骨科疾病常见诊疗常规.docx

骨科疾病常见诊疗常规第一节常见创伤诊疗常规一、四肢闭合性骨折四肢闭合性骨1折(c1.asedfractureoftheextremi-ties)是因各种暴力至四肢损伤骨折，无皮肤开放损伤者称闭合性骨折，在骨伤科占很大比例。一般检查、拍片诊断较易，治疗上方法较多，常合并其它损伤。临床分横断、斜形、粉碎等各种类型。【诊断】I、临床表现1.1 病史：四肢各种暴力致伤引起骨折，注意受伤时间、部位、性质、作过何种处理。1.2 症状：主要症状为疼痛，活动肢体时疼痛加剧，常伴有其它脏器损伤。1.3体征：肢体变形、肿胀、有骨擦音，肢体长短不等(I检查时注意肢体循环情况。2、实验室检查：血常规，出、凝血时间，血小板等，拍片检查必不可少的，应有正侧位片。或需加拍某种特殊体位片。【治疗】1、非手术治疗：适用于四肢单纯骨折，易熨位、固定者。1.1 复位+小夹板固定。1.2 复位+石膏固定。1.3牵引+外固定。2、手术治疗1.1 保守治疗效果不佳者。2. 2多发性骨折，同一肢体或双下肢多处或多段骨折者。3. 3以骨折伴有血管、神经、肌肉、肌腱损伤者。4. 4关节内骨折、处理不当影响关节功能者。5. 5骨折不愈（骨不连）陈旧性骨折畸形愈合影响功能者。2. 6儿童四肢骨折手术应慎重，尽量避免损伤骨骼。3、操作要点2.1 切开夏位，钢板，螺钉内固定。2.2 各种克氏针、三棱钉、髓内钉内固定。3. 3恩特氏钉、骨栓钉等。3.4各种钢丝、张力带、可吸收保钉。3. 5切开夏位，内固定加植骨术。6. 6闭合复位。多针内固定（C臂X光机下进行）°4、术后处理。4.1内固定物不坚强、应加强外固定、如牵引、夹板或石膏，“丁”字鞋等。4. 2抬高患肢，观察患肢血循环如感觉、运动、颜色、温度等。4. 3促进骨折愈合的药物应用。4. 4预防感染、抗菌素应用。4. 5功能锻炼。CPV等康红治疗。7. 7骨折完全愈合后可取出内固定材料。二、关节脱位关节脱位(jointdis1.ocation)是人体正常关节受外来暴力作用，使相应关节的骨骼脱离原来位置，以致失去其正常的活动功能。【诊断】1、临床表现：1.1.病史：外伤史、宜接或间接暴力、受伤时间、部位、有无产生脱位的病理性因素及病史。1.2症状：患肢疼痛、肿胀、关节功能障碍为主要症状，如脱位压迫神经血管表现相应症状。1.3体征：关节周围肿胀活动受限。关节以“弹性固定”为特征。如肩关节脱位、杜加氏征阳性、方肩等，鼠关节脱位出现下肢内收、外旋体位等。2、实验室及特殊检查血常规及有关生化检查，X线拍片最少应有正侧位片有时需加特殊体位片。【治疗】1、保守治疗Z新鲜脱位，应即时复位(复位前有X光片、复位后复查X光片，复位后如关节内积血较多应在无菌条件下，穿刺抽出积血外固定不少于3周，以利于关节囊修复，陈旧性关节脱位者，先行骨牵引，可考虑在麻醉下进行。复位手法切忌粗暴，以免造成骨折和出血等医源性并发症。2、手术治疗1、适应症1.1开放性关节骨折并脱位者1.2手法复位失败。如肩、肩锁、胸锁、脆关节等，伴神经损伤者。1. 3陈旧性关节脱位或习惯性关节脱位，关节囊松驰者。1.4关节内骨折并脱位、病理性脱位、畸形愈合者。2、操作要点:局麻、臂丛或全麻等麻醉，选择好手术进路。2.1 关节开放复位。石膏托或外展架固定不少于1月。2.2 关节融合术：儆、肩、肘、膝、踝等关节，严格掌握手术适应证。2. 3关节成形术：目前，肘关节成形术疗效较好。2. 4人工关节置换术。3、注意事项：3.1石膏托固定于功能位或作其它外固定（如牵引或小夹板）。3. 2定期检查。3. 3尽早功能锻炼，CPM的应用。3. 4理疗及康熨治疗等。三、脊柱骨折和脊髓损伤行住骨折和彳fffiS损伤(fracturesofthespineandspina1.cordinjury)行柱骨折或骨折脱位，合并截瘫是常见的损伤，目前在治疗中仍存在着较多的问题。行柱骨折fractaresofthespine分类：1、根据骨折发生机理：1.1.屈曲型骨折：过度屈曲暴力：1.2伸宜型骨折：过度伸直暴力：1.3直接暴力骨折：多见于战伤。2、根据损伤部位：2.1颈椎骨折或骨折脱位；2.2胸椎骨折或骨折脱位：2.3腰椎骨折或骨折脱位：2.4般椎骨折或骨折脱位：3、根据稳定程度；3.1稳定骨折：骨折无进一步移位的倾向，如单纯横突、棘突骨折。