儿童慢性咳嗽的病因构成比变化趋势研究进展2024（全文）.docx

儿童慢性咳嗽的病因构成比变化趋势研究进展2024(全文)摘要慢性咳嗽是儿童时期呼吸系统疾病中常见症状之一，在患儿的生长发育、生活、学习等方面给患儿及家长造成了严重的影响。目前儿童慢性咳嗽的病因排列前3位的分别是咳嗽变异性哮喘(CoUghvariantasthma,CV)上气道咳嗽综合征(UPPerairWayCOUghSyndrome,UACS).感染后咳嗽(POSt-infectiouscough,PIC),CV居于首位。然而，近年来关于UACS占比高于CVA成为忏位病因的文献报道相继出现，呈增多趋势。该文总结中国儿童慢性咳嗽病因构成比相关研究，并就其病因变化及原因作一浅析，帮助临床医生认识慢性咳嗽的病因变化趋势，及时作出正确的诊断并予以相应的治疗方案。咳嗽是呼吸系统疾病常见的症状之一，慢性咳嗽的发病率在印度为1%,东欧为9%1J,我国为7.67%2o目前，对于全球各地区儿童慢性咳嗽患病率之间的比较尚未方系统的研究。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指甫(2013年修订)(以卜简称为指南)将慢性咳嗽定义为：咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。根据咳嗽性质可以分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽，我国至今为止没有儿童慢性干性咳嗽相关的系统的病因构成比调查研究，且目前现有文献报道大多不区分干咳与湿咳，故本文所综述的慢性咳嗽为同时涵盖干咳与湿咳的慢性咳嗽.儿童慢性咳嗽的病因有咳嗽变异性哮喘(CoUghvariantasthma,CVA)上气道咳嗽综合征(UPPerairwaycoughsyndrome,UACS)、感染后咳嗽(POSt-infectiouscough,PIC)、胃食管反流性咳嗽(gastroesophagea1.ref1.uxcough,GERC)、心因性咳嗽、其他原因引起的慢性咳啾(包括非哮喘性唁检粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽)、多病因的慢性咳嗽。需要进步检查鉴别的特异性咳嗽有先天性呼吸道疾病、异物吸入、特定病原体引起的呼吸道感染、迁延性细菌性支气管炎(PerSiStentbaCteriaIbrOnChitis,PBB)0目前儿童慢性咳嗽的病因排列前3位的分别是CVA、UACS、PIC,其中CVA居于忏位。然而，近5年发表的文献中，有关儿童慢性咳嗽病因的研究显示，该病因占比或许正逐渐发生变化，部分地区UACS占比高于CVA成为首位病因。因此，儿童慢性咳嗽病因构成比的变化越来越得到人们关注，应加强对其认识，帮助临床医生了解其原因，并作出相应的诊断及治疗。1中国儿童慢性咳嗽前三位痛因简要概况1.1 CVACVA是以咳嗽为主要或唯一症状并伴才气道高反应性的疾病，是哮喘中的一个亚型，以反亚或持续的咳嗽为主要临床表现C各个国家关于儿童CVA发病率的研究报告有很大差异，2012年国内学者进行了中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究(以卜.简称构成比研究)，结果显示CVA是儿童慢性咳嗽首位病因，占比41.95%,在36岁年龄组毋常见。但上述研究距今已过去近】。年，在2022年发表的项儿童慢性咳嗽痛因单中心研究显示CVA占比明显下降，仅为24.3%4.1.2 UACSUACS不是一种特定的疾病，而是由多种上呼吸道疾病引起的慢性咳嗽综合征。UACS定义为与各种鼻炎(变应性及非变应性)、外窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、外息肉、腺样体肥大等上气道疾病相关的慢性咳嗽，病变范川涉及外、咽、喉，以慢性咳嗽为主要临床特点，高发年龄为36岁。在引起儿童慢性咳嗽的病因中，UACS居于第二位，约占24.71%,仅次于CVA,并且在多病因引发的儿童慢性咳嗽分类中，UACS合并CVA占据首位(5013%)31,我国一项多中心研究还指出UACS是1岁以匕儿童慢性湿性咳嗽的首要原因5。1.3 PICP1.C也是一组原发疾病的统称，包括上卜.呼吸道各个部位的感染，构成比研究表明，PIC位于中国儿童慢性咳嗽病因的第三位，高发年龄段为13岁和36岁。