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2024以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌诊治进展要点（全文）胰腺癌是一种恶性程度高、异质性强的肿瘤，患者预后极差.胰腺癌发生的危睑因素主要包括吸烟、糖尿病、肥胖、酗酒、胰腺炎病史等1J,早期症状不典型导致大部分胰腺癌患者确诊时已发生肿瘤局部浸润或远处转移,仅有20%的患者在确诊时有手术切除机会2I同时，除了胆结石、酗酒、高脂血症等常见诱发急性胰腺炎的病因外,胰腺癌同样可以诱发急性胰腺炎，但以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者所占比例极少,目前急性胰腺炎与胰腺癌间的关系尚不清晰.本文旨在总结以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者的临床特征、发生机制、诊治策略和预后特点等，探索急性胰腺炎与胰腺癌间的疾病相关性，为胰腺癌的早期筛直、早期发现、早期诊治提供参考。一、以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者的临床特征若以在急性胰腺炎患者住院期间诊断为胰腺癌进行统计，其比例在不同研究中的报道分别为0.72%x2.2%和2.8%3-5,如果以胰腺癌确诊前90d内存在急性胰腺炎病史进行统计，该比例可能会增加为14%68%6,这种比例差异可能与入组患者的人种、年龄、队列规模等相关.以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者以60岁左右最常见，男性多于女性.患者的首发临床症状与单纯急性胰腺炎基本一致，主要表现为上腹部疼痛及背部放射痛，可能合并黄疸、近期体重下降等4.以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者发生轻症和中症胰腺炎比例高，重症坏死性胰腺炎较少，而且相较于其他病因导致的急性胰腺炎，胰腺癌导致的急性胰腺炎更易复发4,6-91而与非急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者相比，以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌更多见于胰头部6,肿瘤的体积较小、分期更低10-12,肿瘤转移率更低、肿瘤切除率更高，而且患者预后更好6,10,13-15,但不同研究的结果存在一定差异.二、以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌的发生机制目前胰腺癌诱发急性胰腺炎的机制尚不清楚，总结多项研究结果，可能存在以下机制：(1)肿瘤堵塞或压迫主胰管导致胰液排出受阻，腺泡压力升高从而诱发急性胰腺炎,部分学者认为，胰腺癌患者可能由于胰液分泌过多，同时十二指肠乳头被胆结石堵塞，大量液体积聚导致胰管内压力过高从而引发急性胰腺炎16.该观点与胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraducta1.papi1.1.arymucinousneop1.asm,IPMN)导致急性胰腺炎的研究结论相似，有研究者认为，IPMN患者由于黏液分泌过量常引起胰管的突发梗阻，使胰管内压力增力噬发胰酶过早释放而导致急性胰腺炎症状的出现17-19,但大部分胰腺癌会造成胰管梗阻及上游胰管扩张，而诱发急性胰腺炎的现象却并不常见5,7M2)由于肿瘤体积增长压迫周围组织或循环肿瘤细胞堵塞血管引起缺血,常导致胰腺组织缺血后腺泡细胞破裂，致使胰酶释放引发急性胰腺炎.(3)肿瘤组织直接激活胰防诱发急性胰腺炎.但目前未见相关实验验证胰腺癌导致急性胰腺炎的具体机制161另外有基础研究结果证明当小鼠胰腺腺泡细胞中的KRAS基因突变后，大部分小鼠在经历2段雨蛙肽诱导的急性胰腺炎过程后，将在2个月内经历由胰腺上皮内瘤变阶段进展至胰腺癌的过程。亦有研究者指出以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者在明确肿瘤诊断前平均出现过2次急性胰腺炎症状20,证实急性胰腺炎对于胰腺癌的发病可能具有诱导作用21-221.在以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者中，仍有近10%的患者在急性胰腺炎发生1年后才能明确胰腺癌的诊断。有研究者认为，急性胰腺炎发作后可增加胰腺癌的风险，且随着胰腺炎发作次数增多风险逐渐增大23-24JB除了考虑胰腺周围炎症及肿痛体积过小等原因掩盖胰腺癌诊断外，是否存在部分患者由于急性胰腺炎而新发胰腺癌仍不可知.有学者认为，慢性胰腺炎与胰腺癌的发生发展具有相关性23,25,但急性胰腺炎与胰腺癌的发生间的关系并不十分明确15,26-271所以，对于急性胰腺炎后较长时间明确胰腺癌诊断的患者来说，急性胰腺炎与胰腺癌的因果关系仍需要辩证看待.三、以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者的诊断策略部分学者认为急性胰腺炎中的炎症渗出对影像学检直的干扰会推迟胰腺癌的诊断，一定程度上推迟了手术时机并影响患者预后28-31I但从临床研究结果来看，患者因为急性胰腺炎而接受的血液学检直（如癌胚抗原、CA19-9等肿瘤标志物XCT和MR1.等影像学检查及超声内镜引导下的细针穿束!Kendoscopicu1.trasonographyguidedfine-need1.easpiration,EUS-FNA）活检则有利于潜在胰腺癌的早期诊断。当患者以急性胰腺炎为首发临床表现入院诊疗时，尤其当排除了胆结石、酗酒等急性胰腺炎的诱因后，应将胰腺癌作为潜在病因纳入考虑范围.以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺痉患者发病H寸，常伴有血清淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT及MRI检直结果提示胰腺肿大、胰腺周围渗出等急性胰腺炎相关影像学特征，进一步完善检查后可能发现CA19-9等肿瘤标志物升高、胰管扩张、胰腺占位性病变等可疑肿瘤特征，通过EUS-FNA活检可能提示胰腺癌诊断5,9,32-341.