3.2不稳定骨折，有柱的稳定性被破坏不妥善治疗，有再移位的趋势。如关节突骨折伴有骨折脱位。4、根据有无音髓损伤：4.1无神经损伤。4.2有神经损伤。【诊断】外伤后行柱部有疼痛或活动时疼痛加重，应考虑骨折可能、结合体检有局部畸形，血肿及叩击痛即可诊断。X线、CT.MRT可确定损伤部位及类型。同时详细检查肢体的运动、反射、皮肤的感觉、肛门括约肌和膀胱的功能，应明确有无神经损伤及其平面。【治疗】1、急救处理：对疑有脊柱损伤的患者进行急救和搬运时，切忌使行柱发生屈伸、扭转的动作，以免增加骨折移位或损伤神经。应用门板担架。2、颈椎损伤的治疗：2.1寰椎和枢椎骨折脱位：2.1.1央椎骨折：无神经症状，可用石芯固定3个月。如有神经症状可先用颅骨牵引数周，再改用石膏固定。2.1.2宣椎脱位并齿状突骨折：需与H发性货枢椎脱位相鉴别。对无神经症状者可用牵引第位后石膏固定23个月。对有神经症状者则行牵引复位。对不能复位者行枕颈砸合术。2.1.3齿突骨折：颈椎侧位或开口位X线有助于诊断。无神经症状者可用石哲固定3个月，有神症状可先行颅骨牵引o2J.4齿状突骨折并寰椎脱位。对前脱位者先牵引复位，在颈椎过伸位维持6周，再用石哲固定68周。对后脱位者以颅骨牵引，将颈部逐渐屈曲，复位后维持6周，再用石膏固定68周。2. 2颈椎关节半脱位：多见于第46颈椎，X线片可见颈椎生理前突消失以及小关节面不平行。治疗是复位后石膏固定23月。3. 3颈椎关节脱位:在屈曲位行颅骨牵引。重量从6kg开始加量，每半小时拍X片一次,直到跳跃的关节被牵开后维持牵引2.53.5kg。对不能复位者行切开复位及植骨术。4. 4颈椎椎体压缩性骨折：无神经损伤者可石膏固定3月，有神经症状应急诊手术。5. 5颈椎过伸损伤：可行颅骨牵引、持续68周，有神经损伤应按急诊复位、植骨。6. 6颈椎关节扭伤：颈部外伤后，如X线片无关节不稳定现象，可用石膏领保护34周。2. 7颈7或胸1棘突骨折：一般无特殊治疗，休息34周即开始练习活动。有症状者可切除骨折的棘突。3、胸腰椎损伤的治疗3.1屈曲型损伤：3.1.1 椎体压缩骨折；不过1/2者可用非手术治疗。早期卧硬板床逐渐垫高后腰，68周后下地活动。3. 1.2横突骨折：早期卧床休息，对症治疗。3J.3关节突骨折：可用石膏背心固定。易发生骨折不愈合，最好采用穿柱融合术。3. 1.4椎弓骨折：1.以上椎弓根骨折多较稳定可行功能治疗。如引起腰疝可考虑融合术。对1.3以下者可行石膏固定或前路存柱融合。3. 2脊柱不程定型损伤：椎体压缩明显，常同时有棘间韧带断裂及小关节骨折，往往需手术治疗。3. 2.1逐步后伸治疗：平卧硬板床，骨折后定部位垫一软枕，逐渐增加软枕的高度，通过12周时间、骨折即可达到一定的复位。3. 2.2切开复位：骨折合并关节脱位或关节系统的病例、经牵引不能复位以椎弓根系统固定，同时行植骨术。3. 3伸直型损伤：易造成椎板骨折或关节突骨折脱位，故应避免行柱后伸，可卧床治疗或以石宫背心固定。脊髓损伤脊髓损伤(spina1.cordinjury)根据表现分类如下:1、行推振荡：也称行髓休克。神经细胞纤维未受损伤。表现为损伤下部的运动，感觉和内脏麻痹，但不完全。数日到2-3月恢复。2、全存赣损伤：发生于加以上的骨折引起的损伤。表现为损伤以下躯干，肢体的感觉运动和反射完全消失，大小便失控。3、马尾神经损伤：1.1以下损伤。损伤平面以下感觉、运动、反射消失。膀胱无神经支配，马尾神经损伤后有可能再生而恢更功能。4、脊髓与马尾神经混合伤：为Ta1.节段骨折脱位所致。分为：音髓损伤，神经根完整，行髓及神经根部分损伤，有髓与神经根完全损伤。【诊断】根据感觉丧失，关节肌肉运动、反射的改变，肛门括约肌和膀胱功能来判断神经损伤平面。X线、CT、MRI可明确诊断部位及性质、程度。【治疗】应在不同阶段采用综合治疗，减少并发症。1、开放性损伤：早期清创、清除异物。2、闭合性损伤：合并截瘫是否手术，观念不统一。一般趋向于手术治疗。早期切开复位。3、保持呼吸道通畅：肺部并发症。应定时翻身拍背，体位引流。必要时行气管切开和呼吸机辅助呼吸。4、防治泌尿系感染：早期留导尿管，每4小时冲洗一次。