百日咳、类百日咳、肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染等特异性感染性挨病可能引起慢性咳嗽，一旦明确为特异性感染，咳嗽便为这些诊断明确的疾病症状，不再属于非特异性慢性咳嗽；但初诊与确诊之间的这段时期仍落在慢性咳嗽范肺中，使其诊断时限有所重叠，因此，PIC是儿童慢性咳啾诊断修正率较高者之3.2近年中国儿童慢性咳嗽病因构成比变化趋势在构成比研究中，将中国分为北方地区、南方地区、华东地区，研究表明三地区儿童慢性咳嗽首位病因均为CVA,第二位病因华东地区与北方地区是UACS,而南方地区是PIC3°江苏苏州2012年3月至2013年12月的一项研究发现,在118例学龄期慢性咳嗽的患儿中,CVA仅占14.4%,而UACS的占比为31.4%,UACS为学龄期儿童慢性咳嗽的第一位病因6o在江苏徐州地区的一项对2020年1月至12月于徐州医科大学附属徐州儿童医院门诊就诊的416例慢性咳嗽患儿的回顾性分析表明，UACS的占比高达51.90%,为徐州地区儿童拽性咳嗽的首位病因4。由于各地区统计的儿童慢性咳嗽病例数不同，北方、南方、华东地区开展分布不均，且研究年份不同，纳入标准略存差异，无法根据已彳文献统计近年全国儿童慢性咳嗽病因构成比。近年发表的有关儿童慢性咳嗽的病因构成比研究显示，江苏徐州4、安徽蚌埠|7卜上海等地区的研究结果表明，儿童慢性咳嗽的首位病因均为UACS。其他地区中，虽大部分地区的研究结果仍为CVA占比高于UACS,但少方地区的CVA占比能够达到既往报道的全国CVA占比。这些差异主要根据医院不同、诊断的标准不同、随访时儿童的情况以及咳啾病程长短不同而不同，还会受到儿童的杳体、辅助检查项目等不同的影响。在构成比研究中，上海地区为华东代表地区之一，安徽蚌埠、江苏徐州虽未被纳入既往全国构成比研究的研究地区3,但属于南方地区或华东地区，由此可见，UACS为泞位病因的地区比例虽未占有明显.优势，但其散在分布于中国南方及华东地区，提示了中国儿童慢性咳嗽的病因构成比或许正在发生变化，UACS占比逐渐上升，未来可能超过CVA而成为首位病因。既往国内外研究表明，儿童与成人、儿童不同年龄分期、不同地区的慢性咳嗽病因存在差异。十.耳其的项研究显示哮喘和哮喘样症状是儿童慢性咳嗽最常见的诊断9,与既往我国构成比研究结果一致。而包括澳大利亚在内的某些地区儿童慢性湿咳的最常见原因是PBBUo1.与我国现已有的文献报道研究结果并不相同。最近日本的一项队列研究发现，在230例儿童慢性咳嗽患儿中，UACS占比高达63.5%,是日本儿童慢性咳嗽主要病因口；与前文所述的目前我国徐州地区等研究结果一致。各项研究结果的差异归因于不同的研究人群和诊断标准，此外，不同国家的各种环境因索也可能导致研究结果的差异。3中国儿童慢性咳嗽病因构成比出现变化趋势的原因就中国儿童慢性咳嗽病因构成比而言，UACS比率较前升高，部分地区UACS占比高于CVA成为首位病因，造成此趋势原因可能与以卜两点有关。3.1医疗水平发展鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽喉炎、聘扁桃体炎等上气道疾病均可能引起UACS°UACS的症状和体征是非特异性的，不能仅根据病史和体格检杳做出明确的诊断，其诊断与鼻窦CT及外咽喉镜等辅助检杳密切相关。由于G咽喉镜作为介入性检查，对医生及仪器有更高的要求，旦部分家屈不能接受介入检杳所必需的麻醉及可能的风险，鼻咽喉镜开展也存在限制。随着医疗水平的发展，越来越多的医院引入鼻咽喉镜等检查，使得G咽喉镜检杳较前普及，而家属也渐渐支持患儿做此检查，使得UACS的诊断得以明确。此外，肺功能及呼出q氧化毓测定作为近年飞速发展的一项辅助检杳，其检测技术不断完善，对变应性鼻炎和牛变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎等上气道疾病的诊断及鉴别诊断都有重要参考意义12,临床应用越来越广泛，可能使近年UACS的检出率较前增高C最近的一项中国慢性咳嗽患病率研究，纳入了1988年至2020年期间的研究，发现2015年至2020年与2005年至2014年相比，儿童慢性咳嗽的患病率有所下降。此外，尽管纳入的研究发表于COVID-19爆发流行之前，但没有足够的证据表明，在COVID-19爆发流行期间，慢性咳嗽的患病率在中国发生了显著变化【13。