《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年版）》图文梳理.docx

中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南(2024年版)图文梳理DI1.I概述1、定义药物性肝损伤(DI1.I)是指由化学药品、生物制品、中成药等药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或期代谢产物乃至其辅料、污染物、杂志等所导致的肝损伤。至Ift风寒中草药麻黄、苍耳子、细辛、紫苑清热泻火天花粉清热燥湿黄岑、白鲜皮、苦参清热解毒千里光、古黛、金果榄、山豆根、土茯苓、贯众、鸦胆子、板蓝根,白花、蛇占草、穿心莲、相思子、大白顶草、里江南子清熟凉血牡丹皮、紫草祛风寒湿川乌、昆明山海棠、丁公藤、草乌祛风湿焦雷公藤、防己、黑骨藤补血何首乌活血止痛延胡索、乳香、没药清热化痍黄药子化湿苍术、龈兰补阳补骨脂、淫羊精止唳平1«白屈菜、秋冬花温化寒痰八角莲、半更吴茱萸峻下逐水京大戟、芫花、商陆利尿通淋木通凉血止血羊蹄、地榆收敛止血白及温经止血艾叶活血调经番红花、益母草、洋兰活血疗伤马钱子、及己破血消减莪术、水蛭、斑猿、喜树理气川楝子、香附、乌药开窍石莒清平抑肝阳刺燕藜息风止痉全蝎、娱蛇、牛黄重馍安神朱砂养心安神缎草、合欢皮皿五味子、五倍子、用粟壳、石榴皮驱虫苦楝皮消吐常山、石蒜攻毒杀虫止痒雄黄、蛹林、木鳖子、土荆皮、大风子拔毒化腐生肌黄丹、钩吻其他土三七可致肝损伤的中药2、DI1.I风险因索已知的风险因素可归纳为药物和患者个体相关两大类。注：1.1.1.A人类白细胞抗晚;DNA脱料核柳核酸药物性肝损伤的风险因素临床分型和表型1、临床分型临床医生应计算R值明确疑似急性D1.1.I患者的临床分型，以疑似DI1.1.事件的首次异常肝脏生物化学检查结果计算。R=A1.T实测值/A1.T的正常值上限（U1.N）/A1.P实测值/A1.P的U1.N项目肝细胞极伤B胆汁at职型混合S?R值R25R22<R<5ffi»ean以肝竭施受损为主以肝内胆管0胞受投为主，或授饬肝外胆皆辰有肝81跑受畏，又有胆管筋胞受损肝微生物花学异需以A1.T和/或AST显，升高为主要表现.可伴或不伴A1.P、GGT轻度升高,严重者可伴总RStI拿和直接胆红*升高以A1.P和/或GGT显升高为主要表现,可伴或不停A1.T、AST度升育,严者可停总胆1窜和直接加红，升高A1.T和/或AST、A1.P和/或GGT均显著升高,严者可伴总胆红拿和直接胆红素升离Ik床表现轻者可无症状,I1.1.r可出现黄痕,如全身皮肤和或巩S1.黄染、尿色加深等表现.伴或不伴不同程度的乏力、*欲K退、厌油、肝区1及上1不透等等忖异性消化道症状转者可无症状，者可出现黄盒、大便藻色变浅和瘙痒K者可无症状,重者可出现肝如胞根伤型和或胆汁淤积X）的CI床表现常见A暨表暨列举类似急性肝炎”急性或慢慢胆汁漱积可出现肝细用IS饬和胆汁蒙积的盘R慢慢化或虐迟俵复风险低高中常见药物例举阿英西林克拉维、甲M莘疫/*胺甲«雄、«攻诺酬类药物、大环内甑美、映妥因、米诺环索、蕈妥英彷、卡马西平、拉莫三、丙戊酸钠、尊%体类抗炎药、双黛芬酸.-Ttt*.小干扰I1.抗TNF药物、破眩鼻吟、别曝冷时、朕*B1.吸入麻解刑、限、质子泵抑制剂（少见）阿莫西林克拉飨酸、甲叙¥泥/修底甲嗯瞠、鬣理语类药物、大环内奥、笨妥英纳、卡马西耶、Utft4冷、胺限、含依滥索类图0.WftattQI1.M诺!类药物、荤妥英第、卡马西平、别鼻吟舞、胺碘Vk«««««3种类型急性药物性肝损伤的比较2、临床表型DI1.I的临床表型复杂，包括急性、亚急性、慢性肝损伤类型,还包括些特殊的临床表型。临床衰型临床特征D1.U,常见表型，多数患者为此表型，D1.U事件急性发作.其中，以A1.T/AST短时间内显著升高的肝细胞损伤型常见，以AIP/GGT整番升嘉急性D1.IJ的胆汁淤积型次之，临床类似于“急性肝炎”或急性胆汁淤积等发作.少数息者可进展为急性或亚急性肝衰竭,尤箕是伴有黄痕的符合海氏法则的患者部分患者可表现为此表型.其原因包括：1 .急性D1.Ij后的慢性化演变.急性DIu事件后6个月或1年，肝仍未恢复至正常或基线水平，提示急性的肝损伤可能转化为慢性或肝损伤延迟恢复；慢性DI1.J2.