5、防治皮肤樨疮：每23小时翻身一次，保持皮肤干燥。6、全身支持疗法：应以高蛋臼、高脂肪、高维生素食物。必要时输血或血浆。7、功能重建：早期：不能活动的肢体要被动活动，以防关节的强宜和畸形。骨折稳定后可逐渐练习坐起后使用轮椅。胸腰段骨折截瘫患者，在一定支架和双拐保护下，尚可练习站立和步行。晚期的关节畸形，可根据情况做软组织松解，延长或关节融合术。第二节手部创伤一、手部外伤(handinjury)【诊断】1、详细询问受伤时间、原因、急救处理等情况。2、检查手的外形，未梢血循环，手指感觉，活动功能情况，伤口皮肤缺损大小及污染程度。3、X线光片确定骨关节损伤情况。【治疗】争取在68小时内清创。先修复骨，关节再修夏肌腱、神经、血管、最后闭合伤口。1、手指骨与关节损伤，清创后且位，然后用克氏针交叉或斜形固定。截断伤尽量保留骨的长度，尤其是拇指。2、伸屈肌!建损伤，均应一期修熨。3、血管神经损伤，一侧指动脉或指总动脉伤可不修复，两侧指动脉伤需修熨。指神经或指总神经断裂均应修复。4、伤口闭合：受伤不过12小时，非炸伤，均应争取封闭伤口，方法有：直接缝合。游离植皮。局部皮瓣，邻指皮瓣，远位皮熊。皮管及埋藏，用于皮肤撕脱伤及脱套性损伤。5、使用抗生素及破伤风抗毒素。6、加压包扎后用石膏托固定于功能位。尽早进行功能锻炼。二、肌腱损伤肌腱损伤（tendoninjury）系主要指由于外伤因素（多为切割伤）或少见的无明显外伤因素引起肌肉的腱性部分离断伤后致相对肌肉失去对肢体功能的随意控制。【诊断】1、病史：有无外伤史，外伤的时间，部位，类型，外伤与肢体功能失控的时间关系等。2、体检：外伤的部位一般能初步了解肌腱损伤的情况。如四肢伸侧外伤多损伤伸肌腱，屈侧外伤多损伤屈肌腱，通过主动活动四肢各指（趾）各关节的伸、屈能诊断是什么伸、屈肌腱的损伤。其受累的关节被动活动一般正常。当然也要鉴别神经损伤后引起的肢体功能的随意活动失控，肌融损伤的诊断一般是较容易的。【治疗】新鲜的肌腱损伤：能一期手术吻合的最好一期缝合，术后石膏托肢体功能位和受伤肌腱松驰位外固定三周后逐步活动肢体。陈旧性肌腱损伤：一般在损伤后两月内手术较好，时间过长，断裂肌腱回缩，变性，变形明显，修复困难。术后仍应石吉托外固定功能位或受伤肌腱松驰位三周后活动肢体。三、断肢（指）再植断肢（指）再植（rep1.antationofseveredextremityorifnger）分完全性断肢（指）和不完全性断肢（指）。肢体完全离断无任何组织相连；或仅有少量损伤组织相连，清创时需将其切断或切除者为完全性断肢。肢体大部分离断，相连组织不超过该截面的1/4：肢体远端无血循或严重缺血，不修夏血管，肢体将发生坏死者称不完全性断肢。【透应征】1、伤员全身情况良好，能耐受再植手术。2、经清创后断肢远、近端相对完整，有可修夏的血管、神经、肌肉和肌腱，预计再植成活后能恢夏一定功能者。3、高位断肢再植要严格掌握，必须伤后时间短、创面齐，伤者年轻。4、离断时间6小时内为宜，寒冷环境可延长。5、断肢勿浸泡于水和冰水中。【禁忌征】1、伤员全身情况差，不能耐受再植手术者。2、肢体严重损毁，软组织广泛碾挫伤，血管、神经、肌肉严重毁损，不能再植。3、高位离断，伤后时间长，或软组织严重挫伤，尤其是老年体弱者。4、伤后时间长，乂未经冷藏处理者。5、主要神经撕脱伤不能修复者。【治疗】1、方法1.】检查与急救：迅速全面体检，及时包扎止血，必要时用血管钳或充气止血带，立即配血及输血，有休克者，抗休克。1.2麻醉：可用臂丛或连续硬膜外麻醉。1. 3充气止血带只在清创时使用，清创止血完成后不再使用。1.4清创：及时彻底清创是防止感染的关键。术者分两组，分别对远端、近端清创。1.5离断肢体灌注：再植前对离体肢体用肝素生理盐水从动脉灌注，山静脉回流。目的是疏通血管床，冲去有害物质及血凝块。再用肝素化血液灌注。1.6固定骨折或关节：以简便易行创伤小为原则。1.7健合肌肉及肌融。1.8缝合神经。1.9吻合血管，恢第肢体循环。1.IO缝合皮肤，切开筋膜室减压，包扎固定。2、术后处理：2.1住隔离病室，室温2325C,消毒空气和物品，室内严禁吸烟，无关人员谢绝入内。2.2密切观察全身情况，预防术后发生休克，中毒反应和急性肾功能衰竭。