2024高流量鼻导管吸氧在儿童哮喘急性发作中的应用要点（全文）.docx

2024高流啾鼻导管吸氧在儿童哮喘急性发作中的应用要点(全文)高流量鼻导管吸班(highf1.ownasa1.cannu1.a,HFNC),又称加温加湿高流成G导管通勺(heatedhumidifiedhighf1.ownasa1.cannu1.a,HHHFNC),是一种介于传统吸叙治疗(COnVentiOna1.oxygentherapy,COT)和无创通气(non-invasiveventi1.ation,NIV)之间的新型氧疗和呼吸支持方式。HFNC通过高流量(流展4801.min)持续为患者提供可调控并相对恒定的吸轼浓度(21%100%),温度(3137(C)和相对湿度接近100%的吸入气体。与NIV和机械通气等呼吸支持措施相比,HFNC在耐受性及舒适度上更有优势，其噪音更小，不需要镇静，也不会导致外部损伤，现已广泛应用于儿科，包括治疗早产儿、毛细支气管炎、急性呼吸窘迫综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、气管插管拔管后的过渡治疗等。支气管哮喘(简称哮喘)是儿童常见的喘息性疾病，具有反复发作的临床特点。哮喘急性发作时往往需要吸氧治疗，这是由于气道急性炎症所致的支气管平滑肌收缩、黏膜水肿以及气道分泌物增多引起气道狭窄，临床上表现为频繁咳嗽、喘息、胸闷等，严重时可出现呼吸急促和辅助呼吸肌的使用，甚至也会出现缺辄和血氧饱和度下降。哮喘急性发作使用CoT无效时，可能锵要使用持续气道正压(COntinUOUSpositiveairwaypressure,CPAP)呼吸支持，甚至机械通气。近年来，越来越多的研究将HFNC用于哮喘急性发作，但结论不尽一致C本文结合国内外文献，对HFNC用于儿童哮喘急性发作的有效性及安全性进行综述，以进一步指导临床应用“1 HFNC的治疗特点1.1 可提供合适的氧流量，冲刷死股，改善找合在哮喘急性发作时，吸辄治疗的目标是维持血氧饱和度94%。与标准的鼻导管吸氧（流量21.min）相比较，HFNC的流量超过患儿自身吸气峰流量，并能给予较高的吸入辄浓度（4。）。且不同于CPAP的密闭面罩，HFNC外塞的横断面积小于外孔横断面的50%o因此，在呼气末，高流放的气体可以为呼吸困难的患儿置换出乏氧的气体，而在吸气相将富含氧气的气体吹入气管中，从而改善氧合。1.2 提供加温加海吸入气体，改善黏液纤毛的清除功能在哮喘急性发作时，鼻咽的湿化加温功能减弱，干冷气体会导致黏液纤毛功能障碍、黏膜损伤、分泌物增多黏稠及气道高反应性等。在应用COT治疗时，患儿吸入低流量加温海化不足的气体，随着时间的延长其口鼻干煤的情况会加重。而HFNC提供加温湿化的气体，避免了由冷干燥气体引起的支气管收缩，且可减少黏液栓的形成，改善气道黏液清除功能。1.3 提供气道内正压，减少呼吸做功哮喘急性发作时，可出现呼吸增快和辅助呼吸肌的使用，呼吸做功增加。HFNC提供的持续正压可使气道内压力高于大气压，防止支气管塌陷，通过增大气管内径减少气道阻力，方利于肺通气。在48岁儿童气道模拟装置上的试验显示,HFNC在流量为201./min时产生的平均呼气末正压，与应用设置5cmH2O(1cmH20=0.098kPa)时的CPAP所产生的呼气末正压相当。HFNC提供的高流培也可以显著减少上气道吸气阻力，并能够匹配患儿呼吸急促时的吸气峰流速,从而使下气道达到HFNC提供的气浓度，减少呼吸功，改善呼吸急促，提高患儿舒适感。1.4 与震动筛网雾化器合用，可改善沙丁胺醉在气道内的分布哮喘急性发作时，吸入治疗必不可少，尤其需要多次吸入沙胺醉舒张支气管平滑肌。