药物长期治疗后出现的长期、反复肝*轻度升高，无急性DI1.J发作，临床类似于慢性肝炎或慢慢肝翕；3 .抗肿病药导致的一些特殊临床表型，如药物相关脂肪性肝痛'药物导致的肝纤维化/肝硬化、结节性再生性增生等制殊衰型复杂，涵盖了常见或相对少见的肝损饬类型，包括：免疫介导的肝损饬（伴靖酸粒细胞增多和系统症状的药物反应、药物法导的自身免疫依X玄网nuI样肝炎,免疫检查点抑制剂相关肝毒性）、肝细胞脂肪变（急性脂肪肝、布拜双生U药物相关Jfi肪性肝病）、胆管损伤（绳发性硬化性胆管炎、胆管武少或消失综合征）、肝脏血管损伤（肝案阻塞综合征、结节性再生性增生）和其他（肉芽肿性肝炎、肝纤维化/肝硬化、肝脏肿病）等.检查与诊断1、D1.1.1.检查完整的肝脏生物化学检杳是治疗前评估和定期监测的重要措施.项目内容用于评估和也测肝黑饬的实检室检Jft肝胞生物化学检查至少包括AIT、AST、A1.P.GGT.TM.OB<k白蛋白凝血功能嶷以原时间或国际标准化比值（INR）.拱饬尸重力尤应检查.有助于肝腋功能受搂情况的评估影像学检查BM所有疑做D1.U患青的常规枪叠CT/MRI或超声内使视情况而定MRCP/ERCP祝情况而定.如需排除胆总管结石、原发性硬化性胆管炎和IMg管组织学检查肝活姐织检查符合肝活组或检查指征者，有助于襄别Bef并评估组蛔学损饬的范围和尸重程度等用于推除其他常见病因的评估和实验室检查甲S1.乙型、丙型、戊蟹病性肝炎筑-HAV(IgM);HBsAg.Ut-HBc.HBVDNA;抗HCV、HCVRNA;抗HEV(IgM和IgG)CMV.HSV,EBVeS染Ut-CMV(IgMfOIgG);ttHSV(IgM和IgG)s抗EBV(IgM和IgG)自身免疫性肝炎抗核抗体和抗平滑肌抗体等,IgG,IgM.IgA蒸发性胆汁性胆量炎抗线粒体抗体和抗线粒体M2抗体,IgG.IgM.IgA酒精性肝病炊漕史、AST与A1.T的比值*GGT.MCV季酒«1性脂肪性肝病超声缺K/缺H1.性肝病可通过疏史了解是否有急性或慢性充血性心力衰冷、低血压、和肝静肺用套等.超声或MR1.胆道痰病超声或MR1.ERCP（视情况而定）威尔改病铜苴量白鱼色*况着症铁量白、转铁量白馋和度注：DI1.I药物性肝损伤：A1.T丙氨酸转氨菊：AST天冬氨酸转氨IW;A1.P碱性磷酸陶；GGTY-谷氨酰转移醒；TBi1.总胆红素;DBi1.直接胆红素；CT计算机断层扫描；MRI核磁共振成像；MRCP磁共振胰胆管造影；EKCP内镜下逆行胰胆管造影术；HAV,甲型肝炎病毒；Igv免疫球蛋白Md1.BsAg乙型肝炎表面抗原;抗T1.BC乙型肝炎核心抗体：HBV乙型肝炎病毒；DNA脱氧核糖核酸；HCV丙型肝炎病毒；RNA核犍核酸：核V戊型肝炎病毒：IgG免疫球蛋白G；CMV巨细胞病毒:HSV：单纯疱疹病毒：EBVEB病毒；IgA免疫球蛋臼A；MCV平均红细胞容积2、DI1.I筛查应对下列患者加强监测和筛查：（1）应用已知具有潜在肝毒性风险药物的患者，如抗肿痛、抗结核、抗感染、他汀类药物等；（2）存在已知风险因素而乂需使用特定药物者；（3）可能存在药物相互作用的多药联合或合并治疗患者：（4）老年患者;（5）曾发生过免疫介导的DI1.I患者；（6）伴有基础肝病（如乙型病毒性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝病、肝硬化等）的患者。i1.rrtawHM*1i.miAPMfr*J*.eth.m>Bftn41.uWrtttMO,«2Ut1.H1.1.ez*>.RtAR疑似DI1.I患者的发现流程3、DI1.I诊断诊断原则DI1.I的诊断缺乏特异性生物标志物，目前仍是基于详细的病史采集、临床症状和体征、血清生物化学指标、影像学和组织学等排他性策略。根据药品不良反应/事件关联性评价的原则，建立诊断最终很大程度上依赖于：（1）药物暴露或停药与肝脏生物化学的改变有明确、合理的时效关系；（2）肝损伤的临床和/或病理表现与可疑药物已知的肝毒性一致:（3）停药或减少剂量后肝损伤显著改善或恢复正常：（4）再次用药后肝损伤再次出现；（5）排除了肝损伤的其他病因和基础肝病的活动或复发，且无法用其他合并用药、治疗手段和原发疾病进展来解释。药物性肝损伤的总体诊断思路急性DI1.I诊断依据诊断急性DI1.I时，肝脏生物化学指标的阈值需达到卜.