2. 3密切观察肢体循环，色泽，温度，毛细血管充盈情况，脉搏，肿胀等情况，发现情况及时处理。3. 4再植肢体宜保持在心脏平面。4. 5解痉药物和抗凝药物的应用。5. 6防止继发性出血或伤口感染。6. 7功能锻炼，再次手术改进功能。第三节周围神经损伤一、梯神经损伤根神经损伤(radia1.nerveinjury)由于外伤、骨折、肿瘤等因素致挠神经受损，致槎神经支配肌肉和皮肤全部或部分功能障碍。【诊断】1、梯神经沟以上部位损伤，肱三头肌、肱烧肌、旋后肌、挠侧腕长、短伸肌，拇伸长肌，拇展长肌麻痹。出现“垂腕”，伸肘，伸指及拇展功能障碍，前臂旋前畸形。2、桃神经肘上部损伤:出现“垂腕”，伸指，伸拇及拇展功能障碍。3、桃神经时下部损伤：伸指，伸拇及拇展功能障碍。4、以上各部位损伤时均可出现拇指背侧“虎口”区皮肤感觉障碍，亦可因有其他皮神经交叉支配而皮肤无感觉障碍。5、营养性改变：患侧肢体出现的神经性肌萎缩，肌力减弱甚至肌力消失。6、电反应：神经损伤34天后，测定电反应时值延长。7、肌电图：受损神经支配肌呈正相电位(无电位改变)，神经断裂则出现肌纤颤电位。【治疗】1、非手术治疗Z对于部分神经损伤可应用电刺激，促神经生长药物如维生素B”加兰他敏等，功能锻炼。2、手术治疗1神经断裂若系切割伤者宜早期手术缝合：若系挤压伤或骨折合并损伤者应先复位骨折，观察23月，如未恢复再行手术探查。二、正中神经损伤正中神经损伤(mediannerveinjury)指正中神经干的损伤，引起所支配肌肉功能障碍及感觉丧失。【诊断】1、临床表现：1.1.病史：1.1.1外伤时间，部位，类型。1.1.2正中神经易发生在肱骨牌上骨折，肘部手术，腕部刀伤及月骨向掌侧脱位等。1.2体检：根据不同损伤部位，出现不同症状和体征。1.2.1肘关节以上损伤，表现为：1、2、3指屈曲功能丧失，前臂旋前功能障碍，拇指不能对掌，腕屈曲力减弱，手掌梯侧三个半指感觉消失。大鱼际肌萎缩呈“猿手”畸形。1.2.22肘腕之间损伤：按支配哪块肌肉的神经支损伤而出现该肌肉的废用功能。正中神经在时下支配旋前园肌，掌长肌，桃侧腕屈肌，指浅、深屈肌，拇长屈肌。1.2.3腕部损伤：仅表现为1、2、3手指感觉障碍，拇指对掌功能障碍。2、肌电图有助于诊断。【治疗】同臂丛神经损伤。三、尺神经损伤尺神经损伤(UInarnerveinjury)指尺神经下损伤，引起所支配肌肉功能障碍及感觉丧失。1、临床表现：1.1.病史：1.1.1受伤部位，时间与症状的关系。1.1.2尺神经损伤易发生在肱骨内微骨折,肘部手术,腕部刀伤。1.1.3有无肘外翻畸形。1.2体检：尺神经损伤，表现手的精细动作差，如手拿笔、筷子，用螺丝刀不灵活，手内肌菱缩，损伤平面以下支配肌运动障碍，主要表现腕屈减弱，4、5指掌指关节过仲，指间关节稍屈曲，拇指不能内收，手指分开、并拢受限，尺侧一个半指或二个半指感觉障碍。2肌电图有助于诊断。【治疗】同臂丛神经损伤。第四节周围血管损伤(四肢血管损伤)四肢主要动脉伤及其伴行静脉伤(extremityarteryandveininjury),是一种急症损伤，可单独或同时损伤，其损伤类型有血管完全或部分断裂，血管挫伤，血管受压，血管痉挛和血栓形成等。血管断裂，可因大量出血引起休克。动脉伤后肢体远端发生缺血，如不及时处理，发生坏死。【诊断】1、凡四肢主要血管径路的各种外伤，火器伤、骨折、脱位等，都应注意检查有无血管损伤。2、诊断主要依据临床表现，如动脉断裂，伤口有搏动性大出血，或局部有张力性或搏动性大血肿，肢体远端有缺血现象。动脉部分损伤后，可形成假性动脉痛，如静脉同时发生部分损伤，可形成动静脉疹。3、应用超声多普勒血流听诊器检杳动脉血流声，有助于动脉伤的诊断。4、动脉造影，早期动脉伤一般不需作动脉造影，在诊断或定位有困难时方考虑作动脉造影，晚期动脉伤，假性动脉瘤和动静脉搂,作动脉造影，以明确病变部位，范围和侧支循环情况。5、手术探查，临床疑有急性主要动脉伤，如无条件造影确诊，应及早手术探查处理。6、对多发伤、休克、骨关节伤、神经伤等，应注意检查，避免漏诊。【治疗】1、急救1.1止血。一般可用局部加压包扎止血。如系大动脉伤可用止血带止血，也可用止血钳夹住血管断端暂时止血。