3.讲义_妇产科主治医师（330）_课程讲座_景 晴_科目二.docx

科目二相关专业知识第01讲妊嫌合并心It次(一)【精选考点】妊娠合并心脏病好嫄合并急性朗尾炎第九单元妊鳗合并症科目I相关专业知识考法内容本章内容:一、妊嫣合弁心脏翻内科二、妊娓合并糖尿病三、妊娠合并急性痛毒性肝炎四、妊娠合并血港系统疾鼐、妊娠合并急性IM尾炎、妊娠合并急性胆表炎和胆石症、妊垢合并肠梗阻妊娠+心脏病/糖尿病/肝炎/血液O产科处原甯，儿Rtf，*续蝴K(M)Ento或、同展的÷*±tt(.旷)一、妊媒合并心脏病1.妊娠合并心脏病(I)种类、发稿率及死亡率(2)妊嫌分娩对心防的影响(3)心J时!孕产妇最危险的时沏熟悉掌握掌握掌握掌握熟悉掌握掌握熟悉熟悉熟悉熟悉熟悉(-1)妊姬合并心脏病的修斯(5)妊娠期心脏病的H(6)心脏病代偿功能的妞(7妊娠期早期心衰的应(8)心脏病可否好娠的依据(9)心脏病孕产妇的主要死亡原因(IO)妊娠期处惠(11)分娩期a(12)产褥期处理(13)I目生期心肌病妊娠合并心脏病在我国孕产妇死囚顺位中高居第2位,为非直接产科死因的第1位我国发病率约为妊心JKM【种类】 妊娠合并先天性心脏病一一常见3JSO) 妊嫄合并风湿性心脏病 妊娠合并高血味性心脏病 妊娠合并黄血性心脏病 妊娠合并心肌炎等 圉产期心肌病 妊娠期高血欢性心脏病静脉系携：溢血【心功能分级】I级：一般体力活动不爻限11级：一般体力/J;轻度受事制.表现为：活动后心悸、轻度气短、休息时无症状.IH级：一般活动明显受限制.表现为：体息时无不适，忖微日常活动即感不道、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史者.IV级：一般体力活动巴IjMM1.表现为：不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。二三男男,四i不动也用廉早期心力我冷症状与体征为：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短:夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗11呼吸新鲜空气:肺底部出现少址持续性湿啰者，咳嗽后不消失。【妊娠分娩对心脏的影响】好嫌期(I)心脏移位：向左、向上移位.(2)心音变化：心尖第心音增青、肺动脓/第二心音增强，并可有轻度收缩期杂者，(3)心一出It增加=心排出册X心率 孕早期：主要引起心排出圻增加： 孕晚期受体位影响大：可出现“仰卧位低血压综合征” 学中晚期：需要心率增加来保证心输出量： 分娩前12个月心率平均增加10-15次/分2.分娩期(1)心脏负担量的时期.(2)越次官缩时,有250500n1.液体被挤入体循环，心排血量增加21%.同时有血压境青、脓压境富、中心静脓压冷离.(3)产妇屏气使肺循环压力增加,可使先心病孕妇原来左向右分流逆转为右向左分流而出次购<4)胎儿胎盘晚出后，子宫突然缩小，舱盘撕环停止，回心1.R¾jj,极易发生心衰.(1)子宫收缩使一部分血液进入体循环.(2)妊娠期组织间潴窗的液体也开始回到体循环.(3)妊娠期心肌管变化不能立即恢发，妊娠.分校1心Ie病孕妇横易加重心脏负担1发生心裳(妊娠期：以3234周M)分晚期：匕第二焦.I心脏病孕妇极易罡二一最重r发生心衰产梅朝：产后3日内最重J【心脏病对妊娠的影响】因为：I母亲f极易心衰、剖宫产机会多,心动髭差.心输比最少1.胎儿一滴产、早产、胎儿誓迫、死胎、FCR、新生儿安息心功能：1.u级第02浒妊娘舍并心魅*C二）【诊断】孕前弱史采集喧床寰现可以妊娠的条件不宜旺娠的情况情助检宣心功郭分级第一步明确心脏病的病情¾atg常妊黑生超e化整品，以下为常量文WHMh1 .病史先心病史、风心病史2 .