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2024口服抗凝药居家管理专家共识（全文）摘要口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。合并血栓栓塞性疾病的患者需要长期或终身接受抗凝治疗。抗凝药广泛用于深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）和肺栓塞的预防和治疗，以及心房颤动（简称房嘶）、人工心脏海膜置换术后、偃关节或膝关节置换术后血栓形成的预防。相较于肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药使用方便，适合长期应用，目前普遍用于上述疾病的居家治疗。口服抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血事件。研究显示，华法林位列因药物不良反应导致急诊住院的十大药物之首，给患者健康造成严重伤害1o居家用药管理是指医疗机构或专业人员为患者居家期间药物治疗提供个体化、全程的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障用药的安全、有效、经济、合理20慢病患者居家治疗管理十分重要，但是掌握合理用药知识的居民占比仅26.05%3o因此本共识的目的是规范口服抗凝药在居家期间的使用与监测，提高患者用药的安全性和有效性，促进提升我国口服抗凝药管理水平。第部分：共识制订方法一、共识发起机构与专家组成员本共识制订由中国药学会医院药学专业委员会（依托中南大学湘雅二医院）发起，专家组成员以临床药学专家为主体，同时邀请心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家参与。本共识制定专家组分为写作专家组和审核专家组。写作专家组基于文献检索结果初拟临床问题，审核专家组投票确定临床问题；写作专家组开展文献检索籁选、证据提取和汇总，并撰写初步推荐意见，审核专家组投票确定最终推荐意见。共识制订工作于2022年12月启动，于2023年10月定稿。二、共识使用者与应用目标人群本共识适用于各级医疗机构和管理机构组织开展口服抗凝药居家管理工作。本共识的使用者包括但不限于各级医疗机构适合开展口服抗凝药居家管理的临床医师和临床药师。共识推荐意见的应用目标人群为需要长期使用口服抗凝药并适宜接受居家管理的患者。三、证据检索共识制订工作组成立了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行文献检索，以“口服抗凝药、华法林、新型口服抗凝药、直接口服抗凝药、血栓、出血、栓塞、居家、自我监测”等词作为检索词，在PUbmed、WebofScience.EMBASE、中国知网、万方知识服务平台等数据库中检索口服抗凝药居家管理相关文献证据检索时间为建库至2023年9月30日，语言为中、英文不限，纳入文献类型不限.四、专家共识形成方法基于循证医学证据，通过二轮德尔津法，将笫一轮达成共识的专家意见纳入;第一轮未达成共识及新提出的推荐意见进入第二、三轮，将最终80%的审核专家意见一致定义为达成共识，并确定推荐意见强度。五、推荐意见目前国际尚无共识证据评价及推荐意见形成统一标准。经本共识制定专家组讨论，根据循证临床实践指南的制定与实施4建议并参考2022年中华医学会临床药学分会横达肝哭钠药学实践专家共识5制定方法学，将推荐级别分为强推荐和弱推荐，证据质珏高、在中国临床实践中得到较好的循证证据、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，考虑为强推荐，反之，则考虑为弱推荐。第二部分：口服抗凝药的药学特点一、药学特点口服抗凝药分为直接口服抗凝药（Ciirectora1.anticoagu1.ants,DOAC）和维生素K1.拮抗剂（主要是华法林）两大类。DoAC通过直接抑制凝血肺（凝血因子IIa）或凝血因子Xa抑制血栓形成。由于作用机制单一，受食物、药物等影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，DOAC已成为非瓣膜性房瓠、DVT、肺栓塞等疾病预防和治疗的一线用药。华法林主要通过抑制维生素K1.依赖的凝血因子n、卬、IX、X的段基化发挥强效抗凝作用。