1.2输血输液，纠正休克，备血供术中应用。2、血管修第术：2.1 适应证与血管修复时间：四肢主要动脉伤均应争取修复。在前臂和小腿如有两条动脉同时损伤，也应争取修复；如只有其中之一损伤，而另一动脉供血良好，可将损伤动脉结扎。主要伴行静脉损伤，也应修熨，以免发生静脉回流障碍。应争取在伤后68小时内清创和修复血管。如伤后12小时才修复血管，截肢率明显增高：即使肢体存活，也可因发生缺血肌挛缩而影响肢体功能。对某些伤后时间虽较长，但肢体肌肉尚未发生明显变性坏死者。可慎重修复血管，争取保存肢体；如肌肉已有明显广泛坏死，或肢体有明显感染，尤其是气性坏疽，全身有明显中毒，肾功能损伤等情况，则应立即截肢，以挽救伤员生命。2.2 麻醉：上肢用臂丛阻滞，下肢用硬膜外麻醉。2.3止血带的应用：在清创和显露血管时用气囊止血带，使手术视野清晰，减少出血，节省时间。在完成清创和控制出血后即不再使用。2.4皮肤准备：除伤肢皮肤按常规准备外，对可能有血管损伤需要作自体静脉移植修复者，应同时准备对侧下肢皮肤，以备取大隐静脉作为移植材料。2.5血管显露：沿血管走行作切口，或将原伤口延长，充分显露血管，从近，远两端正常处向伤口处会合，找出血管损伤部，用无创血管夹夹住血管断端，控制出血。2.6清创：伤口彻底清创，防止感染。应切除血管壁有挫伤及内膜有出血或分离部分，如为火器伤，则要切除肉眼观察到的损伤以外5mm以求清创彻底。2.7如伴有骨折，应复位和固定，对损伤肌肉、肌处、神经等作完善缝合。2.8血管缝合材料：缝合直彳仝2mm以上血管可用8O尼龙线或人发:缝合2mm以下血管可用11O尼龙线。缝线用无创血管缝合针。2.9血管修复法：1.1.1 1血管对端吻合术。血管彻底清创后，适当屈曲关节，如能在无张力下对端吻合，则采用此法修复。在吻合前分别将近，远端血管夹稍行放松，让血流冲出血管腔内凝血块和检查是否通畅。血管腔用肝素生理盐水（肝素125mg力口生理盐水200In1.冲洗）。剪除血管断端约5mm范围外膜，以免缝合时将外膜带入管腔。对直在2mm以上血管可采用放大镜或手术显微镜下，作两点间断缝合。1.1.2 血管部分损伤健合术。清创后，用8-0尼龙线或人发作缝合。以横向缝合法为好、纵向缝合容易引起狭窄。1.1.3 自体静脉移植术。如血管缺损过大，不应在有张力下作对端吻合，宜用H体静脉移植修复。一般多用对侧下肢大隐静脉作移植材料。移植修曳动脉时，植移静脉端要倒置，以免静脉瓣阻碍血流通过；如修复静脉，则顺置。在血管缝合前后，如血管痉挛，可用液压扩张法处理。2. 10闭合伤口：血管修复后用健康肌肉覆盖，缝合皮肤，闭合伤口。如为火器伤，皮肤则不作一期健合，保持引流，留待延期或二期缝合。3. 11深筋膜切开减压：如伤后缺血时间较长，在修复血管恢更肢体循环后，如前臂或腿肿胀，张力大，即将前臂或小腿深筋膜作切开减压，预防发生筋膜间室综合症和急性肾功衰竭。4. 12晚期动脉伤：假性动脉瘤和动静脉暖的处理：伤口愈合后，局部条件允许，即可早期手术，切除动脉病或动静脉搂，对端吻合或自体静脉移植修复血管，不必等待侧支循环建立。3、术后处理：5. 1伤口置引流48小时，肢体用石膏固定关节于半屈曲位46周。6. 2伤肢置于与心脏同一平面，过低会影响静脉回流；过高可因肢端供血不足引起手指或足趾坏死。3.3密切观察肢体远端血循环，如出现血管危象，应及时手术探查处理。3.4防止伤口感染和断发性出血。预防感染关键在于早期彻底清创，术后全身使用有效广谱抗生素。一旦发生感染要及时处理。如感染严重不能控制，尤其是气性坏疽，或血管破裂出血无法修复，或肢体肌肉广泛坏死，全身出现中毒症状，高热和肾功能损害等情况，要及早截肢，以挽救伤员生命。3.5预防血管痉挛：应注意保持温度在2325C避免寒冷，疼痛刺激，情绪变化等不良因素影响。室内禁止吸烟。血管解痉药物，如罂粟碱、妥拉苏林等，效果一般不显著。3.6预防血栓形成的关键在于彻底清创（包括血管本身的清创）和精细的血管吻合技术，不依靠抗凝剂，肝素仅在术中清洗血管腔,术中或术后均不全身使用抗凝剂，以免带来出血危险。术后用低分子右旋糖酎，每日静滴500100Om1.,持续57日，对预防血栓形成有一定作用。