症状彳!1劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、略血，经常性胸闷胸描等临床症状.3 .般有发州、杵状指、持续性颈峥脓怒张.心肺听诊有舒张期2奴以上或粗糙的全收缩期3缎以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交柠脉等。电H有严重心律失常,如心房豌动、心房扑动、三度房型传导阻滞.ST段及T波异常改变等.5. X线检杳显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。【常见并发症】1 .心力哀唱_一并发建,也是最主襄的死因!2 .感染性心内璇炎3 .睁脓松塞和肺栓塞4 .缺氧与发绯5 .恶性心律失常【早期咨询】妊嫄合并心脏病化者能否继续妊娠主要取决于A.心脏病类型B心脏病规程长短C.心功能分级D.发现心脏病的时间E.有无心衰正确答案JC初孕妇，26岁,妊娠38周。杳体：P90次/分,R18次/分,BP120/8OB1.nH,叩诊心浊音界梢向左扩大,心尖部闻及2/6级收缩期收风样杂音.踝部轻度水肿,最可能的诊豚是A.妊:娠期高血压疾精性心脏病B.风湿性心脏病合并妊娠C.心脏病合并妊娠,性质待查D.正常妊娠改变E.闱生期心肌病正确答案JD下列峪床表现哪项不能用妊娠时心血管功能改变来解柞A.气短、气喘B心率加速而有心悸感C.心尖部及肺动脉电区柔和收缩期杂音D.下肢水肿,卧床休息后不减退£心浊音界轻微犷大正确笞窠JD好嫄合并心肺病，下列哪项不是早期心衰体征A.肺部有湿啰仔，咳后消失B.阵发性夜间呼吸困难C.休息时呼吸超过20次/分D.轻微活动后胸闷气急及心悸感E.休息时心率超过110次/分f正确答案JA【处理】一、二、分娩期？三、产樨期？防一心衰1.治一C衰I<-）妊嫌期？处理原则不宜妊娠的:H2周Ih做人流、避孕1.一12周以上，评估手术风险，缶要时剖宫取给.继续妊娠的一防心衰I治心衰I增施产检次数在妊娠20周前,应每2周行产前检查1次：在妊娠20周后,尤其32周后，产前检交应年周1次;发现丫期心力衰竭，应立即住院.2.防心衰？治心衰？26岁风湿性心脏病患者.现妊娠45天出现心力衰蚂.其处理原则应是A.立即行负压吸官术终止妊娠B.控制心力衰竭后维续妊娠C.边控制心力衰竭边终止妊娠D.控制心力衰竭后行负压吸宫术E.控制心力衰竭后行钠刮术f正确答案D（二）分应提前选择好适直的分娩方式.生？割？ 心功能【 胎儿不大,舱位正常.宫Y条件良好者.可考虑在产法监护下经阴道分娩 心功能1.1.1.N娘，建议割豆产 心功能口账者，也考虑择期剖宫产 可产科指征者，均应捺期剖宫产* 主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征；* 麻醉剂中不应加用肾上朦素,麻醉平面不宜过高：* 术中、术后应严格限制输液信；* 不宜用妊娠者，可同时行输卵管结扎术.经阴道分娩的处理»第一产程适当德静：地西泮、哌替唆等：* 有心力衰竭征象者，取半卧位，高浓度面罩啜乳：* 一,，去ZJ04*P于26MBg田注豺液20«1内霰慢M注It”及时6小姓“¾Z1* 产程开始后即应给予抗生素预防感染，至产后7天；»第二产程* 要避免产妇用力屏气加酸压）第三产程* 胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋,以防腹压骤降而渍发心力衰竭：* 静脓注射或肌内注射渐官素o-2o禁用麦加新做，以防於脉压增高;产后出血过多时，应及时输血、输液，但注意输液速度不可过快，<>产树期？产后3H内仍为危险期，产妇应充分休息并密切监护1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压变化.2 .心衰心衰低11心功心I级看一建议哺乳。