《广东省医疗救助经办规程（试行）》全文及解读.docx

广东省医疗救助经办规程（试行）第一章总则第一条为规范统一全省医疗救助经办管理,持续提升一体化服务水平，切实保障医疗救助对象基本医疗保障待遇权益，根据有关文件规定制定本规程。第二条全省各级医疗保障经办机构（以下简称“经办机构"）经办医疗救助业务适用本规程.第三条省医疗保障部门负责制定全省医疗救助经办规程；省级经办机构指导各统筹区经办机构开展医疗救助业务经办。各地级以上市医疗保障部门可结合本统筹区实际制定本市医疗救助经办规程；经办机构负责做好医疗救助经办工作，按照“谁办理、谁负责"原则，对在国家医疗保障信息系统（以下简称"国家医保信息平台"）办理业务的合;去性、真实性、准确性、完整性负责。第四条本规程涉及需要医疗救助对象提供的证照材料，可通过政府部门内部核查和部门间信息共享等方式获取的，不再要求医疗救助对象提供.第二章医疗救助对象参保管理第五条经办机构收到相关部门推送的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、勤氐生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员等符合本统筹区资助参保医疗救助对象范围的人员信息后，应当在2个工作日内做好上述人员参加城乡居民基本医疗保险（以下简称"居民医保"）登记工作。经办机构为医疗救助对象登记参保前,应当通过国家医保信息平台等核有其获得上述身份资格认定之日（不含当日）前的参保情况，并按照下列情形办理：（一）未参加基本医疗保险的，经办机构应当通过国家医保信息平台标识其人员身份类别，并为其办理当年度的参保登记；（二）已参加本统筹区居民医保的，经办机构按规定为其办理下一年度的参保手续；（三）已参加本统筹区以外居民医保的，经办机构在征得本人同意后，按规定为其办理下一年度的参保登记；（四）已参加职工基本医疗保睑的，按照统筹区规定执行.居民医保实行按月度参保的统筹区，从其规定.第六条符合第五条规定的医疗救助对象原则上实行"先登记参保、后补助缴费”，经办机构办理参保登记后，应即时通过国家医保信息平台，为符合本统筹区当年度资助参保的医疗救助对象生成"缴费台账"，并将上述人员参保信息、资助标准等推送至征缴部门.上述医疗救助对象身份有效期跨两个医保年度且本年度已参保的,经办机构应当在集中征缴期内资助其参加下一年度居民医保.居民医保实行按月度参保的统筹区，从其规定.第七条各级经办机构应当强化数智化建设，持续优化"符合资助条件的救助对象参力跟乡居民基本医疗保险个人缴费补贴”免申即享服务，不断提升适残化、适老化经办服务水平。第八条经办机构应当免费向医疗救助对象提供直询核对医疗保险参保和享受医疗救助待遇记录、医疗救助咨询等相关服务。第三章待遇支付管理第九条经办机构应当及时核发医疗救助对象的医疗救助待遇,医疗救助对象的待遇享受期按照以下规定执行：（一）收入型医疗救助对象待遇享受期自其特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员等身份认定之日（含当日）至身份终止之日（含当日）.（二）支出型医疗救助对象医疗救助待遇享受起始时间为支出型困难家庭资格认定之日前12个月的同日，如无相同日期则以前1日为准，终止时间为其身份终止之日（含当日）,第十条医疗救助对象享受待遇的时间原则上以出院或门诊就诊时间为准.在住院治疗期间获得、终止或变更医疗救助身份的，当次住院按照就高不就低原则享受医疗救助待遇。第十一条各地要加强医疗保险和医疗救助费用结算的有效衔接，完善系统建设，优化基本医保、大病保险、医疗救助"一站式"直接结算；探索推进资格认定地、参保地不一致的医疗救助对象医疗斐用直接结算，拓展"一站式”结算服务效能.第十二条经办机构应当按照“参保地规定的基本医疗保睑政策、医疗救助对象身份认定地救助标准、就医地管理”的要求，为医疗救助对象提供便捷高效的异地就医直接结算服务.按参保地规定转诊的医疗救助对象,符合其身份认定地医疗救助支付政策的医疗费用纳入医疗救助范围.未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围.医疗救助对象在开通异地联网结算的定点医疗机构就医,发生的属于医疗救助基金支付范围的合规医疗费用，原则上通过国家、省级异地就医结算系统直接结算.第十三条医疗救助对象因非主观原因未能享受"一站式"结算服务向经办机构申请手工（零星）报销的,经办机构应当按照全省医疗保障经办政务服务事项清单办理.第十四条经办机构应当加强定点医疗机构协议管理，完善协议文本，明确要求定点医疗机构落实"先诊疗后付费"，强化其费用管控主体责任.第四章基金财务管理第十五条医疗救助基金纳入市级社会保障基金财政专户（以下简称"财政专户"）管理，各市级经办机构单独设立医疗救助基金支出户，实行专账核算、专项管理、专款专用、统收统支.市级经办机构应做好医疗救助基金建账和记账工作.