华法林对已合成的凝血因子无直接作用，必须待上述凝血因子相对耗竭后才能在体内发挥抗凝作用。因此，华法林抗凝起效较慢，通常在连续服药37d后达稳定抗凝效果，若急性期使用需与肝素类药物桥接。华法林的药效学及药动力学个体间差异大，抗猴疗效受遗传、合并用药、饮食等多因素影响.华法林治疗窗帘，临床通过定期监测凝血防原时间/国际标准化比值（prothrombintime/internationa1.standardizedratio,PTINR)评估华法林抗凝强度，并通过调整剂敏使患者INR维持在目标范国内以保证药物使用的有效性及安全性。相较于DOAC,华法林使用更加繁顶，目前已逐步被取代，但仍是房谶合并中重度二尖海狭窄、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线推荐用药。二、抗凝疗程血栓栓塞性疾病的抗凝疗程取决于疾病类型、患者健康状况、是否存在已知的诱因等多种因素，因此抗凝疗程需要根据患者的具体情况和疾病特点制定个体化方案，并在治疗过程中进行密切监测和调整。第三部分：口服抗凝药的药学监护要点一、栓塞风险评估口服抗凝药的非灌膜性房豌和静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1.ism,VTE)高风险人群出现临床特征和治疗方案变化时，应及时就医评估血栓栓塞风险；由于血拴栓塞的危险因索呈动态变化，即使病情稳定，这类居家管理患者也应定期门诊就诊，评估血栓风险。(一)房儆栓塞风险评估瓣膜性房蹶特指合并人工心脏机械瓣膜置换术后或中、重度二尖瓣狭窄的房颔，其他类型的房颜均属于非潘膜性房颁11O多项RCT研究已证实CHA2DS2-VASc评分是评估非瓣膜性房颤栓塞风险的方效工具12-14,中华医学会心电生理和起搏分会等颁布的心房地动：目前的认识和治疗建议(2021)及国内外多部指南9-11,15-16均建议CHA2DS2-VASc评分分2分的男性和二3分的女性患者应接受口服抗凝药治疗，首选DoAC;男性=1分或女性=2分，可以考虑口服抗凝药治疗。由于卒中的危险因素是动态变化的，2023年中华医学会心血管病学分会等发布的心房颤动诊断和治疗中国指南况17及亚太心律学会(ASiaPacificHeartRhythmSociety,APHRS)发布的2021APHRS房颤卒中预防共识指南16均建议非瓣膜性房谶患者至少每年应进行1次卒中风险评估，以及时调整抗凝策略:心房地动诊断和治疗中国指南口7建议所有接受心脏机械瓣膜置换，或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，无论CHA2DS2-VASc评分高低,均应使用华法林进行抗凝治疗。由于K期使用肝素类药物可能导致骨质统松等不R反应，不建议使用肝素类药物长期替代华法林。推荐意见1：对于非海膜性房儆的居家管理患者，建议定期应用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。如无抗凝禁忌证，评分2分的男性和3分的女性患者均应接受口服抗凝药治疗，首选DOAC。(同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质砧：A)推荐意见2:对于房颤合并心脏机械爆膜或中重度二尖瓣狭窄的居家管理患者，其卒中风险高，无需评估栓塞风险，均需抗凝治疗，推荐使用华法林，禁止使用DoAC。（同意率：96%;推荐强度：强推荐；证据质量：A）（二）VTE栓塞风险评估我国医院内静脉血栓拴塞症防治质量评价与管理指南（2022版）18建议对住院患者选择合适的评估量表进行VTE风险评估。手术患者建议采用2005年版的CaPrini评估量表，根据评估分值将VTE风险分为低危（02分）、中危（34分）和高危（5分）19;非手术患者建议采用Padua评估值表，根据评估分值将VTE风险分为低危（03分）和高危（34分）20;需进行放化疗的内科和门诊肿痛患者建议采用Khorana评估量表,根据评估分值将肿瘤患者VTE风险分为低危（0分）、中危（"2分）和高危（上3分），需外科手术治疗的肿物患者建议采用CaPrini评估量表21;妊娠期和产耨期患者建议参考中华医学会妇产科学分会产科学组于2021年发布的妊娠期及产榔期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识综合评估22。