注意：对于疾病严重的心脏病产妇，即使心动能I缎,也建议人J1.喂推.3 .不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。1.防止下肢深部脉血栓形成.W于心脏精产妇临产后处理的项目，错误的是.密切观察心率及呼吸变化B抗生素于临产后使用，直至产后3天C.产程进展慢.估计有头盐不称，应行剖官产术D.发生产后出血时注意输血的速度E.不主张孕晚期常规服用洋地黄制剂门E确答案JB属于妊娠合并心脱稠治疔的项目，正确的是A.妊娓2个月发生心衰，应立即终止妊娠B.宫口已开全，可经阴道手术助娩，缩短第二产程C.产后豆缩乏力性出血，成静脉推注麦角新碱D.产后24小时应行输卵管结扎术E.产后不宜哺乳，口服大剂量皎激素回奶f正确答案B（14越共用备选答案）A.等恃自然分娩B.严的监护下继续妊娠C.手术助产缩短产程D.立即人工流产E.剖宫产1 .某孕妇，38岁，风心病，孕9周，孕前曾心衰1次，现心率ICIO次/分，呼吸18次/分.适应的处理是正确答案ID2 .风心病初孕妇，孕35周，心肺换进术后5年心功能I级。适当的处理是f正确答案B3 .风心病初孕妇，孕36周心衰经治疗后心率100次/分，已能平卧，胎心音好,适应的处埋是f正确答案E4 .风心病初孕妇.孕38周.无心衰及头盆不称,宫口开全.先露3.适当的处理是正确答案JC补充：圉生期心肌病1.理困生期心肌衲一一指发生于妊嫌晚期至产后6个月内的犷张性心肌病发生在妊娠晚期占10产，期及产后3个月内最多，约占8,产后3个月以后占10%.其特征为既往无心血管病史,迅速出现心肌收缩功能障咫和充血性心力衰糊。确切病因不清一一可能与病毒感染、免投、高也压、肥胖、营养不良及遗传等因素布关.2jg*a不尽相同主要为：呼吸困难、心悻、咳嗽、略向、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰蝇的症状.25%40%患者一一出现相应器官栓塞症状。轻苻一一仅有心电图T波改变而无症状.胺部X线见心肺普遍增X、肺淤血。心电图示左室肥大、ST段及T波弁常改变，可伴有各种心律失常.B型超声一，口腔扩大,以左空、左房为主,室壁运动减弱,射血分数明显减少.Normf1.iHeartFaiuro3.一斯无特异性诊断手段主要根据病史、症状、体征及辅助检查：确诊；心内膜或心肌活松，可见心肌细咆变性、坏死伴炎症细胞浸润。冬治疗无特殊> >以体息、增加甘养及低盐为域础：> >同时利原、扩血管、强心：> >有血管检塞者适当应用肝素：»肾索-血管紧张素转化熊抑制剂（ACED及酷固IW受体拮抗剂对本病有效.5¾Jg死亡率高一部分患者可因发生心力衰艰、肺梗死或心律失常而死亡.初次心衰经早期治疗后"31/2患者可以完全恢史,再次妊娠可发发.W患国产期心肌病、心力衰需且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠.（13翦共用题干）30岁，GjP1.宫内孕38周，因无诱因胸口、憋气、不能平卧3天入院。患者孕期各项检杳正常，4年前足月抽产.查体：BP125/8OmnMg.心率130次/分,呼吸23次份.半卧位,颈前，脉轻度怒张,双肺侬在细小湿啰苦，胎心率16。次/分，肝肋下未及，双下肢轻度水肿Hb89g1.1.该病人最可能的诊阍是A.妊娠期高血压疾病B.围生期心肌病C.肺炎D.上感E.妊娠期高血压疾精性心脏病正确答案B2 .为明确诊断，首选哪项检查A,肝肾功能B.胸片C.超声心动检查D.血常现E.尿蛋白正确答案C3 .产科处理原则是.枳极控制心衰后以剖宫产终止妊娠B.立即剖宫产C.立即前列腺素引产D卧床休息，吸氧E.立即缩宫索引产f正确答案A摘定一个第03讲妊嫌合井叁性阑儿炎五、妊媒合并急性N1.