中国首个儿童慢性咳啾指南于2008年发布，并于2013年更新。在指南颁布之前，我们对儿童慢性咳嗽的认知有限，指南为我们制定了明确的诊断标准及治疗方案，以及后续学者们不断研究，结合临床实践，使得临床医生对儿童慢性咳嗽有了更深入的了解，病因诊断也愈发明确。指唐的发布使临床医生对儿童慢性咳啾机制有了更好的理解，可能有助于更好的管理儿童慢性咳嗽和降低其在中国的患病率C3.2变应性外炎、慢性外-鼻窦炎及慢性腺样体炎患病率上升3.2.1 变应性鼻炎鼻炎分为变应性鼻炎和邛变应性外炎，两者均表现鼻腔高反应症状，但两者的发病机制不同，变应性外炎是由免疫球蛋白E(immUnOgIobUIinE,IgE)介导的鼻黏膜I型变态反应性疾病，而非变应性鼻炎的发病机制现未完全明确14。Gao等15)对103例儿童UACS的研究发现，鼻炎是造成学龄儿童慢性咳嗽的主要原因。近年来儿童变应性鼻炎患病率明显上升16,非变应性G炎的确切患病率尚不清茏，但一些研究估计全世界多达2亿人患方非变应性公炎”7)。变应性鼻炎等弁部炎性疾病可引起鼻腔分泌物增多并倒流至咽部，直接或间接刺激咳嗽感受嚣，导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，即UACS。变应性如炎的发病与遗传因素、空气污染状况、环境过敏原、饮食改变、卫生假说等多种因素相关18,是多种因素共同作用的结果。值得注意的是，变应性弁炎是哮喘发病的重要危险因素。既往研究表明，我国变应性鼻炎患儿哮喘的发病率为35.01%,哮喘患儿患变应性G炎的发病率高达54.93%(19);目前我国儿童哮喘的发病率呈现增高趋势20;一旦患儿确诊为哮喘，则其咳嗽症状为哮喘的特异性表现，将不属于慢性咳嗽范踮。CVA是哮喘的特殊类型之一，部分CVA患儿会进展为典型哮喘，近年却在儿童慢性咳嗽病因占比中呈下降趋势，考虑其可能主要与UACS占比升高较多有关。3.2.2 慢件.鼻-鼻窦炎慢性G-外窦炎是UACS的最常见病因21。Poachanukoon等22发表的项评估儿科慢性外-鼻窦炎临床特征的研究发现，儿童慢性鼻-鼻窦炎最常见的主诉是咳嗽(45%),最常见的症状是公漏(96%)。排痰性咳嗽更为常见(75%),主要发生在夜间(71%)。最近对全国门诊医疗调查(NAMCS)数据库(包括2005年至2012年间门诊就诊)的分析表明，儿科慢性鼻-G窦炎的就诊率明显高于急性鼻-外窦炎(RR34,95%CI:2.74.1),总体患病率与过敏性鼻炎相似(分别为2.1%和26%M23。另外，儿童变应性弁炎常合并慢性鼻窦炎，这可能与外黏膜变应性炎症导致的窦口堵塞、公窦通气引流障碍、分泌物积聚以及合并细菌感染等有关24,故变应性弁炎患病率的升高可能也会导致外-外窦炎患病率的升高，从而引起UACS的占比增高。3.2.3 慢性腺样体炎慢性腺样体炎是腺样体除外急性腺样体炎和腺样体肥大/赘生物以外的另一种疾病，是儿童容易忽视的常见疾病。受感染的腺样体可作为上气道中的“细菌池”25,是慢性鼻咽炎和中耳炎的由要病因之一，近年发病率有所增加26,其并发症包括鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎、UACS等，有鼻塞、咳嗽等慢性症状的儿童可能患布.慢性腺样体炎、慢性鼻-鼻窦炎或两者均有27。前文提到，变应性鼻炎及慢性G-鼻窦炎的患病率都有所升高，UACS在儿童慢性咳嗽中的占比也才升高趋势，考虑其可能与慢性腺样体炎的发病率增加有一定关联。变应性鼻炎、慢性外-鼻窦炎及慢性腺样体炎所引起的慢性咳嗽大多表现为慢性湿性咳嗽5,这可能意味着将来慢性湿性咳嗽在慢性咳嗽中的占比会较前升高；而临床中发现，伴有咳痰或喉间痰响的慢性湿性咳嗽的治疗更为困难，病因更复杂，病情更为迁延反复5;若慢性湿性咳嗽的患病率增加，则临床医生对儿童慢性咳嗽的诊治将更具有挑战C4小结综上，近年中国儿童慢性咳嗽的病因中，UACS比率较前升高，部分地区UACS占比高于CVA成为首位病因，考虑此变化的原因与医疗发展水平的进步、变应性外炎、慢性鼻-鼻窦炎、慢性腺样体炎患病率上升有关。但本文所涉及的研究中，儿童慢性咳嗽构成比研究为不同医院在不同时间进行，其研究结果之间仍存在差异，旦绝大多数文串为回顾性研究，缺乏严谨的前瞻性研究，对慢性咳嗽的病因的构成比探讨还有待未来联合多学科、多中心、大样本的进一步研究。