根据2018年发布的中国血栓性疾病防治指南23,VTE低危患者建议机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械预防.对合并中高危VTE风险的恶性肿痛患者如无抗凝禁忌证推荐药物预防。医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）18建议具方VTE中、高风险且出血风险低的患者，推荐首选药物预防，或药物预防联合机械预防.推荐意见3:推荐对外科患者使用CaPrini评估量表，对内科患者使用Padua评估量表，对门诊或内科放化疗的肿据患者使用Khorana评估量表,对外科肿痛患者使用CaPrini评估量表，评估VTE风险。（同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质录：A）推荐意见4:VTE低危患者，建汉机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；合并中高危VTE风险的恶性肿瘤患者建议药物预防；具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械预防。（同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质量：A）（二）人工心脏滞膜置换术后栓塞风险评估人工心脏机械瓣膜置换术后患者的血栓风险极高，需要终生抗凝治疗，首选华法林。研究发现血栓栓塞事件主要发生手术后3个月内，导致栓塞的高危因素为：缺乏抗凝治疗、二尖腐膜置换、既往方栓塞韧史、高龄24o因此，2022年中华医学会胸心血管外科分会发布的心脏帽膜外科抗凝治疗中国专家共识10指出，主动脉廨或二尖瓣生物瓣置换术后早期给予华法林抗凝治疗36个月；对于存在血栓高危因素的生物滞膜置换术后患者(如房颜、左心室功能低下、既往有血栓病史或存在高凝状态者),在没有抗凝禁忌的情况卜.，需考虑长期抗凝治疗。推荐意见5：人工心脏机械海膜置换术后患者需终生华法林抗凝治疗。生物避膜置换术后患者接受36个月抗凝治疗后,根据是否存在血栓高危因素(如房颌、栓塞史、左心室射血分数35%、高凝状态等)决定是否需长期抗凝治疗.(同意率：96%;推荐强度：强推荐；证据质最：B)二、出血风险评估抗凝治疗会增加患者的出血风险。2022年欧洲心脏病学会(EUroPCanSocietyofCardio1.ogy,ESC)联合欧洲心律协会(EUrOPeanHeartRhythmAssociation,EHRA)等多学会发布的ESC/EHRA/急性心血管病护理和治疗协会(AcuteCardiovascu1.arCareAssociation,AACA)/APHRS意见书：房儆和静脉血栓栓塞出血风险的评估和缓解25指出，出血风险并非基于基线因素的静态一次性评估，而是动态变化的，它受年龄、合并症、手术/介入操作、是否应用质子泵抑制剂或药物治疗等的影响;在无抗凝绝对禁忌证的情况卜,高出血风险不能作为患者启用抗凝治疗预防卒中的禁忌证，而应该定期评估出血风险，及时发现井T预可纠正的出血危险因素。因此，口服抗凝药的居家管理患者筋要定期进行出血风险评估，通常在门诊复诊时由专业医务人员评估。多项研究证实HAS-B1.ED评分评估非瓣膜性房颜患者抗凝治疗出血风险的准确性较好26-27,因此，美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)¼美国心脏病学会(AmeriCanCo1.1.egeofCardio1.ogy,ACC)联合美国心律学会(HeartRhythmSociety,HRS)发布的2019年AHAACCHRS房颤患者管理指南11,以及ESC与欧洲心胸外科协会(EUroPeanAssociationofCardio-ThoracicSurgery,EACTS)发布的2020年ESC房颜诊断和管理指南15均推荐应用该评分作为非港膜性房颤抗凝出血风险评估工具。目前大部分VTE相关指南并未推荐特定的抗凝出血风险评估St表。2021年美国胸科医师学会(AmCriCanCo1.1.egeofChestPhysicians,ACCP)发布的第十版静脉血栓栓塞症抗栓治疗及血栓预防实践指南28建议，应用外科住院患者出血风险评估表评估外科住院患者出血风险，应用IMPROVE评分评估内科住院患者出血风险。然而，与缺血风险评估相比，VTE抗凝出血风险预测评估量表可操作性尚不明确。