第十六条医疗救助基金会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法，会计期间采用公历制起讫日期。第十七条根据国家统一的社会保险基金会计制度规定，合理设置和使用会计科目及明细科目，真实完整记录、核算医疗救助基金收支情况.医疗救助基金收入通过"财政专户铐""财政补贴收入""利息收入""其他收入"等科目核算.经办机构请款及划转年度预付款时通过"支出户存款""暂付款""财政专户存款"等科目核算.医疗救助基金支出通过“医疗救助待遇支出""暂付款”"支出户存款"科目核算，"医疗救助待遇支出“科目下设"资助参保支出""门诊救助支出""住院救助支出"等进行明细核算.第十八条市级经办机构应当定期做好医疗救助基金清理和对账工作，每年与同级财政部门开展不少于年中、年末两次对账；年度末，经办机构应按要求向同级医疗保障行政部门报送医疗救助基金年度执行情况及相关说明,经医疗保障行政部门审核后报同级财政部门.第十九条市级经办机构及时审核确认并汇总医疗救助对象名册及金额，向同级财政部门申请将资助参保款项划拨至医疗救助基金支出户，再由医疗救助基金支出户拨付到基本医疗保险基金财政专户。第二十条市级经办机构向定点医药机构拨付费用前要按规定进行审批，从医疗救助基金支出户向定点医药机构支付医疗费用。手工（零星）报销的医疗救助变用从医疗救助基金支出户中支付.第二十一条市级经办机构于每年年初按照上年度实际费用的25%测算（以十万元为整数）医疗救助预付款额度，将预付款从财政部门请款至医疗救助基金支出户，每月月结后，按照实际结算金额于5个工作日内向同级财政部门发起补足申请.医疗救助预付款专项用于医疗救助结算，每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度.其中，医疗救助预付款中异地就医部分的测算和划拨按省内和跨省异地就医直接结算有关规定执行.第二十二条经办机构应建立医疗救助基金运行分析制度和预警分析制度，做好医疗救助基金统计分析工作，强化运行监测，为政策制定提供有力支撑.第二十三条经办机构应当按照规定通过网站、公告等形式按季度向社会公布医疗救助基金的筹集和使用等情况，接受社会监督.第五章核查管理第二十四条经办机构应当定期核直医疗救助对象资助参保情况，发现以下情形之一的，应当及时改正，并按规定做好参保工作。（一）身份信息、生存状态错误的;（二）重复参保的；（）未按规定享受医疗救助资助参保待遇的；（四）违反统筹区参保规定的其他情形。第二十五条经办机构应当定期核食医疗救助对象的待遇享受情况，发现有下列情形之一的，应当及时改正；对涉嫌违法违规、拒不改正或高要给予行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理：（一）未及时足额支付医疗救助待遇的；（二）违规向已退出、死亡的医疗救助对象支付医疗救助待遇的；（=）以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的；（四）其他造成医疗救助基金损失的违规行为.第二十六条经办机构应当定期对定点医疗机构开展核查，发现有下列情形之一的，应当及时责令改正，并按照协议约定处理；对涉嫌违法违规并需要给予行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理：（一）未核验医疗救助对象医疗保障凭证；（二）未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务的；（三）未严格落实"先诊疗后付费"的；（四）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗救助基金的；（五）侵占或者挪用医疗救助基金的；（六）其他违反协议的行为.第二十七条经办机构应当定期开展内控风跄评估和监督检查工作，发现有下列情形之一的，应当直明情况并及时改正；对涉嫌违法违规的，依法移交有关行政部门处理：（一）未建立健全和落实业务、财务、安全和风睑管理制度；（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；（四）其他不符合规定的情形。第六章附则第二十八条本规程自2024年10月1日起施行，有效期3年.第二十九条本规程由省医疗保障部门负责解释.所涉及相关规程如有变更,或国家和省出台新规定的，从其规定.广东省医疗救助经办规程（试行）政策解读2024年8月26日，广东省医疗保障局印发了广东省医疗救助经办规程（试行）（粤医保规2024）6号，以下简称规程（试行）.现就有关内容解读如下：一、规程（试行）出台背景2023年8月，省医保局联合省民政厅、省财政厅、省卫生健康委、省乡村振兴局、省政务和数据局印发了广东省医疗救助办法（粤医保规（2023）4号）,系统性整合了对象范围、保障范围及标准等医疗救助政策，进一步完善了医疗救助制度体系.