研究显示，HFNC的高流量气流会减少经传统的压力定啦气雾剂或喷射式雾化器吸入沙丁胺母的剂以，而将雾化器安置FHFNC管路中进行雾化给药是合理有效且更为舒适的。与喷射式;雾化器相比，将震动筛网雾化器放置于HFNC管路中的加湿器入口处,其产生的气溶胶在卜.呼吸道的沉积量更大。在模拟婴幼儿模型的研究中，当HFNC流速设置为G0.251./(kgmin)时，吸入药物可出现临床有效的最佳气溶胶沉积。在模拟68岁学龄儿童模型的研究中，应用小号的成人HFNC外导管，以最佳流成为31./min时，HFNC联合震动筛网雾化器持续雾化沙胺醉，可使药物递送至肺部的剂量为使用面盘的大流量喷射雾化机给药的4倍以上(分别为14.8%和3.2%);当沙胺醉累积剂Gt为1.53.5mg时，即可产生有效的支气管舒张。因此，HFNC联合震动箭网雾化器进行雾化给药时，应用较少剂量的沙丁胺醉即可达到有效的支气管舒张效果。2 HFNC在哮喘急性发作中的应用2.1 HFNC对干中度和重度摩喘急性发作治疗有效HFNC越来越多地应用在儿童哮喘急性发作的治疗中。法国一项对2009至2014年73例PICU住院的哮喘持续状态患J1.itt行的P1.顾性研究中，有39例患儿接受了HFNC治疗，其中10例患儿伴有严重的酸中毒(pH<7,30)o结果显示，应用HFNC的患儿中只有2例治疗失败，其中1例升级为无创通气，另1例因发生气胸改为外导管吸氧。而且在应用HFNC的24h内，患儿的动脉血气分析结果及多项临床指标均显著改善，其中包括心率(165±21)min比(141±25)min,PVo.01和呼吸频率(40±13)min比(31±8)min,P<0.01)|;酸中毒患儿的血PH值在治疗最初2h内有显著回升7.25(7.21,7.26)比7.30(7.27,7.33),P=0.009,二辄化碳分压显著下降727(684,791)kPa比5.85(5.56,6.11)kPa,P=0.007o这项研究提示，对于重度哮喘急性发作的患儿应用HFNC治疗是可行的，也是安全的。在另一项回顾性队列研究中，共171例改良肺指数评分为重度哮喘发作的患儿，其中104例应用了HFNC治疗(HFNC组),67例应用了面设吸氧治疗(面盘组)。结果显示，HFNC组连续吸入沙丁胺醉的中位时间较面罩组短1.0(0.7,1.8)d比1.5(0.9,2.3)dtP=0.048,面罩组患儿中有24%(16例)转用HFNC且治疗有效。该研究提示，应用HFNC治疗重度哮喘急性发作优于使用传统面摄吸辄治疗。在急诊，HFNC用于中度或重度哮喘急性发作的治疗效果优于或类似于COT0一项随机对照研究结果显示，与CoT相比，在急诊室中对肺脏评分M6分或血氧饱和度94%的中度和重度哮喘急性发作的114岁患儿进行吸包治疗，应用HFNC对于患儿呼吸困难状况的改善优于应用COT;吸氧治疗后，53%(16/30)HFNC组的患儿肺脏部分下降;2分，其比例显著高于CoT组(28%,9/32)(P0.01)o这与另一项成人研究的结果一致。而另一项巴拉圭的随机对照研究显示，在急诊中对2岁以上的中度或重度哮喘急性发作患儿随机使用HFNC(n=32)uJcCOT(n=33),两组治疗后2h肺脏指数评分改善2的人数比例(HFNC组：43.7%,COTff1.:48.4%,P=0.447)和平均在院时间HFNC组:(24.8±12.3)h,COT组：(24.0±14.8)h,P=037差异均无统计学意义，两组患儿均无需重症监护治疗。