肿瘤专科医院急诊预检分诊专家共识.docx

肿瘤专科医院急诊预检分诊专家共识近年来，我国恶性肿瘤整体发病率仍在不断上升。约40%的肿痛患者在肿瘤诊断和治疗过程中，可能因为各种急症或不适症状急诊就诊。在美国，婚的急诊就诊患者与肿瘤相关，该发生率与充血性心力衰竭、慢性肾功能不全及脑血管疾病相当。肿瘤患者急诊就诊原因主要与肿瘤直接相关或抗肿瘤治疗相关，其中分期为晚期、高龄以及合并症较多的肿瘤患者急诊就诊概率更高。目前我国共有107家二级及三级肿瘤专科医院，其中部分医院尚未开设急诊科，大部分医院急诊科接诊能力不足。肿痛专科医院的急诊科本应主要服务于“急、危、重”肿瘤患者，但因为我国人口基数庞大、分级诊疗起步晚、老龄化问题日益突出及传统就诊观念落后等原因，有限的急诊医疗资源仍部分被非紧急患者所占用。有文献报道，仅约20%急诊就诊的肿瘤患者（以下简称肿瘤急诊患者）属于真正意义上的急症患者，大部分患者不属于急诊的救治范畴，而是应该通过门诊等其他方式就诊。预检分诊（Iriage）是指对患者进行快速评估，医护人员根据其危急程度进行优先次序的分级，是急诊处理过程中的首要和关键环节,对于优化医疗资源利用、避免急诊资源被IF.紧急患者占用而延误急危重症诊治、提高急危重症肿痛患者的救治率以及降低医疗纠纷风险具有重要作用。目前我国大部分综合性医院急诊科依据2018年我国成人急诊预检分诊专家共识四级分诊系统进行预检分诊，但肿瘤专科医院的急诊就诊患者群体主诉及人群特征等均不同于综合性医院,且临床表现多样、病情复杂多变，而国内外均无肿瘤相关急诊预检分诊标准或推荐，因此迫切需要制定符合肿瘤患者特点的急诊预检分级诊疗规范。构建一个符合我国国情、方便快捷且科学有效的肿病专科医院急诊预检分诊流程，指导分诊护士在分诊实践时有政可循、有据可依，及时识别真正危急的患者，避免因分诊失误导致的严重后果，从而为肿瘤患者提供更优质的急诊医疗服务。因此，中国医师协会肿瘤医师分会和中国研窕型医院学会急救医学专业委员会联合多学科专家共同制定肿瘤专科医院急诊预检分诊专家共识，从急诊预检分诊的流程、分级标准、分区管理、人员及岗位设置等方面进行阐述。1、预检分诊流程推荐意见1：肿痛专科医院急诊预检分诊护士参考本共识标准化、科学化进行预检分诊，在限定时间内综合客观指标及人工评定指标进行分析、快速判断，从而正确分流。推荐意见2：肿瘤专科医院急诊预检分诊流程应以患者生命安全性为第一位，于醒目位置张贴相关提醒及告知，注意分诊护士与患者/家属、分诊护士与值班或接诊医生、分诊护士与治疗护士的充分沟通。推荐意见3：如果患者在候诊过程内出现了病情变化，或提供了影响分级的新信息，或超过了候诊的时限，均需要及时再次评估分诊，并详细记录于病案系统。患者到达预检分诊台后，肿瘤专科医院急诊预检分诊护士需要快速综合评估,评估时间应控制在5min内。对于需要立即救治的患者，分诊护士采用“边问、边查、边抢救、边转移至抢救区”的原则，同时评估患者病情，协调早期抢救工作，待与抢救治疗的医护人员交接完毕后再返回分诊台。评估内容包拈客观评估指标及人工评定指标，主要包括：意识状态；包括呼吸、血压、心率、静脉血氧饱和度、体温、疼痛在内的生命体征：实验室及影像学检查结果：主要不适症状、主诉、就诊原因或目的。分诊人员应准确、及时地记录患者上述分诊信息于病案系统。2、预检分诊分级标准推荐意见4：肿瘤专科医院急诊预检分诊分级标准按照客观评估指标及人工评定指标进行分级，以单项级别高者作为分级的依据，共分为四级。