但目前我省各地医疗救助服务水平存在差异，经办管理有待进一步规范.为提升全省医疗救助经办服务水平,出台了规程（试行）,二、规程（试行）制定依据（一）社会保睑经办条例（国务院令第765号）（二）医疗保障基金使用监督管理条例（国务院令第735号）（三）国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保睑和救助制度的意见（国办发（2021）42号）（四）国家卫生健康委国家医疗保障局国家中医药管理局关于深入推进"互联网+医疗健康”"五个一”服务行动的通知（国卫规划发（2020）22号）（五）国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（医保发202222号）（六）国家医疗保障局关于在医疗保障服务领域推动“高效办成T牛事"的通知（医保发（2024）2号）（七）财政部国家卫生健康委国家医保局关于修订中央财政医疗救助补助资金管理办法的通知（财社（2024）26号）（八）财政部关于印发社会保睑基金会计制度的通知（财会（2017）28号）（九）国家医疗保障局办公室关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的通知（医保办发（2023）24号）（十）广东省医疗保障局广东省民政厅广东省财政厅广东省卫生健康委员会广东省乡村振兴局广东省政务服务数据管理局关于印发广东省医疗救助办法的通知（粤医保规（2023）4号）（十一）广东省医疗保障局关于延长广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知（粤医保规（20244号）（十二）国家税务总局广东省税务局广东省人力资源和社会保障厅广东省医疗保障局广东省财政厅中国人民银行广东省分行关于修订广东省城乡居民基本养老保险费和城乡居民基本医疗保险费征收暂行办法的公告（2023年第6号）（十三）广东省医疗保障局广东省民政厅广东省财政厅广东省人力资源和社会保障厅广东省卫生健康委员会广东省扶贫开发办公室广东省政务服务数据管理局广东省残疾人联合会关于进一步加强医疗救助"一站式”结算工作的通知（蹲医保发20185号）三、规程（试行）主要内容规程（试行）共6班29条，第一章为总则，共4条，涉及规程的制定依据和适用范围、部门职责分工以及信息共享原则；第二章为医疗救助对象参保管理，共4条，涉及参保登记、资助参保的相关业务操作规范，以及为群众提供主动服务及查询服务的经办要求；第三章为待遇支付管理，共6条，涉及医疗救助待遇核定中待遇享受期及时点的相关规定、一站式结算、异地就医、医疗救助手工（零星）报销办理、协议管理等内容；第四章为基金财务管理，共9条，涉及建账管理、账务处理与对账机制、资助参保请款与费用结算、预付款管理、统计分析及信息公开等内容；第五章为核查管理，共4条，涉及参保核查、待遇核宜、协议核有、内部控制；第六章为附则，共2条，涉及实施时间和解释权限等内容.四、规程（试行）主要特点（一）统一规范参保登记流程,提升参保管理服务水平。一是着力提升参保资助时效性.规程（试行）首次明确经办机构应按规定在2个工作日内完成居民医保参保登记工作，有效保障困睚群众及时享受合规医疗救助权益.二是持续提升参保管理质母.规程（试行）首次明确经办机构应针对符合资助条件的医疗救助对象当前不同的参保状态开展下一步经办服务，并细化各类情形.在推进应参保尽参保、应资助尽资助的同时，有效防范重宜参保.（二）细化救助待遇核定规则，统一待遇享受经办流程.规程（试行）以最大程度保障困难群众的权益为出发点,进一步明确了医疗救助待遇核定过程中涉及待遇享受期及时1旬节点的判断,其中支出型医疗救助对象医疗救助待遇享受起始时间为支出型困难家庭资格认定之日前12个月的同日，如无相同日期则以前1日为准，终止时间为其身份终止之日（含当日），为具体经办操作实践奠定基础.同时，明确了医疗救助对象在住院治疗期间获得、终止或变更医疗救助身份的，当次住院按照就高不就氐原则享受医疗救助待遇。（）积极推进“一站式结算，将便民利民理念落到实处.规程（试行）明确探索资格认定地、参保地不一致的医疗救助对象医疗费用直接结算.推进“一站式结算”突破资格认定地与参保地的差异限制，让困难群众无需跑腿即可享受“一站式结算“，持续拓展“一站式结算”服务效能。（四）致力构建主动服务新模式，提供高效便民经办服务.规程（试行）以'高效办成一件事”办事流程最优化、办事材料最简化、最大程度便民化为方向，一是严格贯彻社会保睑经办条例精神，要求经办机构免费向医疗救助对象提供医保参保及医疗救助待遇享受情况等查询、咨询服务，不断提升适残化、适老化经办服务水平.二是强化信息赋能，为符合条件的困难群众提供“符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保睑个人缴费补贴”免申办，实现“人找服务”向“服务找人”的转变，不断提升困睚群众的幸福感、获得感.