尾炎考纵（1）妊娠期阑尾位置的改变（2）临床表现及诊断（3）鉴别诊断（4）治疗熟悉急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急收症,妊娠各期均可发生，但靠期网I1.t月里蓟K型f中期多见.临床表现不典型、诊断难度增加.妊娠期隔尾穿孔及腹腺炎的发生率明显增加，对母儿均极为不利，早诊断'中处埋是改善预后的关键.不典型、靡切斯一穿孔、现后差一、妊短期尾位里的改变妊娠初期国尾的位置与非孕期相似，在右酷前上楝至脐连战中外1/3处（麦氏点）。随妊娠子宫不断增大，集"逐渐向外、向上、向后移位，位词较深,产后Mn回到非孕水平，J妊娠3月末一一位于萧酢下2横指：J妊娠5月末一一达储场水平；J妊娠8月末一一升至骼将上2横指：J妊娠足月一一可达胆囊区，=JS嫁期叁姓m屋炎对稣儿的例I1 .对母体的影响妊娠期阑尾炎穿孔继发弥漫性腹度炎较非孕期多1.53.5倍.其原因是：盆腔血液及淋巴新环丰富，毛细曲管通透性增强,导致炎症发展迅速.更易发生储尾穿孔：增大的子宫将壁腹脱马发炎的阑尾隔开，症状不典型，体征与实际病变程度不符，容易漏诊延误治疗时机：增大的子宫上推大网膜/妨碍大网漠时阑尾炎症的包夔，使炎症不易局限；阑尾毗邻子宫,炎症波及子宫可诱发自缩.自编又促进炎症扩散.易导致弥漫性腹际炎：2 .对国产儿的影嘀全身炎症反应及弥漫性腹膜炎可导致胎儿缺就：诱发子宫收缩导致流产、早产:妊娠期间手术.药物可对胎儿产生不良影响。三、三床表现及惨断好嫄不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差异。1.妊娠早期症状、体征与非妊娠期时基本相同，常有转移性右下腹篇，伟恶心、呕吐、发热.及右下QS痛、反跳稀和腹肌紧张等.3 .妊娠中、晚期临床我现常不典型”压痛点升高、局限性腹膜炎的体征不典型、疼痛可位于右侧腰部。4 .铺助检查：白细胞15X10"1.时有诊断意义.超声检查可发现肿大嗣尾或脓肿.四、鬟刷建斯疼I1 .妊廉早期i5与右例卵果囊肿带扭转、右IM输卵管妊娠破裂、黄体破裂相鉴别。2 .妊嫌中期应与右例卵第囊肿带扭转.右俯肾孟积水、右偏急性肾右肾炎、右（除尿管结石、急性胆囊炎格别。3 .妊娠晚期还需与先兆临产、胎盘早刹、子宫破裂、妊娠期急性脂肪肝、子包肌瘤红色变鉴别.4 .TteWffi与产树那染落别,五、治疗1 .治疗Iu1.1.妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗.一旦确诊应在积极抗感染的同时,立即手术治疗，尤其是中晚期妊娠.若一时难以确诊一一也应积极剖腹探查，及时果断果取手术治疗,以免购误病情.2 .手术手则，Tt仅做HI是切除，而不同时行剖宫产手术.好娠M.有以下侑况时可先M¾f产，（1）术中暴露阑尾困难。（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹股炎.菰腔懑爽严笫,子宫及胎盘已有感染征象.（3）接近侦产期或胎儿基本成熟,已具宫外生存能力。手术注京事项I（1）开腹手术麻醉方式宜选择：连续饿膜外麻醉"-阻海标醉（2）尽量不留置引流管（3）切口位置的选择一一应综合考虑阑尾位置与是否剖宫产.3 .术&处理JD抗感染：需维续妊娠者应选择对胎儿影响小的广谱抗生素.本病厌辄菌感染占75%-9Oh应选择针对厌软的的抗生素，建议选用：甲硝¾1冬素类、如索.（2）保龄治疗:术后3-7H内应给予宫绵抑IM剂及修龄药.妊娠合并急性（W尾炎的治疗原则是A.终止妊娠后手术治疗8 .终止妊嫄后行保守治疗C.以保守方法为主D.一经确怜立即手术治疗E,手术的同时都要行剂自产术正确答窠JD妊娠合并急性阑尾炎术中哪项说法不正确A.妊娠晚期诊断不确切时可行正中切门BI娠中晚期采取麦氏切口C.最好不放置腹腔引流D.采取左侧卧位以使暴用阑足E.妊娠早期可用腹腔镜诊治f正确答案B