第五节腰痛及颈椎病一、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（1.umbarspinepro1.apseddisc）,系指由于腰椎间盘变性、破裂后、髓核突（或脱）向后方或突至椎管内致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状者。临床上根据髓核脱出的部位与方向不同将其分为椎体型和椎管型，前者临床症状轻微或无症状，后者临床意义大，若能核停于后纵韧带前方者，称椎间盘突出；穿过后纵韧带进入椎管内者，称椎间盘脱出；根据突（脱）出物所处解剖位置不同分为中央型、旁中央型、外侧型、极外侧型。【诊断】1、临床表现1.1病史：大部分发生在2040岁的青壮年，男女，常有腰扭伤史。1.2症状：主要为反第发作之腰痛及下肢放射痛或麻，瘩痛较剧烈，沿坐骨神经走向、咳嗽、喷嚏、用力大小便时加剧，休息可减轻：肢体麻木，肢体冷感亦可出现间歇性跛行、肌无力或肌肉瘫痪；中央型可出现会阴区的麻木感和括约肌功能障碍等严重的马尾神经受损的症状。1.3体征：手扶腰跛行、腰椎生理曲度减少或消失、脊柱侧弯、棘突间压痛和棘突间旁压痛伴下肢放射痛或麻、腰活动受限、受累神经支配区出现相应感觉障碍（皮肤过敏或感觉减退）、受累神经所支配肌肉出现肌力减退或肌肉萎缩（马尾神经受累可出现括约肌功能障,腰4和舐1神经受累时可出现膝反射和跟腱反射减弱或消失）。特殊体征有：屈颈试验（1.indner's）阳性;直腰抬高试验（1.aSeqUe征）阳性：宜腿抬高加强试验（Bragard征）阳性：腰过伸试验阳性：高位腰椎间盘突出可出现股神经牵拉试验（跟臀试验）阳性。患侧椎间盘位神经根腋部时,可出现健肢抬高试验（FajerSZtajn征）阳性。2、实验室及特殊检查2.1肌电图检查对定位和鉴别诊断有帮助。2.2腰椎正侧位片主要用来排除骨质病变和指导术中正确定位。2.3脊髓造影对本病的诊断、鉴别诊断及病变定位意义较大。2.4CT或CTv（脊髓造影+CT）对本病诊断有很大意义，可见到突出物的直接影像。2.5MRI对鉴别诊断和显示椎管矢状面形态及椎间盘是否变性等方面有很大意义，在显示椎管横断面情况不如CT或CTMo3、鉴别诊断：本病之鉴别诊断上首先应确定患者所表现的疼痛屈根性痛还是属干性病或丛性痛，应主要与发育性腰椎管狭窄症、马尾神经肿痛、脊愤压迫症、盆腔疾病、坐骨神经出口综合征等多种疾病鉴别。【治疗】1、非手术治疗1.1.适应证：首次发病者（除马尾神经损害外）：症状较轻者；诊断不明者：全身或局部情况不适宜手术者：有手术或麻醉禁忌者；患者拒绝手术者。1.2方法：急性期应严格卧床休息24周：牵引加卧床；理疗或热疗；腰用制动：推拿按摩：药物治疗有脱水药和皮质类固静的应用及硬膜外封闭等；腰背肌功能锻炼；化学融核因致截瘫率高，应慎重使用。2、经皮腰椎间盘切除术，应严格选择病例，其主要适用于单纯性、较年青、发病时间短的椎间盘突出或膨出者；禁忌证有：行髓圆椎为马尾综合征者；椎管内有炎性病变者；神经功能障碍进展快速者：严重根性麻痹者：出血体质；下腰椎失稳：曾椎管内手术史：微核脱出；合并腰椎管或侧隐窝狭窄；老年、幼儿、孕妇和精神失常者。3、手术治疗3.1手术指征腰椎间盘突出病史超半年，经严格保守治疗无效；或保守治疗有效经常复发且疼痛较重者。首次发作的腰椎间盘突出症。疼痛剧烈，尤以下肢症状重者;单根神经麻痹：马尾神经受压者应急诊手术。病史较长，影响工作生活者；病史虽不典型，但经影像检查显示有明显压迫征象或有H大突出者：椎间盘突出并有腰椎管狭窄者。3.2手术禁忌腰椎间盘突出症影响工作生活不明显。临床疑为腰椎盘突出症，但影像学检查未见有特征象者。诊断不明确，乂无椎管探查适应证者。有手术、麻醉禁忌证者，如严重心脑肺疾病和肾功能不全等。3. 3手术方法一般采用后路开窗椎间盘摘除术，术后早期腰背肌肉锻炼，手术效果较好。另根据病史和影象检杳情况还可采取后路犷大开窗椎间盘摘除术，半椎板减压椎间盘摘除，全椎板减压椎间盘摘除术，前路椎体间椎间盘摘除术。二、颈椎病颈椎病（CerViCa1.spondy1.osis,C.S）是指颈椎间盘退行性改变及其特发性椎间关节退变所致邻近组织（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经）受累而引起相应症状和体征，称为颈椎病。