推荐意见5肿瘤专科医院急诊预检分诊各个级别均有相应的响应时限及就诊分区管理。推荐意见6：推荐肿瘤专科医院急诊预检分诊分级借助电子信息系统进行管理，同时借助代表性颜色起到警示作用。分诊标准作为辅助分诊人员分诊的工具，标准的准确性直接影响到分诊结果的可匏性，因此，一个科学合理、安全有效分诊标准的构建对保障患者安全和提高急救医疗的效率意义重大。肿瘤患者急诊就诊原因主要包括三类：肿瘤宜接相关：癌痛、上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征、颅高压、癌性胸腹水、恶性心包积液、恶性肠梗阻、消化道大出血、大咯血、消化道穿孔、旃痫持续状态、肿瘤溶解综合征、恶液质等；抗肿瘤治疗或诊断性操作相关：粒细胞缺乏性发热、严重骨髓抑制、化疗相关严重呕吐或腹泻、药物相关性肝损伤、放射性肺炎、放射性肠炎、免疫治疗相关不良反应、围手术期并发症、药物过敏、CT或超声引导下穿刺后并发症等：其他：电解质紊乱、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、感染、静脉血栓栓塞症、弥漫性血管内凝血、急性冠脉综合征、心律失常、高血压急症等。肿瘤患者急诊就诊主诉主要包括：进食障碍（恶心呕叶.、吞咽困难、口咽黏膜损伤等）、呼吸异常（呼吸困难、气道异物、心包积液、胸腔积液等）、出血（咯血、呕血、便血、阴道出血、尿血）、疼痛（头痛、腹痛、胸痛、肢体疼痛等）、发热、排便习惯改变（腹泻、排气排便减少等）、皮疹、皮肤瘙痒、疲劳、意识障碍（昏迷、嗜睡、谕妄）、痛痫、肢体活动障碍、浮肿、黄疸、腹胀（腹腔积液等）。为了方便医院及患者管理，参考综合性医院通用的2018年我国成人急诊预检分诊专家共识，本共识分级标准亦依据客观评估指标及人工评定指标采用四级分诊系统进行分级（见表1）o按病情危急程度分为四级，其中第四级进一步分为亚急症和M急症。每位患者的分诊级别并非固定不变，分诊人员需要密切观察候诊患者的病情变化，并有权限及时调整患者的分诊级别和相应诊疗流程。在分诊过程中，尽量避免分诊不足及分诊过度。»ettM4-0打中K1.t*朴InkHXIiVtM1«f<SWX1.BtM<UM.Sf7JKrMF!3>IID奶i43RZabWS<70i.4皎VE下。>M>i/5»11MIOtId<1S3mU1.*>7.011.Ittff*»*tx<<ft*wM!<0tMM2F/G停缥且<HS>KUVI大C0WW"IKM1.EXI1.SMIjIfnMMStttR/MfuiaKIf1.tMAt4*三r¢w.4C6M*1.Vdt8%的1IttS>2Tt<<TO->三Hf5三>*-myf<att<<M9BH>W.OC<-rati<M<杳*MUFmfiUztw“UK产-mu*<MXftM4!t“"1.1.1.M3mMMKf"也“。»一内/行*够*teMiMiaK1«2OBffMM.MMR不成行干f1.1*产生，0611IWMGMOT”“731.t«S1.*3M>i*8fM>3«*-w*f1.*>W*WtM""MbIRfi1.KM<<AtitfTM4<MS<etitwtanm*H<AKWraf*WMHtMXHra4KRS由JOaMiMt>力,SHMB<tte。6看，尸s.u-tHAA*WIIIrJM”今化*我会A»(呻MK早。mtmm½11t'<41VUMQKw<tffHoa*wex*”为。4人用“fU9WMa*HmF金SttMFVdOfrs11WA<iWr1.ftftM“传廿。