推荐意见6:建议采用HAS-B1.ED评分对使用口服抗凝药的非瓣膜性房踊患者进行出血风险评估，3分为出血风险高危人群。应动态评估出血风险，特别是当患者临床特征和治疗方案变化时，应重新评估出血风险。(同意率：92%;推荐强度：强推荐；证据质俄：A)三、华法林监测指标及剂值调整(一)华法林监测指标1 .PT/INR：PT是监测华法林抗凝强度的最常用指标29-30,临床均采用INR对PT进行标准化310根据2013年中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布的华法林抗凝治疗的中国专家共识，对于VTE和房颤患者，INR目标范用为2.O-3.O32o心脏燃膜外科抗凝治疗中国专家共识10建议对于普通出血和栓塞风险的患者，主动脉海或二尖瓣置换术后INR目标范阚为1.82.5;三尖瓣置换术后目标INR范围为2.03.0o2 .治疗侪内时间白.分比(timeinthetherapeuticrange,TTR)：TTR是衡依长期华法林抗凝控制质证的一个较好指标33。国外指南建议平均TTR应65%(理想情况下70%)16,34。对于TTRV65%的非瓣膜性房颤患者，建议采取措施改善TTR或改用DoAC34.3 .心、肝、肾功能：肝功能不全可引起凝血因子合成减少35,增强华法林抗凝作用；当机体营养不艮、手术创伤等导致血浆蛋白水平降低时,华法林游离药物浓度升高，抗凝作用显著提高36。中至重度肾损伤患者华法林剂量减少10%20%37;重度肾损伤是华法林不良结局(出血和血栓形成)的危险因索16;过度抗凝的患者在治疗过程中可能出现急性肾功能下降38-39。心力衰竭会影响INR的稳定40,并导致INR控制不佳41-42。4 .基因多态性：大以证据表明CYP2C9与VKORCI基因多态性和华法林剂量显著相关43,但RCT研究并未一致性提示基因指导的华法林剂量调整方案的优越性44-450华法林长期治疗且INR稳定的患者,基因检测获益不明显46-47因此并不推荐对服用华法林的患者常规进行基因检测指导剂量调整480推荐意见7：不同个体间华法林的剂量-效应关系差异较大，患者应定期监测PT/INR,以防止用药过量或不足。建议使用TTR评估患者抗凝达标质成，目标TTR>65%。（同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质最：A）推荐意见8:心、肝和肾功能会影响华法林抗凝疗效和INR稳定性，心、肝或肾功能不全的患者应加强PT/INR监测，并积极治疗原发病，改善相应器官功能。（同意率：92%;推荐强度：强推荐；证据质量：B）（二）华法林剂量调整根据华法林抗凝治疗的中国专家共识32,华法林治疗过程中剂量调掇应谴慎，频繁调整剂房会使INR波动。如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围±0.5,可不必调整剂量，酌情复杳INR1.）若INR连续测得结果位于目标范围之外，应枳极寻找原因，根据INR结果和患者出血栓塞风险，剂量调整幅度为原剂收的5%-20%,调整剂M后注意加强INR监测32o四、DoAC监测指标及应用场景由于治疗窗宽，食物及药物相互作用较少，出血和血栓事件发生率低，临床应用DOAC时无需常规监测。然而，某些特殊情况下可能需要定性甚至定量评价DOAC的抗凝作用。根据临床情况，建议重点关注以下患者，必要时监测相关指标49-51:（1）肾功能不全；（2）同时合用其他药物可能影响抗凝疗效和安全性；（3）可能发生致命大出血或血栓栓塞事件；（4）体重过低或超重；（5）儿童、高龄或孕妇；（6）胃肠道吸收不良；（7）需要紧急手术或有创干预；（8）可能需要接受溶栓治疗的急性脑卒中患者。由于DOAC主要经肾脏排泄，常规行肾功能监测可以预防不应事件的发生，建议至少每6个月评估1次肾功能52。对于肾功能损害（CrC1.<60m1.min）或合并可能导致肾功能短暂恶化的急性疾病（如感染、急性心力衰竭）时，建议每3至6个月监测1次肾功能52oXa因子抑制剂除经肾脏代谢外，还部分经肝脏代谢.肝损害患者使用Xa因子抑制剂后滋底血浆药物浓度增加53-54。因此，Xa因子抑制剂禁用于重度肝功能损伤的患者。使用Xa因子抑制剂般至少每年监测1次肝功能，有肝功能损伤风险的患者建议每6个月监测1次。