多项研究结果提示，以急性胰腺炎症状为主诉入院检查的患者，如果年龄50岁、有吸烟史、近期体重下降4.5kg、存在可疑影像学表现（胰腺有可疑S中块、远端胰腺萎缩、主胰管扩张）等危险因素时，提示有胰腺癌可能9,35-36I同时，新发的慢性胰腺炎或糖尿病、血清胆红索34.2mo1.1.或血清碱性磷酸酶165m1.（血清胆红素水平正常患者）、CA19-9升高也提示急性胰腺炎患者可能存在胰腺癌351.虽然单纯急性胰腺炎患者也可能出现CA19-9升高，不过比例仅约20%.但在以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者中，约80%患者的CA19-9升高,近60%患者的CA19-9100m1.371.对于存在上述危险因素的急性胰腺炎患者应进一步行影像学检有甚至EUS-FNA活检以诊断胰腺癌381.急性胰腺炎患者常存在胰腺弥漫性肿胀、胰腺周围渗出、胰周脂肪间隙模耦等影像学表现，可能会掩盖胰腺占位性病变，但胰腺导管扩张和远端婆缩的影像学表现无法被完全掩盖.对因急性胰腺炎住院同时合并胰腺癌的患者进行多因素分析，发现远端胰腺萎缩(HR=6.6,95%CI:4.2-10.5)和胰腺导管扩张(HR=1.4z95%CI:0.6-3.4)是合并胰腺癌的危险因索，所以当急性胰腺炎患者的影像学检查结果提示相应异常表征时，应警惕胰腺癌可能391由于经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecho1.angiopancreatography,ERCP)对于不明原因轻症急性胰腺炎的诊断价值尚不明确，而且ERCP有加重胰腺炎的可能，所以通常不推荐对急性胰腺炎患者实施该检查40-41I而EUS对于不明原因的胰腺炎具有明确的诊断价值42-43zTumma1.a等44发现，EUS-FNA诊断以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌的准确率可达99.5%同时有研究者指出，存在胰腺炎病史的患者发生胰腺癌的风险是健康人的7.2倍，因此，胰腺炎对于胰腺癌的发生具有一定的促进作用.多项临床队列研究结果提示，胰腺炎后发生胰腺癌的风险在第1年内最高，之后迅速下降，患胰腺癌的概率由第2年的0.87%逐步降至第5年的0.7%,直至胰腺炎发生后第10年恢复至与无胰腺炎病史人群的相似水平20,45-46,有几项小型队列研究也同样证实了胰腺炎病史与胰腺癌发生间的相关性47-491.约2%的胰腺炎患者在随访过程中发现胰腺癌50-53,所以对于胰腺炎患者来说,常规的肿瘤标志物检测及增强CTxMRI等影像学检查对胰腺癌的筛查十分必要，对于可疑胰腺癌患者来说行EUS-FNA活检具有重要的提示作用26,以争取在胰腺炎人群中尽早发现胰腺癌患者并行手术治疗，提高胰腺痉患者的早期诊断率和生存率。四、以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者的治疗方案胰腺癌恶性程度高，患者预后极差，当高度怀疑或明确急性胰腺炎患者的胰腺癌诊断后，应首先评估胰腺癌的周围浸润及远处转移等情况，评判患者是否有手术切除机会,并进一步明确急性胰腺炎导致的胰腺周围炎症渗出对胰腺癌手术的影响。1.i等7分析了47例同时存在急性胰腺炎（45例轻症，2例重症）和胰腺癌的患者资料，结果显示，末次急性胰腺炎发作24.5d后行胰腺癌手术并发症发生率可能低于在24.5d前进行手术。但在急性轻症胰腺炎发病期间是否需行新辅助治疗等治疗方案控制胰腺癌进展，仍需更大规模的临床队列研究进一步明确。另外，Feng等54和Chen等55研究发现，与不伴有胰腺炎的胰腺痛患者相比，伴有中症或重症急性胰腺炎的胰腺癌患者的生存期明显缩短，但这可能是由于严重的胰腺周围炎症会导致胰腺癌根治性切除困难及术后并发症发生率较高,所以，对于以中重症急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者来说，胰腺癌手术治疗的最佳时机目前仍不明确.五、以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者的预后特点有学者认为，以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者，需要大量时间才能明确胰腺癌诊断并接受治疗，而且部分患者可能存在误诊，这都将延误胰腺癌的治疗时机561.有研究结果提示，约80%患者的胰腺癌诊断在急性胰腺炎发作3个月内明确，而11.3%和6.3%的患者分别在1年内和3年内才能明确胰腺痛诊断7,28,57,所以部分学者认为以急性胰腺炎为首发临床表现而所需的诊断前时间不利于胰腺癌患者的预后29-311.但有多项研究结果指出，以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者具有更好的预后.Mortensen等6的研究发现，以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者在明确胰腺癌诊断时的远处转移率仅为34.4%,低于其他临床表现的胰腺癌患者45.9%的远处转移率；另外,Faige1.等10发现，在以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者中，肿瘤临床分期为I期和11期的占比显著增高（53%比37%,P<0.01I更重要的是，与以非急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者相比，多项研究结果证实以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌患者的中位总体生存期更长（387d比325d）且5年生存率（20%比15.9%）更高10,131.这可能是由于急性胰腺炎发生后多已完善血液学及影像学检有，为胰腺癌的筛直提供了时间窗，可早期诊断胰腺占位。Tumma1.a等44报告，在一项针对急性胰腺炎患者的EUS-FNA研究中，约40%被诊断为胰腺癌的患者存在手术切除可能，这一比例远高于以其他症状为首发临床表现的胰腺癌患者，提示急性胰腺炎相关症状可能可以作为胰腺癌潜在的早期筛杳及诊断标志，但目前仍未发现相关研究证据。