列3个标准之一：1.A1.T25XU1.N；2. A1.P云2XU1.N（尤其是伴随GGT升高且排除骨骼疾病引起的A1.P水平升高）:3. A1.TXU1.N同时TBi1.N2XU1.N。慢性DI1.I诊断依据药物导致的慢性肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化或门静脉高压等的实验室、影像学和组织学证据，是慢性D1.1.1.的诊断依据。长期、反复肝旃水平轻度升高的患者，在排除其他病因后，应警惕药物导致慢性DI1.1.的可能性，医务人员应详细询问药物或化学毒物暴露史。DI1.I的诊断和鉴别诊断流程注：DI1.I药物性肝损伤；A1.T丙氨酸转氨酶：A1.P碱性磷酸醯:U1.N正常值限；HAV甲型肝炎病毒；HBV乙型肝炎病毒；HCV丙型肝炎病毒：HEV戊型肝炎病毒:AIH自身免疫性肝炎：PBC原发性胆汁性胆管炎:CMV巨细胞病毒;EBVEB病毒；HSV人类疱疹病毒；PSC原发性硬化性胆管炎DI1.I严重程度1 纵（轻度）:A1.T>5U1.N,或A1.P22U1.N且TBi1.V2U1.No2 级（中度）tA1.T>5U1.N,或A1.Pe2U1.N且TBi1.T2U1.N,或有症状性肝炎。3 级（重度）»A1.TN5U1.N,或A1.PN2U1.N且TBi1.N2U1.N,或有症状性肝炎并达到下述任何一项：（1）INR-1.5；（2）腹水和/或肝性脑病，病程V26周，且无肝硬化：（3） DI1.I导致的其他器官功能衰竭。4级（致命）：因DI1.I死亡，或需接受肝移植才能存活。标准诊断格式完整的DI1.I诊断应包括诊断名称、临床类型、病程、RUCAM评分结果或专家意见评估结果、严重程度分级。诊断举例如下：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级。药物性肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM7分（很可能），严重程度2级。DI1.I治疗治疗目标（1）促进肝损伤尽早恢熨；(2)防止肝损伤的重症化或慢性化,避免急性肝衰竭或慢性DI1.1.甚至肝硬化等终点事件的发生，最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险；(3)减少DI1.I事件对原发疾病治疗的影响。及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物,是针对肝损伤病因的最主要措施，也是DI1.I的最基本治疗原则。出现下列情况之一应考虑停用可疑药物，在临床实践中可供参考：(1)血清A1.T或AST>8XU1.N：(2) A1.T或AST>5XU1.N,持续2周：(3) A1.T或AST>3XU1.N,KTBi1>2×U1.N11KINR>1.5：(4) A1.T或AST>3XU1.N,伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多05%)保肝药物多A1.罐的鼓胆注射液谷It甘就、N-乙威率眺气"、破普罗宇A、KBQ1.O,水洎性一生凯普、门牙氨酸鸟氨酸、前列地尔水飞前制剂和双环H甘草酸制剂：甘草Ht单胺、甘草二梗、复方甘草莒、鼻甘草酸修A1.T/AST升高的轻、中度肝损伤型DI1.I患者，合理选择甘草酸二钱、复方甘草酸昔等其他甘草酸类，水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、护肝片和五灵胶囊等药物治疗。不推荐2种及以上降低A1.T为主的药物联合应用。异甘草酸镁和双环醉可用于治疗A1.T明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型D1.1.1.患者.A1.P升高的胆汁淤积型DI1.I患者.可选择熊去乳胆酸或S-腺昔蛋氨酸治疗。如患者的肝损伤达到3级（重度）的标准，提示可能发生药物性急性肝衰竭，建议尽快转诊，应考虑肝移植治疗。有条件的机构，人工肝可作为一种选择。承认患者建议尽早给予静脉注射N乙酰半胱城酸（NAC）治疗。糖皮质激素可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的DI1.I,以及免疫检查点抑制剂肝毒性的治疗。不建议将其作为DI1.I的常规治疗手段。