2018年国际血液学标准化理事会(IntC1.nationa1.CommitteeforStandardizationinHaemato1.ogy,ICSH)推荐液相色诩串联质谱(1.iquidchromatographytandemmassspectrometry,1.C-MS/MS)法是测量DOAC浓度的金标准490然而，由于1.C-MS/MS设备昂贵，检测流程复杂，难以在临床常规应用.目前临床上监测DOAC的主要手段是凝血试验。(一)IIa因子抑制剂监测指标1.活化部分凝血活醮时间(activatedpartia1.thrombop1.astintime,APTT):ApTT对达比加群楮血药浓度变化中度敏感，患者服用常规剂侬达比加群酯后，APTT呈剂地依赖性延长的变化可方效反映其药物浓度55oAPTT只能用于定性评估，有些病例ApTT延长虽并不明显，但已发生出血560«2021年EHRA心房颤动患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂实用指南中建设紧急医疗情况时可通过监测APTT评估达比加群出血风险，达比加群酯谷浓度时APTT>2倍正常高值提示高出血风险57-58o2 .凝血酶时间(thrombintime,TT)：TT对血中达比加群酯浓度鬲度敏感，低浓度时（v30ngm1.）TT已明显延长，TT正常可排除血液中达比加群酯的存在49-50。TT可以作为定性评估，监测达比加群酯残留的抗凝活性。3 .稀稀的凝血能时间（di1.utedthrombintime,dTT）与蛭蛇毒凝血时间（ecarinc1.ottingtime,ECT）：dTT与ECT均与达比加群的血药浓度旦线性相关，且敏感性和精确度良好。达比加群命谷浓度时dTT65s.ECT正常值上限3倍均提示较高出血风险，可用干定量监测达比加群惭的有效性和安全性58-59=（二）Xa因子抑制剂监测指标1 .抗Xa活性检测：抗Xa活性检测精确且敏感60-62,研究发现抗Xa活性测定是可媲美1.C-MS/MS的定依分析方法。受最低定盘的限制，只有利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班在血药浓度分别30、15和10ng/m1.时才能通过抗Xa活性测定进行定盘评估61-62。2 .PT:利伐沙班在治疗剂成卜对PT的延长作用相对较弱63,当超出治疗浓度范围时，PT值明显.延长52,因此PT可作为利伐沙班抗凝治疗的定性评估。但阿哌沙班和艾多沙班在治疗剂破产对PT影响幅度很小，且具有高度变异性，PT不能用于以上两药的定性评估。推荐意见9：服用DOAC时无需常规监测凝血指标,在特定临床情况卜.（如急诊手术、严重出血或血栓事件、可疑过城等）建汉进行凝血指标监测。（同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质量：B）推荐意见10：对于达比加群脂，谷浓度时APTT值2倍正常上限提示高出血风险，TT值正常提示无残留抗凝活性。dTT和ECTfg与达比加群酯血药浓度成线性关系，可较好预测该药的疗效与安全性。（同意率：88%;推荐强度：强推荐；证据质最：B）推荐意见11：对于Xa因子抑制剂，可参考的监测指标有抗Xa因子活性检测和肝肾功能。（同意率：92%;推荐强度：强推荐；证据质量：B）第四部分：口服抗凝药的居家管理一、患者满足条件服用华法林的患者若采用居家H我检测（Patientse1.f-testing,PST）INR的模式应满足以下条件：需要长期抗凝，自己愿意参与治疗，眼手灵活，且具有良好心理素质能使用便携式凝血仪H我检测INR64o此外，患者还必须承担自我治疗的贵任，完成结构化的培训课程，并表现出自我检测的能力。如果患者能进行PST且能自我调整华法林剂成，还可以进一步实施华法林自我管理（PatiCntSe1.f-management,PSM）O所有能够独立生活的患者理论上都有潜力进行华法林自我管理65o对于有兴趣但不能自己进行PST或者PSM的患者，家庭成员或护理人员也可为他们承也这项工作。2005年国际口服抗凝药自我监测协会患者自我检测和患者自我管理口服抗凝药物的实施指南建议：对于长期口服抗凝药合并人工心脏海膜置换术后、心房颤动、血栓性疾病（如反复发生腿部DVT和肺栓塞后）或心肌梗死后左心室功能受损的患者，应考虑实施PST/PSM模式66o推荐意见12:适合居家抗凝管理的患者应同时满足以下条件：（1）需要长期口服抗凝药物的非住院患者，病情较为稳定；（2）能遵医会进行口服抗凝药管理，包括按时服药、调整用药剂量、监测相关指标、保持良好的生活及饮食习惯，及时反馈不良反应、及时随访等；（3）对于服用华法林并愿意开展居家自我检测或H我管理的患者，还应完成结构化的培训课程，并且必须承担自我管理的责任。