国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）重点整理.docx

国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）重点整理糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，也是糖尿病足溃疡的重要危险因素之一。早期诊断和早期防治糖尿病神经病变，对于基层医师尤为重要。本文依据最新发布的国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版），整理出糖尿病神经病变的概述、分型与临床式现、筛查与诊断方法、防治、患者随访和转诊等内容，旨在指导和帮助基层医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理.，早期诊治糖尿病神经病变,延缓疾病进展。糖尿病神经病变的概述糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是1型糖尿病（T1.DM）和2型糖尿病（T2DM）最常见的慢性并发症。常见的糖尿病神经病变类型为远端对称性多发性神经病变（DSPN）和糖尿病自主神经病变,其中DSPN是最常见的类型,约占糖尿病神经病变的75%,通常也被称为糖尿病周围神经病变（DPN）,约50%的糖尿病患者最终会发生DSPN°糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。糖尿病神经病变分型及临床表现一、糖尿病神经病变的分型糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变三种类型，其中弥漫性神经病变又分为DSPN（最常见类型）和自主神经病变（第二常见类型）。ofi*B2wem(CNA充婚亶BRWttSUK无Ba售假施压R.QMW*神段丛重图：糖尿病神经病变的分型二、临床表现（一）弥漫性神经病变1、DSPN一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响卜肢远端，随着疾病的进展，逐渐向近端发展，形成典型的"袜套样"和"手套样"感觉。最常见的早期症状是由SFN引起的，发现为疼痛和感觉异常，痛性DSPN则表现为灼痛、电击样痛和锐痛：其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性瘩痛。DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常。多达50%的DSPN可能是无症状的，如果未被识别且未实施预防性足部护理，则增加患者足部受伤的危险。项目大纤维神经病变小纤维神经病变功能压力感知、平衡瓶伤害性感受、保护性感觉症状麻木.位置党异常疼瘙：灼烧惟.电击感.刀剌想IJm蜂减弱或者缺如体格检存2.振动觉：减弱或者缺如1.温戊觉（冷/热）I减弱或2缺如（临床诊断）3.压力觉（Iog尼龙单俚:试验）：2.针剌桶觉：减.消失或者过收减弱或者缺如图：DSPN大、小纤维神经病变的症状和体征2、自主神经病变，分美喧库表现W期可上Iff状.乂布通过洋"被降低心率变异惶<HRV）才健检测到.由心班迷走神”及攵想修免功能索乱.底期"J&现为的总状态卜心动过速.在包性低血压等.f（在性低IIUK患者还叫出IUUK我仅变化消失.夜间可出现仰R卜位马血压以及餐后由i1./k&现.还呵宣现为运动不酎受.晕厥.无状T1.心机便恍.心鬟骤停在至笄死.衣风为食管动力障碍.胃食管反施.w»w.«w.大使失禁和便秘等.胃辂（It«1点利为感心.平吐.ISMrWftiS!.«*«.在谬断之前sen除W搏出道”阳或共他J1.iftn保因.我现为性功IKe打用的统功能修用.性功能律研；Bft>Ifttt8ytWIED）或逆向射幡.在女性表现为性欲胃低.性交时盛播增JT也:能力传低以及阴道科高性卜降.IW胱功能障田收现为夜犀.ww.saW>ft.尔需W及犀路.u&等.1：0&现为学开就或无汗片.出汗液少可号致JB4彼帙HM.ft.用M发生感染的风险.对低加输总却改退或无反应.球复的过程甚氏.产重时可危及生命.因比.出切爰N精AMAHftJ1.BIf1.反应詈I降主0表成为水Ir孔IUftM小,时可卡因和硝if1.WX测试的反应JM使用沧瞅法行孔大小不均等.（二）单神经病变糖尿病患者比非糖尿病患者更容易发生单神经病变，糖尿病单神经病变常累及正中神经、尺神经、槎神经和腓总神经。颅神经病变较少见，一般为急性发作，最容易累及动眼神经，表现为上睑卜垂，累及其他颅神经（包括滑车神经、三叉神经、展神经等）时表现为面瘫、面部瘩痛、眼球固定等，通常会在几个月内FI行缓解。同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。（三）神经根或神经丛病变糖尿病神经根神经病变，乂称糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根神经病变，通常累及腰艇神经丛，主要发生在T2DM患者中。