《2024心衰基层诊疗指南》深入解读.docx

2024心衰基层诊疗指南深入解读我国心力衰竭（简称心衰）患病率逐年上升，估计我国心衰患者总数达1210万，且每年新增心衰患者约300万，心力衰竭已成为我国重要的公共卫生问题。但在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。为此中华医学会等多个组织联合制定了中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年），以帮助基层的全科医师和心血管科医师在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务，同时这也是中国心衰基层诊疗指南时隔五年再度更新，本文将对主要更新亮点进行阐述，为基层医师提供最新指导。亮点一：更新了心衰的分类，新增HFimpEF根据左心室射血分数（1.VEF）分类（表1）为：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimPEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）»较2019版指南新峭了HFimPEF,强调了再次评估时的射血分数变化，分类更细致。表1心力衰竭的分类与定义闺分类症状和体征1.VEF趟圉HFrEF有40%-基线40%,再次测HFimpEF有量40%,且较基线增加N10%心脏结构和/或功能异常：左心室肥厚、左心房扩大、左心室舒张HFmrEF有41%49%功能异常；利钠肽水平开高（B型利钠肽35ng/1.和/或N末端B型利钠肽原125ng/1.）心脏结构和/或功能异常：左心室HFpEF有50%肥厚、左心房犷大、左心室舒张功能异常；利钠肽水平升高亮点二：强调心衰的筛查和预防1、利钠肽在心衰筛查中的作用血浆利钠肽水平升高可辅助诊断心衰，可用于心衰的筛查。B型利钠肽（BNP）35ng/1.、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）125ng/1.时通常可排除心衰。应高度关注高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心脏毒性药物、携带心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰风险的人群应通过检测利钠肽进行筛查。2、控制心衰危险因素应按相关指南控制心衰危险因素，包括血压、血糖、血脂等。糖尿病患者应使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SG1.T-2i）预防心衰的发生和住院风险（IA）。对于2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用SG1.T-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院或心血管死亡风险（IA）,推荐使用新型盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮以降低心衰住院风险（IA）。3、亮点三，更新了慢性心衰的诊断流程图，有助于心衰的早期诊断新版指南强调早期关注有心衰风险的患者，慢性心衰诊断流程（图1）中新增了心衰危险因素、常见的症状/体征和检查等，有助于基层医生识别病因、早期诊断。0状.像H*a.g,tt三9a8>ewW0RwJne.近因变。3Umm史算力（！”,Am*n尊凰、活动酎下至、w,31M1.32Baft,水，NTproNP、125n1.BNP>3Snt1.SSfi心可自小»<>>.1.VEFtiMR.«»«99心衰到tt小厂.,.一一_.HFrtFHFmrfFHFpEF1.VfF<40%IVn41-491.VtF>50%中估含#0.图1慢性心力衰竭的诊断流程亮点四：更新了HFrEF和HFpEF的治疗流程图1、HFrEF治疗流程图：新增SG1.T-2iHFrEF药物治疗的目标优化为降低死亡率：预防因心衰加重导致的住院：改善临床症状、功能状态和生活质量。对各类治疗HFrEF药物的推荐见表2。表2HFrEF患者药物治疗推荐药物推蒋意见SG1.T-2i有症状的HFrEF患者应使用SG1.T-2i,以降低心衰住院和心血管死亡风思，除非有禁忌证或不能耐受利尿药存在液体第留证据的HFrEF患者应使用利尿药ARNINYHA心功能III11级的HFrEF慰者应使用ARM,除非有禁忌证或不能耐受，以降低心衰住院和死亡风险ACEINYHA心功能IITV级的HFrEF患者，如果不能使用ARNI,应使用AC日，以SJ低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受P受体阻滞剂MRAARBHFrEF患者应使用B受体用滞剂，以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不蝴受有症状的HFrEF患者应使用MRA,以降低心衰住院和死亡风睑，除非有禁忌证或不惭授NYHA心功能I1.TVeMgHFrEF患者,不能耐受ACEI或不能使用ARNI时，应使用ARB维立西呱对于近期发生过心衰加重事件的有症状的心衰患者(WEF<45%),可在GDMT基础上加用堆立西呱，以降低心血管死亡和伊伐布Ir定对于1.VEF35%.窦性心律，已使用GDMT且受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂俄，心率仍70次min的心衰患者，可使用伊伐布雷定，以降低心衰住加心血管死的磁家性心律，心率70次min,存在B受体阻滞剂禁忌证或不能耐受的HFrEF患者,可使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血营死亡风睑地高辛使用GDMT后，仍持续有症状的HFrEF患者，可使用地高辛，降低心衰住院风脸11a11a推类别I剧IaIa较2019版指南,2024版指南对SG1.T2i的推荐调整为:对于有症状的HFrEF患者，应使用SG1.T-2i（达格列净或恩格列净）（IA）。