（同意率：100%;推荐强度：弱推荐；证据质出：良好实践主张）二、医务人员要求2019年中国医院协会药事专业委员会发布的医疗机构药学服务规范明确医疗机构从事居家药学服务工作的药师应满足以下条件之一：具方药师及以上专业技术职务任职资格并有2年及以上医疗机构药学服务工作经验；取得临床药师岗位培训证书2。2019年中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会发布抗凝（栓）门诊标准操作规程专家共识中指出，理想的抗凝（栓）门诊医务人员应具备：（1）确定抗凝药物应用的适应证、剂量、疗程等，以及为患者进行用药教育的能力；（2）处理特殊人群的抗凝问题及不良反应的能力等67。2018年家庭药师服务标准与路径专家共识中指出：家庭药师必须获得临床药学、药学、中药学等相关专业大学本科及以上学历，取得药师及以上专业技术资格或执业药师资格,从事临床药学线工作至少1年或其他药学服务线工作至少3年68。推荐意见】3:适合开展居家抗凝管理的医师应同时符合如下要求：（1）具备医师及以上专业技术职务任职资格,并至少有2年抗凝治疗工作经验；（2）熟练掌握抗凝药物应用的适应证、剂量、疗程、药物相互作用等，具备为患者提供用药教育、处置不良反应和指导特殊人群用药的能力。（同意率：84%;推荐强度：弱推荐；证据质址：良好实践主张）推荐意见14:适合开展居家抗凝管理的药师应同时符合如卜要求：（1）具备药师及以上专业技术职务任职资格,并至少存2年抗凝治疗工作经验，或取得抗凝/心血管专业临床药师资格证书；（2）熟练掌握抗凝药物应用的适应证、剂属、疗程、药物相互作用等，具备为患者提供用药教育、提供不良反应处置咨沟、指导特殊人群用药的能力。（同意率：84%;推荐强度:弱推荐；证据质量：艮好实践主张）三、便携式凝血仪便携式凝血仪F20世纪80年代末开始用于华法林抗凝治疗管理。美国血液学学会(AmericansocietyofHemato1.ogy,SH)发布的2018年静脉血栓栓塞管理指南：抗凝治疗的优化管理认为，优先推荐患者通过便携式;凝血仪进行INR的PST,并且优先推荐可进行PST且能自我调整华法林剂量的患者实施PSM69o抗凝(栓)门诊标准操作规程专家共识也鼓励方条件的家庭配备便携式凝血仪，在充分掌握华法林使用方法的情况下自我监测和自我管理67。与传统门诊管理模式相比，利用便携式凝血仪开展华法林居家管理可以提高患者INR监测依从性、改善TTR、减少血栓栓塞事件。THINRS研究显示80%的患者有能力进行PST,PST模式下患者TTR增加，满意度明显更高70。*项纳入26个随机对照试验(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)研究的苔萃分析发现，PST可显著降低血栓栓塞事件的风险和全因死亡率，但不降低出血事件710一项为期10年的成本效益分析研究显示，PST有80%的机会具有成本效益71o与使用DoAC相比，使用PST的华法林患者可以显著减少医保支出72。而2014年英国血液学标准委员会(BritiShCommitteeforStandardsinHaemato1.ogy,BCSH)发布的指南口服维生素K拮抗剂进行抗凝治疗患者的自我检测和管理认为PST/PSM可以节约时间成本，但只对特定患者具备成本效益730便携式凝血仪检测INR值的准确性已在多项研究中证实。需要注意的是，当INR超过4.0时，便携式凝血仪的准确性降低74-76。因此便携式凝血仪需要定期采用内部或外部校正法进行仪器校正。内部校准采用仪器制造商提供的特定方法。外部校准通常是在同时段比较便携式凝血仪获得的INR值与医院实验室检测的INR值，当两者差异不超过±0.5认为便携式凝血仪结果可靠。此外，还可以与五个认证的冻干血浆样本INR值进行比较和校准，当获得的INR值与认证INR值相比15%差异，便携式凝血仪结果认为准确73o推荐意见15:对于能正确操作且经济上可负担便携式凝血仪的患者，在医务人员和专业人员指导下，可以考虑利用经过定期校正的便携式凝血仪开展华法林居家管理。（同意率：96%;推荐强度：弱推荐；证据质量：A）四、华法林居家管理流程开展华法林居家管理的具体流程见图1.患者在确定需长期使用华法林后,应接受华法林用药教育，包括华法林的用药依从性、监测指标和频率、不应反应的识别、影响华法林抗凝作用的食物、药物和疾病等。