以上研究显示，将HFNC用于治疗中度或重度哮喘急性发作都是方效的，尽管结果不完全一致C在普通儿科病房使用HFNC治疗重度哮喘急性发作也是有效的。一项多中心回顾性队列研究显示，在重度哮喘急性发作需要呼吸支持时，99%(603/609)的患儿应用了HFNC,中位使用时间为18.7(6.9,38.8)h;其中，71.6%(432/603)的患儿在普通儿科病房中使用，无需重症监护。Gonza1.ezMartineZ等的P1.顾性研究比较了儿科病房中HFNC和CoT用于治疗415岁哮喘急性发作患儿的临床特征。结果发现，接受HFNC治疗的患儿，其心率、呼吸频率及肺脏评分在治疗开始后的36h内显著降低,提示HFNC治疗有效。而且,以流为151./min开始HFNC治疗的患儿之后转入PICU的比例更小，而初始流虽小于151./min的患儿最终入住PICU的比例更高。这表明，较高流量的HFNC治疗适用于哮喘急性发作，且可能降低患儿转入PICU的比例。因此，将HFNC用于中度和重度哮喘急性发作的治疗，在P1.CU、急诊及普通儿科病房使用，其治疗效果大多明显优于COT,也可能减少或推迟NIV的使用。但是，HFNC并不能代替NIV的治疗。国外的回顾性队列研究比较了在P1.CU使用HFNC与双水平气道正压通气(bi-1.eve1.positiveairwaypressure,BiPAP)治疗517岁儿童哮喘急性发作。结果显示，与接受HFNC治疗的患儿相比，接受BiPAP治疗的儿童年龄较大(10.9±3.7)岁比(6.8±22)岁，P<0.01,哮喘严重度评分较高(符合美国国家心肺血液研究所重度分类：38%比0,P<0.01;儿童哮喘严重度评分中位数：13比10,P<0.01),既往曾彳PICU住院史的比例较高(62%比15%,P=0.01),服用抗焦虑药物的比例更高(42%比8%,P=0.02),持续使用沙丁胺醇的中位数时间更长1.7(1.,3.1)d比09(0.7,1.6)d,P=003°而接受HFNC治疗的患儿往往合并有细菌性肺炎(69%比19%,P<0.01)o尽管两组患儿在呼吸支持使用时间、病死率、机械通气率和住院时间方面差异无统计学意义，但NIV多用于更为严重的哮喘急性发作。因此，对于病情较重的哮喘急性发作患儿，应用HFNC或NIV需要权衡利弊，选择合适的呼吸支持方式。2.2 HFNC的疗效评估HFNC治疗中度和重度哮喘急性发作，大多数情况下优于COT,早期有效的表现为患儿心动过速和呼吸急促好转。应用HFNC60min后动脉血氧饱和度(arteria1.oxygensaturation,SaO2)与吸入氮浓度(fractionofinspiration02,FiO2)之比(SaO2FiO2)>200往往预示着治疗成功。但HFNC治疗也有可能失败，儒要升级呼吸支持。在Pi1.ar等的研究中，HFNC用于治疗重度哮喘急性发作，有40%(8/20)患儿需要开级为NIV呼吸支持，升级治疗的患儿应用呼吸支持的时间会延长3倍，在ICU住院的时间也有所延长。因此，重度哮喘发作的患儿在使用HFNC治疗之后需要密切观察疗效，及时发现提示治疗失败的因索，避免延误无创呼吸支持或机械通气的使用。患儿就诊时呼吸急促(>年龄第90白分位)、初始静脉二辄化碳分压>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)和初始隐脉pH<7.30,儿科死亡危险评分和呼吸评分较高以及脉搏血氧饱和度(pu1.seoxygensaturation,SpO2)与FiO2比值(SPO2FiO2)较低,合并先天性心脏病、FiO2>60%、胸部X线存在大叶性实变以及HFNC治疗后1h呼吸频率和心率下降<20%,往往提示HFNC治疗失败的风险更大。