分型大多分为五类：（1）神经根型，主要累及颈神经根而出现上肢症状：（2）交感型，主要是由于神经根，有髓膜内或椎动脉的交感神经纤维受到刺激或压迫而引起一系列反射症状。（3）椎动脉型，表现为椎基底动脉供血不全的症状。（4）行髓型，因有髓受压而引起行髓传导功能障碍者，表现为四肢感觉和运动障碍。（5）混合型，具有上述二组以上症状者。一、神经根型颈椎病【诊断】1、发病多在30岁以上，起病缓，病程长，反复发作。2、症状：肩颈项背笳并向上肢放射疼痛或麻木等典型神经根性症状，且其范围与颈脊神经所支配的区域一致。3、体征：颈僵硬，活动受限，刺突及两侧颈肩部肌肉压痛，病变节段横突压痛或向患者上肢放射，神经根牵拉试验(EatonTest)阳性，压头试验(SPUrIingTest)可能阳性，受累神经根支配区域感觉障碍，以麻木、过敏、感觉减退多见；某些上肢肌力减弱，肌肉萎缩，上肢腱反射减弱或消失。4、特殊检查：一般拍颈椎正侧位片，过伸、过屈位侧位片，双斜位片，可满足诊断需要，可见到颈椎生理前凸减小,变宜成“反曲”，椎间隙变窄，推体前后缘骨赘形成，颈椎失稳，可表现钩突关节(IUSChka关节)增生，神经孔变窄，有时可见后纵韧带或项韧带钙化。极个别X线平片不能明确诊断者，可行CT检杳，以观察有无后骨赘及椎管大小。5、本病应与下列疾病鉴别：颈椎骨质病变，如肿痛、结核；胸廊出口综合征，颈椎间盘突出症：肩周炎等。还应与丛性肌萎缩及行髓病变所致肌力改变相鉴别；必要时可行肌电图(EMG)或诱发电位等检查。【治疗】1、非手治疗1. 1枕一颌带牵引1.2理疗，如超短波、中药，离子导入石腊疗法等。1.3因领限制颈活动，用于颈椎明显失稳者。1.4按摩手法应轻柔，影像显示颈椎明显失稳者禁用。1.5药物治疗：西药有扩管、止痛、神经营养等药物，中药有祛风除湿、活血化瘀、舒筋止痛等药物。1.6颈神经根及硬膜外封闭，横突间软组织封闭。1.7练功及垫枕等。2、手术治疗1 .1手术方法主要有两种：颈前路椎间盘及骨刺切除椎间植骨融合术。颈前路侧方减压椎体间植骨融合术。多个椎间盘突出及骨赘后路半开门手术。2 .2手术适应证：经正规非手术治疗三个月以上无效者：临床表现，影像检查及神经学定位一致；虽对非手术治疗有效，但病情反复发作者。二、椎动脉型颈椎病【诊断】1、中年以上发病多见。2、临床表现2.1 症状：偏头痛、眩晕:、恶心、呕吐、猝倒（但无意识障碍）等。这些症状的发作都与头颈转动有直接关系；另还有耳鸣，听力减退、耳芸、记忆力减退等。部分病人还可有视力障碍，精神抑郁，失眠多梦等。绝大部分颈椎病人都有颈椎病一般症状，如颈肩部疼痛。2. 2体征：如合并有神经根和脊髓受压或小脑及小脑有联系的结构发生功能障碍，可有相应体征。3、特殊检杳3. IX线检查：是诊断椎动脉型颈椎病的基础，应拍颈椎正、侧立片、过伸、过屈位侧位片及双斜位片，可发现钩椎关节增生，椎间孔狭小，椎节不稳，并可排除有无颅底C1.、C3之间失稳，颅底有无凹陷等，以资鉴别诊断。3.2推动脉造影：本病的诊断，尤其是手术前后定位，应根据推动脉造影。3.3颈椎MRA检查，是磁共振问世后的一项新的检查技术，其临床意义和推动脉造影一样，但避免了椎动脉造影的痛苦和风险。3.4脑血流图,脑电图及CT和MR1.仅供诊断和鉴别诊断的参考，不宜作为诊断依据。3.5应重点与下列疾病相鉴别：Meniere氏病：内耳药物中毒；位置性眩晕；神经官能症；脑动脉硬化；眼源性眩晕;四脑室肿瘤及后颅窝肿瘤：颅底畸形。【治疗】1、非手术治疗：方法与神经根型颈椎病基本相同，90%以上病例均可获满意疗效，但使用推拿按摩时应慎重。药物上可使用血管扩张,血管抗痉药物、西比林、美尔曲尼膜通等。2、手术治疗2.1 适应证：有明显之颈性眩晕或猝倒发作，经非手术治疗无效或虽有效，但反复发作者：经椎动脉造影或椎动脉（MRA）证实为椎动脉型颈椎病者。2.2手术方法与神经根型颈椎病相同。三、交感型颈椎病【诊断】1、临床表现：多见交感神经兴奋症状，少数出现抑制症状。1.1 交感神经兴奋症状。头痛或偏头痛，头最，可并有恶心、呕吐；视物模糊，视力下降，睑裂增大，眼底胀痛，眼目干涩，彩视;心慌，心律不齐，心前区痛，血压升高（颈性高血压）：肢体发凉怕冷，颜面或肢体麻木等；耳鸣、听力下降，发音不清；一侧脸面和肢体多汗等等。