患者根据自我意愿选择基于传统门诊或者利用便携式凝血仪开展华法林居家管理。华法林抗凝治疗的中国专家共识推荐门诊患者在华法林剂放稳定前应该数天至每周监测1次INR,INR稳定后可以每4周监测1次。如果需调整剂俄，应重复上述监测频率直至INR再次稳定。INR稳定的患者最K可以3个月监测1次INR32««2018年静脉血栓栓塞管理指南：抗凝治疗的优化管理建议对于接受华法林治疗的VTE患者，当华法林剂量调整后4周或更短时间内在门诊复杳INR;对于INR控制稳定的患者，建议每612周门诊豆查69o研究证实增加居家抗凝监测频率可以改善TTR77。1项荟革分析也发现至少每周1次的PST/PSM能更有效控制INR达标水平78。口服维生索K拮抗剂进行抗凝治疗患者的自我检测和管理推荐，经主管医务人员同意后，开展PST或PSM的患者至少应每6个月门诊随访一次73。推荐意见16:服用华法林居家管理的患者应该得到充分的用药教育，使用便携式凝血仪的患者还应该得到针对仪器和远程医疗沟通手段的详细教育。基于传统门诊管理的患者，INR稳定后如果情况允许，建议每个月1次门诊复诊，最长不超过3个月1次门诊复杳。基于便携式凝血仪管理的患者，INR稳定后建议每12周使用仪器复查1次INR,并且至少每6个月1次门诊要诊。患者出现不艮反应后，应及时就医。（同意率：88%;推荐强度：强推荐；证据质依：B）五、DoAC居家管理流程服用DOAC患者的居家管理流程见图2o«2021年EHRA心房颤动患者使用非维生素K拮抗剂11服抗凝剂实用指前建议启动DOAC抗凝治疗前需要评估患者血常规、凝血指标及肝肾功能，在门诊随访时根据患者用药依从性、合并疾病、是否有药物不良反应等因索，调整药物种类及药物剂量57。根据患者病情预约下次随访时间或申请多学科专家评估。«2018年EHRA心房颤动患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂实用指南79建议服用DoAC患者的随访频率应根据患者特点（如肾功能、年龄、合并症等）确定，建议每3个月左右进行1次门诊随访，时间区间为16个月。患者在居家监测过程中，如果出现新的出血或血栓事件，应立即就诊。研究显示，与常规监护相比，动态监测患者HAS-B1.ED评分和相关危险因素（例如出血史、合并疾病、合并用药、肾功能等），能显著降低出血风险80o推荐意见17：服用DOAC居家管理的患者应该得到充分的用药教育，患者应根据情况（如肾功能、年龄、合并症等）每3个月左右进行1次门诊随访（时间区间为1-6个月），最长不超过6个月。患者出现不应反应后，应及时到门/急诊就诊。（同意率：100%;推荐强度：弱推荐；证据质量:C）六、用药依从性2021年EHRA心房颤动患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂实用指南57建以可以从以卜.几个方面考虑提高口服抗凝药患者居家治疗期间依从性：（1）患者教育：主要包括药物用法用量、生化指标、凝血指标检测频率等81-83,教育的方式包括初始治疗时提供患者教育手册和宣传单，提供患者抗凝记录表，开展患者小组活动，每次随访时进行再教育，发放抗凝知识问卷等15,84-86O(2)患者家属参与：应积极引导患者家屈参与到患者监护中，便家属共同认识用药依从的重要性，从而督促患者的用药依从行为。(3)医药护沟通：医师、药师和护士应就患者依从性问题进行充分沟通，在每个治疗环节充分提醒患者提高用药依从性。项系统评价显示，多学科团队支持和社区支持，可显著降低全因死亡率和心血管住院率87o(4)技术辅助：带有用药提醒功能的药盒、用药提醒移动应用程序(app1.ications,APP)88、微信推送或短信提醒等手段均可帮助提高用药依从性。(5)优化给药方案：有研究显示，服用DoAC的患者中，每口1次给药的依从性优于每口2次给药89o另有研究显示，相比每日2次给药，每日1次给药能显著降低卒中风险，不增加大出血风险90。但另一项在老年患者中的研究发现，使用每H2次给药阿哌沙班的患者其卒中风险低于使用每H1次给药的利伐沙班或艾多沙班的患者91o推荐意见18:患者的依从性对抗凝治疗的有效性和安全性至关重要，建议从患者教育、患者家属参与、医药护沟通、技术辅助、优化给药方案等方面提高患者居家治疗期间用药依从性。(同意率：100%;推荐强度：弱推荐；证据质量：C)七、远程监测工具国内外远程管理的形式经历r从电话随访、大众社交平台到包括门户网站、远程电子服务系统以及APP在内的专业抗凝管理工具的转变92。