10也发表了一组包括7例患者的回顾性研究结果，其中4例因结肠癌行右半结肠切除术，其余3例因结肠憩室炎行乙状结肠切除术，通过改进的ERAS方案，这些患者恢熨顺利，没有并发症发生，都在24h内出院,平均住院时间21h47min。2015年，Gignoux等11发衣厂关于门诊结肠切除术的探索一一一项包含5例腹腔镜乙状结肠切除术的小样本临床研究，5例患者都在手术当天出院，住院时间均不超过12ho出院后有护士每天下午登门访视直至术后第10天。仅有2例患者出现排尿困难、切口血肿等轻微并发症，无再入院病例，而且这5例患者对这一模式均十分满意并表示愿意向其他患者推荐。随后，2016年Chasserant和GoSgnaehn2发发了一项前瞻性研究，旨在观察通过优化围手术期管理，是否可以扩大门诊结肠手术的适应人群。该研究显示在为期1年的时间内,接受左半结肠手术的57例患者中，有47例符合入选标准，最终40例患者（6例癌症、34例憩室炎）纳入研究。除去1例患者因手术当天家中无人而推迟到术后第天出院外，其余39例患者都在手术当晚回到家中。全组患者恢复顺利，没有再入院病例，只有2例患者因为腹痛在术后10d内提前复诊。这2项研究结果初步实现r结肠切除术的门诊手术化.上述小样本研究的结果让人们看到了开展口间结宜肠手术的可行性。这一模式如果能够得到推广，无疑会显著提高卫生资源利用率和患者的满意度，从而产生广泛而深远的学术和社会影响，但与此同时，这种模式下出院后导致术后早期医疗监护的缺失、术后并发症能否被及时发现和处置成为影响患者安全的问题。因此，日间结直肠手术的安全性、有效性和患者的接受程度等都还需要进一步的评价。2017年，Brice等13发布了其设计的前瞻性随机对照试验(Recoveryfo1.1.owingMinima1.1.yInvasiveco1.orecta1.cancersurgery,RecoverMI),旨在验证整合了微创手术、ERAS计划和远程电视会议技术等3项技术来实现加速术后康复、缩短住院时间的安全性.2019年其研究结果见刊，这项包括30例患者的小样本随机对照试验证实了结直肠肿瘤术后次日出院的可行性5.在这个试验中，实验组(早期出院组)的术后平均住院时间和中位时间分别为28.2、27.1h,多数患者没能达到日间手术的标准，难以用来证明日间结直肠手术的安全性和有效性"且近3年来发衣的一些较大规模的非随机对照试验仍然为结直肠日间手术提供了更加有力的证据。2019年，Gignoux等14发表了20132016年间的一项前瞻性非随机研究，共纳入157例日间结肠手术患者，占该医疗机构同期结肠手术患者的30.5%(157/514),患者均在手术当口早晨7：00入院手术，除11例患者(7.0%)因手术困难、呕吐等内科并发症以及出院后无人陪护等原因延长在院时间至平均3.1d外,其余患者均在晚7：00前离院，平均在院时间100h(7M.7h)o术后共有9例(6.%)患者再入院，其中6例(3.8%)接受再次手术，30h总体并发症发生率为24.8%,主要为C1.aVien-Dindo1.、H级并发症。这项研究是关于日间结肠切除手术的第一个大样本的连续性研究，结果证实大约30%的结肠手术患者能够安全的实施口间手术。2021年,1.ee等7对2020年2月一11月接受腹腔镜结肠切除和回肠造口还纳的174例患者进行筛选，选出符合标准的48例患者实施手术当天出院的计划，结果表明其中37例患者(77%)最终在手术当天出院，11例患者因术中并发症(4例)或未达到出院标准(7例)而延迟出院。该研究调查了患者对R间手术的满意程度，在参与调查的35例患者中，80%对手术当天出院的策略高度满意，认为不需要住院等待手术后的恢复，并且表示如果将来再次接受手术仍然愿意选择手术当天回家。2022年，1.ee等15又报道了关于日间结肠手术的多中心研究,共纳入2020年2月一2021年5月期间从2家医院筛选的105例患者，占同期所有338例结肠手术患者的31.1者105例患者中有79例(75.2%)在手术当天出院,手术后30d内有12例次患者因术后并发症再入院，且多数为腹痛、切口感染等轻微并发症。在发表于2022年的另外2项研究中,Curfman等16报道在2019年2月一2021年8月间的306例非急诊结直肠手术患者中，筛选出符合实施口间手术的69例(22.5%)患者，均进行机器人结直肠手术，其中32例为低位直肠前切除术(46.4%)。69例患者全部实现日间手术目标于手术当天出院、术后住院时间不超过23h,术后有6例患者出现直肠出血、腹痛和尿潴留等并发症，只有1例(1.4%)再入院。Kiran等17报道了2020年10月一2021年10月间的184例结直肠手术患者，去除97例熨杂手术后，剩余的87例中29例(33.3蛤在手术后24h内出院，其中7例在8h内出院。上述较大样本的队列研究表明，接受结直肠手术的人群中，30%左右符合实施日间手术的条件，并且多数能够顺利完成日间手术计划.结直肠手术后24h内出院甚至是门诊手术并不增加手术风险和术后并发症。