对于NYHA心功能11IV级、1.VEF“0%的HFrEF患者,在指南指导的药物治疗基础上，使用达格列净或恩格列净可降低心衰加重事件（因心衰住院或急诊静脉注射治疗）和心血管死亡风险。 ARNI/ACEI/ARB（逐海工定至目标或大射受剂） B受体用滞剂（逐潮泊定至目标M大射受刑） MVVMtomwiftf1.a-20m 微皮质索受体HI抗剂练目蓟治疗1.VEF>40%Wt1.近口过心衰OO事件电性心律，B受体If1.潮H巳达期目除M大射受M1.心率，70次min电直车1.VEF<35%,方慢心樽，左累支作零用本,心电阴QRSM1.>150ms1.VEFW35.fMI生存CRT/CRT-D可“含侵雨上述治疗，IR构维Ia行评估，并出重具体情况整若疗方事和朴物例危的因It和合并的管理，通动亶，c«nw.i»治"依从性晚!和表雌靖目防急疗左心原助黑姑息治疗tft*«««1!图2射血分数降低的心衰（HFPEF）的治疗流程拓展阅读DAPA-HF研究纳入了4744例年龄218岁、1.VEF40%NYHAnIV级的患者，随机分配至达格列净组或安慰剂组。结果显示，与安慰剂相比，达格列净可降低HFrEF患者心衰恶化或心血管死亡的相对风险26%EMPEROR-Reduced研究叫纳入了3730例年龄218岁、慢性心衰（NYHAI1.IV级）、1.VEF40%的患者，随机分配至恩格列净组或安慰剂组。结果表明恩格列净可降低主要终点（心血管死亡或首次因心衰住院）的相对风险25%。K-STAR研究叫入选心衰诊断明确且接受心衰常规治疗的患者，基线eGFR<45m1./min/1.73m2,患者使用一定剂量的裸利尿剂后（40mg/d吠塞米或等效物）仍有体液潴留或充血症状，随机分为增加稼利尿剂剂量组和托伐普坦组。结果显示较增加襟利尿剂剂量，加用托伐普坦显著增加尿量，减少肾功能恶化。2、HFmrEF的治疗：新增SG1.T-2i对HFmrEF患者，应考虑个体化的治疗方案。推荐使用SG1.T-2i以降低患者心衰再住院和心血管死亡风险（IA）.3、HFPEF治疗流程图I新增SG1.T-2i应对HFPEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等。此外,研究证实“SG1.T-2i可降低HFPEF患者心衰住院和心血管死亡风险。HFPEF患者应使用SG1.T-2i（达格列净、恩格列净），除非有禁忌证或不能耐受（IA）OHFPEF的治疗流程图（图3）新增SG1.T-2i。表3HFpEF患者的药物治疗推荐推荐意见推荐类别证据级别SG1.T-2iHFpEF患者应使用SG1.T-2i（达格列净、恩格列净），除非有禁忌证或不能耐受，以降低心力衰竭住院和心血管死亡风险IA利尿剂有液体潴留的HFPEF患者，应使用利尿剂，以减轻症状IBARNI有症状的HFpEF患者使用ARNI可能是有益的，或可降低心力衰竭住院风险11bBARB对有ARNI适应证但ARNI不耐受或不可获取的HFPEF患者，使用ARB可能是有益的，或可阐也心力衰竭住院风跄11bBMRA有症状的HFPEF患者，使用MRA可能是有益的，或可阐出。'力衰竭住院风险11bBIcanGJbm*“于指南的HFrtF岩疗纱4调整治疗方事M于指南的HFmrEF治疗图3射血分数保留的心衰（HFPEF）的治疗流程（GDMT：指南指导的药物治疗）拓展阅读DE1.IVER研究网是一项国际多中心、随机、双盲的3期临床研究，纳入6263例HFmrEF、HFPEF患者,随机接受达格列净（10mgd）或安慰剂治疗。结果显示，与安慰剂相比，达格列净显著降低HFPEF和HFmrEF患者心血管死亡或心哀恶化事件风险18%nEMPEROR-Preserved研究纳入5988例1.VEF>40%的慢性心衰（NYHA1.1.IV级）患者，随机分配至恩格列净组或安慰剂组治疗。结果显示，与安慰剂组相比，恩格列净组的主要终点（心血管死亡或因首次心衰住院）相对风险减少了21%。一项I1.1.期研究网纳入服用其他利尿剂仍有体液潴留的心力衰竭患者，研究表明与安慰剂组比较，托伐普坦组体重明显下降、心力衰竭引起的体液潴留的伴随症状（颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿）有所改善。亮点五：强调心衰病因及合并症的管理指南建议全面评估患者的病因、合并症和整体状况，进行个体化治疗，同时控制高血压、冠心病、糖尿病等，以延缓心衰发展、降低并发症风险。 糖尿病：通常将糖化血红蛋白（HbAIC）水平维持在7%75%以下。对于同时患有心衰和2型糖尿病的患者,应使用SG1.T-2i（1.A）o对合并肥胖、伴动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险的2型糖尿病患者，可考虑使用G1.P-IRA以降低心血管病风险。应避免使用嚷哇烧二相类药物。 慢性肾脏病，对eGFR25m1.min1.73m2的心衰患者推荐使用达格列净,对eGFR220m1./min/1.73m2的心衰患者推荐使用恩格列净，以降低终末期肾病及心血管事件风险。对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者（eGFR2575m1./min/1.73m2伴白蛋白尿），推荐使用非奈利酮，以降低心衰住院风险。 高血压：应控制血压，65岁以下心衰患者的目标为诊室收缩压120-129mmHg,65岁及以上为130139mmHg。合并高血压的HFPEF患者降压药物首选利尿剂，还可选择RAAS抑制剂。