远程管理内容包括健康档案管理、用药教育、用药提醒、在线咨询及药物治疗方案调校等，如图3所示。抗凝（栓）门诊标准操作规程专家共识鼓励酌情对于未能按时前来门诊或通过电话进行咨询的抗凝患者进行主动追访67。有公萃分析证实，与常规抗凝管理相比，利用远程监测系统进行口服抗凝药居家管理具有良好的安全性93,但这些临床研究多为低质量研究。近年来，利用远程监测工具管理抗凝稳定患者的安全性和有效性已经在国内外多项研究中证实94-96o一项系统性评价证实，通过智能手机或平板电脑对华法林患者进行抗凝管理，可以改善临床结果，提高患者抗凝知识水平、依从性和满意度97O推荐意见19:推荐患者利用包括但不限于电话、电子邮件、互联网站、微信公众号和抗凝APP等远程监测工具,向医务人员进行咨询。（同意率：96%;推荐强度：强推荐；证据质i:A）第五部分：居家用药期间特殊情况处理一、出血和栓塞出血是口服抗凝药最主要的不良反应，评估患者的出血严重程度对于实施止血和保护器官功能的治疗决策至关重要980依据2011年出血学术研究会(B1.ecdingAcademicRcscarchConsortium,BARC)制定的出血分类标准将抗血栓药物相关出血分为5级99,其中02型为轻度出血，34型为严重出血，5级为致死性出血。另外，出血也可简化分为大出血和非大出血，大出血增加死亡风险100-103满足下列因素中任意1条被归类为大出血：关键部位出血；血流动力学不稳定；明显出血，且血红蛋白下降三2gd1.或需输血2单位红细胞104o«2020年ACC关于口服抗凝剂患者出血管理的专家共识决策途径：美国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告指出，对于无需特殊处理、无需住院或者输血就可实现止血的非大出血患者，建议继续接受口服抗凝药的治疗，并可通过时部治疗或者手动压迫止血。当患者出现大出血及任何需要通过住院、手术或输血治疗的出血，应停用抗凝血药物。当初始措施无法彳效管理危及生命的出血或大出血时，应考虑使用抗凝逆转剂或止血剂98o«2020年ESC房颤诊断和管理指南推荐轻微出血事件应采取支持性措施，如机械压迫或小手术止血。存在严重活动性出血的患者,先中断口服抗凝药治疗，直到确定出血原因并解决活动性出血15o抗凝治疗能够显著减少血拴事件的发生，但对于抗凝疗效欠佳的患者，仍然可能发生血栓事件。抗凝治疗为连续性治疗，如因药物不良反应(如发生大出血)而停药，应考虑替代方案评估重启抗凝治疗时间。若患者出现下列情况，建议延迟重启抗凝治疗：（1）关键部位出血；（2）再出血或因再出血导致残疾/死亡的风险较高；（3）未确定出血来源；（4）计划进行侵入性手术。若患者存在高血栓形成风险，建议在实现止血且达到临床稳定后尽快重新开始抗凝治疗98o推荐意见20：口服抗凝药患者应接受正确识别出血、栓塞等症状的教有，在居家抗凝期间，患者出现出血或栓塞症状时，应及时到医院就诊，接受医师指导并监测凝血指标。若为大出血或严重活动性出血，建议立即停用口服抗凝药，并紧急就诊。（同意率：92%;推荐强度：强推荐；证据质量：A）推荐意见21:口服抗凝药患者居家期间发生栓塞时，应紧急就诊，积极治疗，防止错过最佳治疗时间。（同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质fit：A）二、低危出血风险的非住院医疗操作2022年ACCP颁布的抗血栓治疗的囤手术期管理美国胸科医师学会临床实践指南，推荐对于需要牙科手术的华法林治疗患者，建议使用止血剂或止血措施并继续使用华法林抗凝治疗105o2022年口服抗栓药物患者门诊围手术期管理的专家共识建议服用DOAC的患者拔牙时无需停药，同时研究指出将手术时间安排在服药6h后,出血率较低106。2020年中国心胸血管麻解学会非心脏麻醉分会、中国医Mi协会心血管内科医师分会和中国心血管健康联盟颁布的抗血栓药物用手术期管理多学科专家共识推荐进行简单牙科操作时，继续使用华法林，同时局部使用止血药物，或者在操作前停用23d107o2022年美国胃肠病学会(TheAmericanCo1.1.egeofGastroentero1.ogy,CG)和加拿大胃肠病学会(CanadianAssociationofGastroentero1.ogy,CAG)发布ACG/CAG临床实践指南：急性消化道出血和内镜操作围术期抗凝剂和