ttt4M/ye内Rt.Mtt>e-KSMffB1W<MM<ttnt三nMtna«41tt*MT«»ft三HUt仅不HKO*R>41.1.RW“时n<PoJ为,*H虱侬IO/FN为件RH%ti字IfU我3、预检分诊分级分区管理推荐意见7,肿瘤急诊分区设置为隔离区/清洁区、豆苏抢救区、优先诊疗区、普通诊疗区。肿瘤急诊分区管理需充分考虑肿瘤急症临床特点，结合肿瘤专科医院的实际情况，保证急危重症患者的及时、优先抢救，维持正常急诊诊疗秩序，同时避免院内交叉感染，建议临床诊疗区设置为隔离区/清洁区、复苏抢救区、优先诊疗区、普通诊疗区。分区原则：隔离区/清洁区：肿痛并发粒细胞缺乏等感染高风险人群进入隔离区/清洁区治疗：复苏抢救区：I级及H级患者立即进入复苏抢救区紧急治疗；优先诊疗区：1.11级患者可在优先诊疗区进行治疗；普通诊疗区：N级患者在普通诊疗区按顺序就诊。建议各级别患者就诊通道及治疗区域分区管理，互不干扰。3.1 隔离区/清洁区肿瘤患者多为免疫力低下人群，易患机会性感染，需设置隔离区/清洁区。若肿瘤患者存在粒细胞缺乏等感染高风险因素，应尽快进入隔离区/清洁区进行后续治疗。待患者感染高风险因素得以控制后，再转至其他区域进一步治疗。该区域为独立设置空间，需开窗通风、定期消毒，避免非相关风险人员进入，同时配备一定应急抢救能力。3.2 复苏抢救区第苏抢救区建议配置在邻近急诊科入口或分诊台及诊室的位置，为肿瘤急危重症患者抢救和治疗争取时间。该区域应配置完备的应急抢救装备，包括抢救车、心电监护仪、吸痰器及除颤器等。同时结合肿瘤急诊专科特点，建立介入治疗科、内镜科等相关科室紧急多学科诊治绿色通道。3.3 优先诊疗区优先诊疗区的患者在候诊期间应完善基本生命体征监测，初步进行有关的快速检验监测项目，并安排优先就诊。若候诊时间超过30min,或病情出现变化，需重新评估患者急诊分级，按照级别分级分区诊疗。3.4 普通诊疗区IV级患者根据挂号顺序在普通诊疗区依次就诊。若【V级亚急症及非急症患者等候时间分别超60min、4h,需动态评估患者病情及基本状态，如出现病情变化，需及时重新分级分区管理。4、预检分诊人员岗位设置及准入标准推荐意见8：预检分诊建议由具有2年以上肿瘤急诊工作经验、临床知识丰富、沟通能力强的护士担任。肿瘤急诊分诊护士的分诊能力直接影响分诊准确度及效率等，因此必须设置明确的岗位要求和严格的准入标准、考核指标。合格的肿痛急诊分诊护士需要掌握基本急救技术以及肿瘤专科疾病的护理专业知识，且有丰富的肿瘤急诊患者救治经验，同时具备较强的分析和评估病情能力及沟通能力，可将患者以最快的速度进行评估及分诊,以保证其获得及时、适当的救治。同时分诊护士遇到难以鉴别或特殊的情况时，应及时咨询值班或接诊医生，提升预检分诊的准确率和效率，同时缓解工作压力。参考2018年我国成人急诊预检分诊专家共识及相关文献，推荐肿瘤急诊预检分诊人员的资质要求：经验要求：具有两年以上肿瘤急诊工作经验，临床知识丰富，且轮转过急诊抢救室或重症监护病房及肿瘤住院病房或门诊，多次参与抢救工作；职称：优先由高年资护士、护师或主管护师担任：专科技能：通过急诊专科技能及分诊标准、流程的培训与考核；沟通能力：富有同理心，具有较强的沟通与协调能力、良好的心理素质与应变能力、敏锐的观察能力与临床判断能力等；职业素养：遵守分诊过程中的专业道镌标准，公平和公正地处理患者。预检分诊护士应24小时在岗，严禁擅自离岗。具体岗位设置人数需依据所在地区及医院具体情况而定，同时可参考就诊高峰时段等因素安排分诊护士的人数。肿瘤急诊患者平均日就诊量150例，推荐配置至少2名分诊护士：肿瘤急诊患者平均口就诊量。