在HFNC使用后的90min进行儿童早期预警评分，分值较高或逐渐增高预示HFNC治疗的失败C另项针对】个月至15岁急性呼吸窘迫患儿的研究中，应用SpO2FiO2比值、儿童呼吸频率氧合指数（为SpO2FiO2与呼吸频率之比）以及临床呼吸评分对HFNC治疗的结局进行预测，结果发现，HFNe治疗后12hSpO2FiO2比值166、儿童呼吸频率契合指数132以及临床呼吸评分分6对于预测HFNC治疗失败均有定临床意义，其中临床呼吸评分最为准确。在Yi1.diZdaS等的研究中，应用儿童呼吸频率氧合指数及其变异率两个参数评估HFNC的疗效。如果在HFNC治疗后24h二者高于临界值（分别为66.7和24.0）则失败率为1.9%,如果二者均低F临界值则失败率为40.6%;如果在HFNC治疗后48h二者高于临界值（分别为65.1和24.6）则治疗失败率为0,如果二者均低于临界值则失败率为100%。因此，在使用HFNC治疗后，尤其是在使用后的12h内，需要密切观察患儿对治疗的反应以及相关参数的变化，主要包括SPO2、需辄情况（Fio2）、呼吸频率、心率以及呼吸困难的症状C这对于判断HFNC治疗的失败以及是否需要升级呼吸支持为NIV或方创通气十分重要C2.3 HFNC呼吸支持的并发症与机械通气相比较，使用HFNC更为安全，其装置侵入性较小，耐受性更好。曾有报道应用HFNC可出现腹胀、气漏综合征或气胸等并发症，但明显少于应用CPAP的并发症。有报道称HFNC的并发症发生率为4.8%o在婴幼儿毛细支气管炎的相关研究中,无论在HCU还是在普通内科病房，甚至在社区医院，HFNC的使用都是安全的，并几乎无吸入综合征、气胸、心跳蛛停或死亡等严重并发症发生。3 HFNC的参数调节目前，还没有标准的HFNC参数设定方案。最主要的参数为温度、流量和FiO2<,3.1 参数设定温度设定他周为3437C,儿科患者理想的温度为34'C。流量设定根据患儿的体重进行，通常为121.(kgmin)15具体而言，体重IOkg的患儿设定为21.(kgmin);体重>10kg的患儿设定为0.511.(kgmin),最大不超过501.minc设定FiO2在0.211,目标SaO2为95%97%03.2 参数调整初始流量应根据患儿的体重及临床呼吸困难严重程度进行设定。然后可根据患儿呼吸窘迫的程度、肺脏评分、SpO2以及呼吸频率等参数调整流盘直至患儿可以较好地耐受。一旦肺脏评分达到34分，氧合及呼吸困难得到改善，支气管舒张剂的需求减少，提示临床好转，则可逐渐减停吸气。但目前尚无国际上统一的HFNC减停方案C一项在5个国家进行的PICU使用HFNC的调查显示,只有10%(3/29)的医院有HFNC使用方案。对世界范闱内919位PICU专家的调查显示，临床上HFNC的减停方案很不相同，68%的专家先降低FiO2(大多数降至40%),11%的专家在FiO2降至30%时开始降低流量，4%的专家只降低流玷不降低Fio2。成人研究显示，81%的临床医生先降低FiO2,6%先降低流量，13%同时降低FiO2和流量。由此可见，仍需高质量的临床研究为HFNC的减停方案提供依据。综匕HFNC用于儿童哮喘急性发作大大减少了NIV及气管插管的需要，适用于肺脏评分商或以往住院次数多的哮喘急性发作患儿。而且，越来越多的研究将HFNC用于非PICU病房并获得较好的疗效，但是HFNC并不能代替NIV和机械通气。因此,对患儿进行初始评估,恰当地应用HFNC呼吸支持，在使用后密切监测治疗效果，并把握需要升级呼吸支持的时机,是治疗成功的保障。