患者通常表现为大腿单侧剧烈疼痛和体重减轻，然后是运动无力、肌萎缩，该疾病通常是H限性的。糖尿病神经病变筛查与诊断筛查与诊断主要针对弥漫性融尿病神经病变的DSPN及自主神经病变进行，由于单神经病变及神经根或神经丛病变少见，不作常规筛查。一、DSPNDSPN的筛查评估包括详细的病史采集及5项筛查。T2DM患者在确诊时、TIDM患者在确诊后5年均应接受关于DSPN的筛查，此后至少每年接受一次筛查。除此之外，还应将有DSPN症状的糖尿病前期患者纳入筛杳范围内。（一）DSPN的5项筛查在临床工作中联合应用踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及针刺痛觉5项检查来筛查DSPN,两种或以上检查相结合,可提高检测DSPN的敏感性和特异性。内森M名XIUnN工打/神力硝f1.><fea记初4R*P.Mr*iri;M1.tBf1.VHD(M*Mwa41.1.二yWMff)21uftMvfUMmatis9M<fYMt1tt.eun或同大ft*fX1.i±<tt<<1.t.HttMMtti1.t*1.A4<M4M怅力量，1。4配包州FaM!*力使”学角,他缗r.H2分”加力”:小"余"足应I1.厦食府声y情田F加9依，*>»鱼方&m金,覆任!疸鎏曾¥,tf«M0v>vrMff*½a-a<«mw«.a«.XeI力A1.riImirt1.WMAtff!tR.U<Hf1.io三<4'WnRJRHMWW<«（R夫）或4位等*H>司/力曾“寄.代量”京利力MC-图：DSPN5项筛查内容、方法及判断标准压力觉评估"高危足"的方法:将IOg尼龙单丝置于被检查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨头），加力使其弯曲，保持1.2s,若有任一位置压力感知不到,中即为“高危足”，如下图：cjjtQ图：采用压力觉评估"高危足”的检查方法示意A：压力觉检杳"高危足”的方法；B：压力觉检查“高危足”的部位（二）DSPN的电生理检查通常情况下，DSPN的诊断主要是依据病史、临床症状和体征；只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。非典型临床表现包括：症状或体征不对称：最初表现为肌无力，而不是感觉缺失：近端的症状和体征比远端更明显；疾病进展迅速。典型的DSPN神经电生理主要为神经传导的异常，表现为感觉神经动作电位波幅降低、感觉神经传导速度可减慢；可有复合肌肉动作电位波幅降低及运动神经传导速度减慢。(三)DPNP的箭查一般用糖尿病神经痛4(DN4)问卷和视觉模拟评分(VAS)法进行筛查。DN4问卷包括7个H评症状，3个检查项目，每项阳性记1分，评分M分，认为存在DPNP,VAS从无痛到极痛为0-10分，根据疼痛评分可评估疼痛程度。1.你的件修是林口，以下朴或2.在性脩X竣星台俘宙以下船状ft«ew统的椁密麻1冰冻择痛St丸惠电由，W麻木SS痔惑ftnm卜舄点4在赤，区域.艮有介得没蟀嬉或叫配件事Ji1.tDftA»敏史Nt退,能减退G©图：糖尿病神经痛4(DN4)问卷和神经痛视觉模拟评分及判断标准(四)SFN的筛查SFN的评估方法：(1)皮肤活检PGP9.5免疫组织化学染色表皮神经纤维密度(IENFD)减少是诊断SFN的“金标准”。(2)定量感觉测定是评估SFN的可匏手段，定量感觉测定中的足部热觉或冷觉阈值异常为诊断SFN的标准之一。(五)诊断疾病分类诊M标罹<1)具小明的IRm病病史.(2)在博景啾痢时或*t，之行出现的神经新变.(3)川嶷*件病变的临床症状.如瘁勒.麻木.想篁算济等.(MH.振动堂.KJit.度包,什制1他)；齐无堆床金状，明*匕伞任总2地林常也叫诊断.(4)除外其傀原因所放的神蛉情他.包括陕有神经)性的马物.J*tB12K.MUK椎疾病、MW.It性炎症性脱修购性*姓需变.遗传性H姓内变和Idt炎.修染及W功能不全引起的代谢a物环*检的按仿.如帙据以1：冷内仍不能珍.需要进行整别馋断.何以进行.值巧在意的是,神经病变痕状除征F幡双新病程不符.r度依艘.单博病受、运动功Ie1.Hfh突出等情况尤箕应谈迸行等别惨断,以构除+相双新因*所致的种径损伤.(1><tt»有DSPN的症状或体征,同时(2)蛤床协斯GDSPN的腔状和1项以1.JH性体整,或无症状但有2顼以上HIt1.体征.(3)Kft1.-%DSPN的SE状或体征(任Je1.JS).(4)中临床：Jt靠状和体JT仪中经传林S1.定收小外堆I住功能检1*异常.(1>设IM存在长度依幢性的小H步1«饬的症状或林木体衽.(2)修球修桥.同时I经传冷测定正案.(3)蝇悻门任K度依依性的攸Fif1.U饰的症状和IK床体Ir探IWENFD改期或足洋定I1.1.Je电1«定温度量面值弁常.时时松蛉竹号需定IE京.二、糖尿病自主神经病变»cANM*e««-：<ftvawMc<c*rt>上一化24hCD：HM1.DattBa*VVV8M3C,Xw二9(s：*ct<ijWW9*Stt*(GE8I:4hW9B>10*WW9BBw<auaw9*ni<tSHXRS««<»9WWnIHRV1.afittfi5KW.24hBttEOAM8CDm<<0fittRM*MeBI<(»«<««!