1.2 交感神经抑制症状:主要表现为迷走神经兴奋，如头昏眼花，眼睑下垂、流泪，鼻塞，心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或暧气等。2、体征：如合并有神经根或有髓受压，可有相应体征。该型无特殊体征。3、X线表现与神经根型颈椎病相同，且主要表现椎间失稳；CT及VR1.对交感型颈椎病无确诊意义，仅供参考。4、颈硬膜外封闭对明确诊断有帮助。5、需与如下几种疾病病鉴别诊断：MCnierC氏综合征，耳内听动脉栓塞，冠心病，神经官能症等。【治疗】1、非手术治疗：方法与神经根型颈椎病相同，但推拿按摩应慎重。2、手术治疗：2.1适应证：诊断明确，反熨发作，症状较重，非手术治疗三个月以上无效者。2.2手术方式：颈前路椎间盘切除，椎体间植骨融合术。四、行髓型颈椎病：【诊断】1、病史：多见于40岁以上的中老年人，发病缓慢，大多有落枕史或其它类型颈椎病史，部分病人有外伤史。2、临床表现2.1症状：颈儡，四肢麻木无力和僵硬，常先从下肢开始，行走困难，下肢各肌肉发紧，抬步慢，不能快走，重者步态不移，双脚有踩棉花感,胸,腹或骨盆有“束带感”，一侧或双侧上肢串麻,串痛，手无力发假不灵活，持小物件（如持筷）常落地，不能扣扣子、系鞋带，写字困难。重者不能自己进食，生活不能自理；较多人还有括约肌功能障碍，如尿频、尿急、排尿困难，大便失禁。2.2体征：颈僵，活动受限，屈颈试验阳性（最怕屈颈）；感觉障碍（受压脊髓节段支配区域以下的感觉障碍），常不规则，大多表现痛觉的减弱或消失，深感觉仍存在；四肢肌力肌张力改变,主要表现肌力减退，肌肉萎缩，以手部肌肉萎缩最明显，肌张力增高，双下肢折刀试验阳性。反射障碍，表现为四肢生理反射活跃或亢进,腹壁反射，提率反射，肛门反射减弱或消失：病理反射：单侧或双侧Hoffman和Rosso1.imo征阳性,Babinski征和Chaddock征阳性;俄（踝）阵挛出可出现阳性。3、特殊检杳3.IX线平片改变除其它类型颈椎病之共有表现外，还有以下特点：推管矢径V13mm;推管矢径与椎体中间矢径之比0.75：1；椎体后骨刺较大；部分病人常有后纵韧带或前纵韧带钙化，拍X线平片为基本检查。3.2CT可明确显示出椎管大小，椎体后缘骨刺，椎体间盘突出，后纵韧带或黄韧带钙化，是应做的检查。3.3MRI较CT分辨率更高，可清晰反映出行髓受压情况，对明确诊断有很大意义，还可反应出脊髓萎缩，空洞、肿痛等。对鉴别诊断有很大意义，因此在脊赣型颈椎病的诊断与鉴别诊断中，有条件应常规应用。3.4脊做造影和CTM（行船造影+CT）：在脊髓型颈椎病的诊断上虽有较大意义，尤其是CTM,但目前被MR1.所代替。4、鉴别诊断：主要有如下几种疾病：脊髓肿瘤，脊髓空洞症，肌萎缩型脊髓侧索硬化症，后纵韧带骨化症，创伤性脊髓病。【治疗】1、非手术治疗1.1适用于早期脊髓型颈椎病症状,体征轻微和有手术禁忌证者。1.2方法：除不适宜牵引治疗和禁忌推拿按摩外，其余方法同神经根型颈椎病。2、手术治疗2.1手术适应证：急性进行性颈脊髓受压症状明显，经临床检查和特殊检查明确诊断者，应尽快手术：病程长，症状持续加重而乂明确诊断者;脊髓受压症状虽为轻微,经短期作手术治疗无效者。2.2手术方式：颈前路椎间盘及骨刺切除减压，椎体间植骨融合术。本术式主要适用于髓核突出或晚期骨赘等压迫脊髓者。颈椎后路椎管成形术（“单开门”或“双开门”），及颈椎后路半椎板切除椎管成形术。主要适用于伴有椎管矢状径狭窄者和多椎间隙（三个以上）间盘突出或后骨刺压迫音髓者。五、混合型颈椎病【诊断】1、具有两型以上症状和体征；2、影像学显示骨质增生范围较广泛：3、应除外特发性,弥漫性椎体肥大症（DISH病）.【治疗】应先行非手术治疗，如无效者考虑手术治疗，尤其合并有脊筋型颈椎病者，应尽早手术。六、颈椎病手术治疗禁忌证1、高龄，已失去生活F1.理能力者，一般不采用手术治疗：2、全身状态差，各主要脏器伴有明显器质性疾病而不能承受手术与麻醉者：3、诊断不明确者；4、有严重的神经官能症者：5、有精神病者；6、病程过长脊髓明显变性者，因疗效差，易发生意外故不