与这些研究结果相一致，McKenna等18对美国外科医师学会全国手术质量促进项目(ACSNSQ1.P)中20122016年间的结肠手术进行了调查，在36526例结肠切除患者中，虽然只有906例(2.5%)在术后当天或第一天出院,但和术后35d内出院的患者相比,早期出院并没有导致更高的风险和早期再入院率。这个结果从另一个角度证明了日间手术的安全性。3当前开展结直肠日间手术需要注意的几个问题如前所述，和传统的住院手术模式相比，日间结直肠手术具有一定的优越性，但由于其改变了既往住院手术时的术后监测模式，存在着一些并发症难以被及时发现和处理的风险。因此，为了确保患者安全，保障日间手术的顺利实施，当前阶段有必要注意以下几个问题。3.1日间结直肠手术患者的入选标准迄今的多项研究均对接受日间结直肠于术的患者制定了较为严格的入选标准，通常包括：患者应具有良好的般状况；没有严重的内科合并症(英国麻醉协会ASA分级为I-川级)：不需要常规抗凝治疗或抗血小板治疗；没有腹壁神经阻滞麻醉或非阿片类镇痛药物的禁忌证9,11,14。虽然年龄不是决定可否接受日间结直肠手术的决定因素，但相对于高龄患者，年轻患者(65周岁)接受口间结宜肠手术更为合适19。现阶段开展日间结直肠F术，在手术方式上应当排除那些可能较为复杂的手术操作，例如急诊手术、既往有剖腹手术或腹腔感染史、极低位的直肠手术、病灶巨大或周围浸润明显(T4)的肿痛等11,16。由于出院后护理主要由家庭成员或共同居住者来完成，所以患者应当具有良好的人际关系、手术后能够得到来自亲属的有力支持。亲属或共同居住人员应至少在术后72h内能够提供24h全程陪护。患者及其陪护人员应当具有一定的认知能力，能够理解并遵循手术后饮食、镇痛药物等的阶段性治疗计划，并且能够正确对待手术后恢复过程中出现的一些挫折，愿意接受日间手术的治疗模式。独居或者心理社会隔离的患者、无法理解术后护理过程的患者均不适合接受口间结直肠手术7,9.12,17o为了便于和医院联系，保证出现并发症等意外情况时能够及时得到医疗救助，患者居所应当具有畅通的通信网络，拥有并能够熟练使用智能手机或平板电脑等终端7,16,居住地距离医院不超过30min路程。住所偏僻、远离经治医院或医疗资源匮乏、交通不便的患者不宜接受日间结直肠手术14。3.2严格遵循加速康复外科方案，积极采取先进的微创手术方式日间结直肠手术是ERAS的进一步发展，乂被称为ERAS的2.O版本7,17。因此开展口间结宜肠手术应当结合本单位实际情况，尽可能遵循ERAS的围手术期处理方案。由于胃肠道功能的恢复和满意的镇痛是保证患者能够按计划出院、达成间手术目标的重要决定因素,临床实践中尤其应该注意手术中的限制性输液、开展多模式镇痛、尽量减少阿片类镇痛药物的应用，以尽可能减轻疼痛，并有利于胃肠功能恢复。由于患者术后在医疗机构内停留时间甚少，手术结束、进入麻醉爱苏室之后就应当密切观察患者恢复情况，尽早恢复口服和下床活动，以促进患者尽快达到离院标准7。有研究表明，良性疾病、F术时间短，操作简单的结直肠手术更容易实现日间手术的目标18。这就提示手术创伤是决定患者术后恢复的重要因素之一。早在2011年GaSh等20报道了一组20例单孔腹腔镜结直肠手术病例，其中就有8例患者在术后24h内出院。在CUrfman等21报道的病例中，除机器人尸术外，还积极采用经耻骨上切口取出标本等措施，来进一步减轻疼痛和创伤。因此尽量减轻手术创伤也是实现日间结直肠手术的重要决定因素，手术过程中应当充分利用当代微创外科的新进展，在传统腹腔镜/机器人手术的基础上开展单孔腹腔镜/机器人术、经自然腔道内窥镜手术等新一代微创外科手术，以进一步减少手术创伤，促进手术后患者的恢复21.3.3建立及时有效的出院后病情监测和随访机制已有的研究结果表明，多数日间结直肠F术患者出院后顺利恢复,但仍有一部分患者因并发症而需要急诊就诊，甚至再入院、再手术。因此建立有效的出院后患者监测、随访机制、及时发现异常情况并进行相应的处置对确保患者安全至关重要。在开展口间结宜肠手术的早期，采用的是人工上门巡诊或者每天电话随访等方式11,14。亳无疑问，这种模式能够保证监测质量，但在一定程度上效率低下，而且对人力资源的需求较大。随着通信技术的进步，近年来人们已经开始利用智能移动终端和远程医学应用程序进行远程监控来部分或全部取代人工监测随访，不仅节约了人力资源，而且使得医患之间的联系更为紧密，人工智能的应用有望使得这种模式更加高效、便捷7,15,16。4总结综上所述，和传统的住院手术模式相比，口间手术更加优质、高效，已经成为很多疾病的外科治疗的主要模式，其对医疗资源的节约还使得这一模式在应对诸如新型冠状病毒感染等疾病大流行时显示出独到的优势。日间结直肠手术的开展时间不长、成用范围也还小.常有限，但近10年间已有的结果已经初步证明，在严格选择的、约占结直肠手术群体1/3的患者中，能够安全、有效地开展日间结直肠手术，超过80%的患者认可并欢迎这种模式。作为加速康复外科的2.0版本，可以预见日间结直肠手术未来有着良好的发展前景，其应用的拓展必将对当代外科学产生深远的影响，有望成为外科学发展历程上乂一次里程碑式的跨越,