糖尿病神经病变的防治一、针对病因的防治糖尿病神经病变的危害巨大，但目前尚无针对糖尿病神经损伤的特殊治疗手段。通过血糖控制和改善生活方式来积极预防和早期干预糖尿病神经病变尤为重要。二、针对发病机制治疔目前针对糖尿病神经病变的发病机制治疗包括营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原朝活性、改善微循环等；些中药也可以用于糖尿病神经病变的治疗。针对糖尿病神经病变发病机制的治疗药物用法用量和不良反应如下图:不良氏应目在M!310OOMg1.次M肌向汗射/Wfmi0g3J.口*3个月emg1次/0113个月.电状喇60Omg11.0“我注27典SOOmgI次用.11Wmg31.KdKiV1.MIHHB*Ein*ftftUM91.0gd1.>ttH2R-蟆前到a*M2yg,21431Ott8tti-J.11421.传H(t(XH大用不超出。“4111.WK04f1.1J42A1.8MHMtIN4-1.d.ft10-40U,MH1«.ft*t20d41.JWWH;12O240U.3i.3M件谓IoBU58Uffi111tk3OBU为1个Omg,2J431.K1.*tJW31.114W540mg.31.Vd11三6fH无明11不富反感置的良好；过用.不Iioim需戕或林精液及所在可与KM或MWA：!i应的第液配伍免保“长靠皮附酎受代枚好,不反双枚少.W看淡可比爬W色，逑体搂曲!用不R反应发生率工Cm1.ft衰.WMI.叫升爽.间隐性肝炎血希慎用无明Ii不便应火<i1.ftftAnw½11.*««不R反火少知也不口无喇不R反应三、DPNP的治疗DPNP的治疗以药物治疗为主，根据病情也可以酌情使用非药物治疗。在药物使用方面，推荐首先单药使用，当疗效不佳可以换用另外一种单药或者两种不同类型的药物联合应用，研究发现两种药物联合治疗要优于单药使用。（一）药物治疗药物首先选用普瑞巴林或度洛西汀。此外，加巴喷丁、美洛加巴林、克利加巴林也可以作为一种有效的初始治疗药物。DPNP治疗药物用法、不良反应及注意事项如下图IIWMW>“*"SOrTH)31UWVICOmQ3A1,小:.Tr.d30>vMY.2Y三IG停.JfcRwZ三三*b-M-t三MB分3.4*0HdW/黑"M"XOm9M1.f9000rtUXffHM3dWMriE2M1C,HmmGMAVRh,kmha同*)P5mgm,g2M.器片二：maR三¼m.2M.*上用支令村”女全”射曼AU*E41MS手N4On02AdHMBfiBW1.tft*HIMWM*.AW.Wft*W1tW*frtJ*，"AM中>11.1.IM,<><tt4Dmannvftv.ttrw4MMimta.中度期叟/We不全扁311筮用国介内M为WAIm正耀受试-加rM2"v4ISNRI:Fi；”2加坨,，KM：蓝二嚣樱ZE,3-，S廿器;U4fuw«Kwmf1.aam史.Hhmw.尸mtt4e*U1.t,MAO<-WftW¼<tf<tv.11r1.0gq禽、育a>f1.A.I1.UKKtt.冷WWOnad!tww.11f.ft<V<30Om9MWi1.i1.用>wompw夹m*1.Fa.IRfiM.IsW2“汨德声、中«>!台HIH1.rMi1.不，4.短MAAm.nw<nw/3"f昭成松'a.力注：SNR1.为5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂：除上图外，还有局部外用药，包括8%辣椒素贴片和利多卡因贴剂，可以用于成人患者DPNP的治疗。（二）非药物治疗针灸治疗：结合祖国医学的理论，针灸镇痛在临床上已被广泛接受。国内外均有研窕证实针灸对于DPNP有一定的治疗效果。电剌激治疗：包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。芸萃分析显示，绝大多数的电刺激治疗，可以不同程度地缓解患者疼痛的症状。注：INP、为远豳财称性名发性神经病变:SZH为5.羟色胺-去甲H上腺索再摄取抑制剂图：糖尿病神经病理性疼疝的管理流程四、糖尿病自主神经病变的治疗目前，糖尿病自主神经病变仍然缺乏有效的病因学治疗，治疗的重点仍然在于改善临床症状，对于某些特定的异常临床表现需要特别加以关注。糖尿病神经病变的转诊一、建议上转至二及以上医院的情况筛查困难：无法提供DSPN筛查的基层医疗机构,建议向上转诊,完善检查。对于有自主神经病变症状或体征患者，也建议向上转诊。诊断不明：在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议向上转诊。非典型临床表现包括：运动症状重于感觉症状，病情快速进展，病变呈对称性。病情严重:症状严重或合并下肢动脉病变，出现间歇性跛行、静息痛；溃疡、足骑形、行动障碍等。治疗复杂:对综合治疗方案的制定、评估、处理有困难者，合并其他急性并发症等基层医疗机构难以处理的情况。二、建议转回基层医疗卫生机构的情况羟上级医疗机构医师判定可以转回基层继续治疗管理的患者。新It京送行DSPN1.1.的有嶷告寄”B的DSPN废R状IQ体位DSPNSHW*(MM.动JB.压力曳.a*tt.废0同时.aSMM8iUtt1无OSPN*疗卫生机0,交宗京定Ot图：DSPN筛查与防治双向转诊流程图