先天性肾上腺皮质增生症(CAH)医疗救助专项申请表.docx

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)医疗救助专项申请表患儿生活照片患儿姓名：性别：出生日期：一年月日通信地址：省市(县)患儿家属联系电话：申报日期：年月日患儿信息姓名性别出生日期年月日户IB民族身份证号码监护人信息姓名与患儿关系身份证号码职业工作单位联系电话家庭住址现住址患儿病情简述及治疗历史记录（家长埴写）（患病时间、确诊医院、医疗诊断、己治疗内容及时间、家庭经济情况、有无其他社会救助等）（可附页入院时间年月已产生的治疗费用元家庭自筹元医疗费用缺11元医保类型新农合口城市居民医保口新生儿医保口商业保险口其他：无原因：报倘比例%报销上限元最近报销时间年月日最近报销金祗元其它社会救助政府：金额：元口救助机的：金额：元口其他：金额：元所需证明材料 1.申请表原件 2.患儿出生医学证明-复印件 3.患儿监护人的身份证正反面一复印件 4.患儿家庭成员的户口本一复印件 5.家庭经济困难证明一-原件或低保户证件证明-发印件(右注I城汕户口一居委会、街道办串处滥章作城钺户口村委会、乡(fft)政府鲸章) 6.医学诊断证明书或住院忠者在院证明(须有医院蠡政)-复印件 7.医生病情说明以下由工作人员填写:材科签收入，妗收时间,本人自JB申请深SinuiA医院先天性哥上皮质地生症(CAH)贫困J1.A医疗救助专M，保证本申请书费科真实有效，并自JEit守疾病基金的有关镇定，因违反初定而造成的损失和后果，本人意承担一切贵任申请人或监护人签名；年月日