50例，配置至少1名分诊护士。此外，肿痛专科医院急诊科应建立急诊分诊快速响应预案，以应对突发事件或病例增加的情况。该预案中建议应急小组由急诊医生和护士共同组成，均通过了分诊标准、流程的培训与考核。5、预检分诊人员的沟通培训及考核推荐意见9：推荐通过多种教学方法，对肿瘤急诊预检分诊人员持续进行沟通培训。推荐意见10：通过患者、护士及医生多方评价进行阶段性考核。相较于'F诊或住院患者，肿瘤急诊患者本人或家属对病情及治疗经过有一定了解，患者或家属对就诊的需求更迫切，本身疾病复杂导致出现医患矛盾或纠纷的风险更高，预检分诊人员需要具备较好的服务态度及能力，其中沟通能力至关重要。有效沟通应贯穿分诊的整个过程，不仅需要医疗知识，还需要人文关怀和人际交往技巧。分诊人员需要与多方保持良好沟通，包括患者、家属、医生、急诊治疗护士、医务处及警务处等院内其他科室、院前急救医疗服务机构及派出所等院外机构。沟通培训内容应包括：明确预检分诊的沟通目的：高效获取患者病情分级相关信息，引导并发现患者的主要及迫切需要解决的临床问题，安全、有序地将患者接诊并进行排序，在公平、公正的同时,保障急危重症患者的优先救治。有效掌握分诊过程中的沟通环节:患者就诊前挂号的指引、接诊时的信息询问与及时判断、分级结果的告知、各级患者的分区指引、候诊患者的安抚及注意事项、候诊患者超过候诊时限的再评估等。了解预检分诊过程中的常见沟通问题,并“以问题为基础”和“以病例为基础”等方法进行教学。基本沟通技巧：包括积极倾听、非言语沟通、提问技巧和建立信任等方法,A1.bertMehrabian沟通法则的应用，同时注意使用简单明了的语言，避免使用过多的医学术语。如果需要使用专业术语，应解释清楚，确保患者和家屈能够理解。情感支持：尊重患者和家属的感受和情绪,换位思考并适度共情，对患者和家属的情感需求予以及时、恰当的反馈，同时在紧急情况下，对患者和家属提供情感上的支持和安慰，以减轻患者的焦虑和恐惧，并建立信任关系。尊重患者的隐私权：确保在隐私受到保护的环境中进行沟通，不要在公共场合讨论患者的敏感信息。团队协作：强调预检分诊人员与医生、急诊治疗护士、院内外机构相关人员的协作，以确保患者得到全面的照顾。6、肿瘤急诊预检分诊的应用前景推荐意见Ih推荐通过多种方式减少“非急诊患者”的不必要急诊就诊，避免有限急诊医疗资源被不合理占用。推荐意见121推荐通过人工智能、ChatGPT等辅助工具，开发更合适的急诊预检分诊系统。研究及实践显示，通过患者教育、信息告知等方式，可以减少肿瘤患者急诊就诊的概率。例如充分告知患者化疗药物相关不良反应的预防及处理，尤其是疼痛、恶心及药物热等常见轻度可控不良反应。此外，通过网络预约或线上就诊等方式，有效解决异地肿瘤患者的常规其查问题。是否需要其他恰当的客观指标加入预检分诊标准，尚需后续的研究。亦有研究显示，联合人工智能、ChatGPT等辅助工具，有助于提升预检分诊的准确率及效率等。肿瘤专科医院的急诊环境拥挤，推荐经过培训的志愿者或社工加入导诊服务，有利于提升急诊预检分诊的质量及效率。本专家共识旨在提高肿瘤专科医院急诊预检分诊的准确率和效率，为肿瘤患者提供更优质的急诊医疗服务。通过建立专门的肿瘤专科医院急诊预检分诊标准及流程，进一步提高肿瘤急诊预检分诊水平,加强急危重症患者的及时抢救，同时为就诊综合性医院急诊科的肿瘤患者预检分诊分级提供参考。未来，随着医疗技术的不断发展和进步，相信肿瘤急诊预检分诊工作会不断得到完善和提升，为患者带来更好的救治效果。