非气管插管患者清醒俯卧位实施策略中国专家共识(2023)课件.pptx

非气管插管患者清 醒俯卧位实 施策略中国专家 识(2023),目录口概述口清醒患者俯卧位的适应证与禁忌证口评估口实施口监测与安全管理口并发症预防口终止时机口健康教育 大爱善良正义光明,概述新型冠状病毒(新冠病毒)感染最常累及呼吸系统，约25%30%的新冠病毒 感染患者会出现急性呼吸窘迫综合征，病死率可达65%,需给予呼吸支持治疗。俯卧位通气能通过改变患者体位，促进患者肺泡复张，调节前胸壁灌注，改善通 气/血流比例，从而提高氧合指数、改善治疗效果。国家卫生健康委办公厅发布的新型冠状病毒感染重症诊疗方案(试行第四版)建议接受经鼻高流量氧疗或无创通气的患者，在无禁忌证的情况下，同时 实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气。大爱善良正义光明,概述对急性低氧血症及呼吸衰竭的清醒患者实施俯卧位治疗，可显著改善氧合 降低气管插管率、延缓疾病恶化、降低死亡风险。对清醒俯卧位患者在治疗期间进行沟通互动，有助于治疗的人性化。但在临 床非气管插管患者清醒俯卧位实施过程中，可能发生器械移位、压力性损伤 及血流动力学不稳定等并发症。现有的俯卧位通气相关研究主要关注机械通气及人工气道等方面，缺乏非气 管插管患者清醒俯卧位通气实施的相关指南及共识。本共识旨在引导临床医 务人员正确实施清醒俯卧位技术，提高患者的治疗及护理质量，保障患者安 全。大爱善良正义光明,清醒患者俯卧位的 证脉搏血氧饱和度/吸入氧浓度比值(pulse oxygen saturation/fraction of inspired oxygen ratio,SpO2/FiO2)315或动脉血氧分压/FiO2比 值(arterial partial pressure of oxygen/FiO2 ratio,PaO2/F)300mmHg(1mmHg0.133kPa)。A 级推荐，一致性(80%一致)未经氧疗情况下，SpO20.93,或氧流量3L/min 但不需要机械通气；呼吸频率30次/min 或心率120次/min。B 级推荐，大多一致(70%一致)经鼻导管、氧气面罩、非重复呼吸面罩(nonrebreathing mask,NRBM)、经鼻高流量 湿化氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)或无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,PV)进行氧疗的患者，FiO2 达0.30.6,SpO20.94。A 级推荐，一致性(83 3 3%一 致)J 大爱善良正义光明,h,清醒患者俯卧位的适 应证ARDS 患者肺部影像：有双侧重力依赖区浸润影的表现。A 级推荐，强一致性(93.33%一致)患者意识清楚，能自主翻身或配合翻身，可自主识别不适及在最少帮助下改变体位，且能 在呼吸窘迫时进行呼救。A级推荐，强一致性(93.33%一致)清醒孕妇妊娠48周，在对孕妇姿势和胎儿监测下可使用俯卧位治疗。A 级推荐，一致 性(80%一致)【背景与证据】新冠病毒感染在影像学特征分类上以 L/H 型为主。“L”型在影像学上表现为胸膜与叶间裂之间有磨玻璃影，患者的通气/血流比例较低，提 示患者的肺脏重量及可复张性较低。“H”型在影像学上表现为靠近重力依赖区存在双侧分布的肺部浸润影，提示患者存在较高的右向左分流，并且具有较高的肺脏重量及可复张性。大爱善良正义光明,清醒患者俯卧位的禁忌症绝对禁忌症创伤：不稳定的颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、颅骨等骨折。A 级推荐，强一致性(93.33%一致)面部：颌面部严重创伤、骨折；眼压升高或眼科手术15d。A 级推荐，强一致性(93.33%一致)神经系统：高颅内压、脑水肿、癫痫频繁发作或精神状态改变。A 级推荐，一致性(86.67%一致)出血：急性出血性疾病或活动性出血。B级推荐，大多一致(60%一致)大爱善良正义光明,清醒患者俯卧位的李 忌症相对禁忌症循环系统：血流动力学不稳定(心率40次/min 或130次/min);疑似心肌梗死；应 用血管活性药物后平均动脉压(mean arterial pressure,MAP65mmHg或110mmHg;心脏起搏器植入2d,主动脉内球囊泵。A 级推荐，强一致性(90%致)气道：气道管理困难、咯血、气管切开术24h。A 级推荐，强一致性(90%一致)【背景与证据】俯卧位时患者肺顺应性降低、气道压升高，影响通气/血流比例，心脏负荷 增加(证据级别：Level 1c);大爱善良正义 光明,清醒患者俯卧位的禁 忌症相对禁忌症腹部：妊娠中晚期、腹部严重扩张、腹部软组织损伤。A 级推荐，一致性(86.67%一 致)肌肉骨骼：胸壁异常(如胸廓创伤)、脊柱后凸畸形或晚期关节炎。B级推荐，大多一致(73.33%一致)体重指数40kg/m 或体重135kg。B 级推荐，大多一致(66.67%一致)存在明显的肺栓塞高危风险；治疗深静脉血栓2d。A 级推荐，一致性(80%一致)其他：无他人帮助时无法自主调整位置或不能耐受俯卧位姿势；相关部位存在严重压力性损 伤。B级推荐，大多一致(73.33%一致)大爱善良正义 光明,清醒患者俯卧位评估基础评估环境评估：保持病房或重症监护病房(intensive care unit,ICU)安静、舒适，将呼叫器或手机置于患者视线范围内并可触及，同时对患者所用设备进行评估，包括软枕、氧气源、泡沫敷料、血氧监测仪和心电监护仪。A级推荐，强一致性(96.67%一致)身份识别评估：评估患者年龄、性别、住院号、床号、诊断。A 级推荐，强一致性(93.33%一致)生命体征评估：评估患者的心率、呼吸频率、SpO、动脉血气、血流动力学和PaO/FiO,妊娠患者除以上监测内容外，还需加强胎心监测。A 级推荐，强一致性(93.33%一致)疾病状态评估：体重指数、合并症、给氧方式(经鼻导管、高流量鼻导管、无创通气等)氧流量、活动能力(在床上从仰卧位到俯卧位独立改变体位的能力)及如厕情况。A 级推 荐，强一致性(96.67%一致)精神状态评估：在实施俯卧位前，需评估患者的精神状态。A 级推荐，强一致性(96.67%一 致)大爱善良正义光明,清醒患者俯卧位评估专科评估实施指征评估：医护共同评估患者俯卧位的适应证，是否存在相关禁忌证。A 级推荐，强一致性(100%一致)呼吸道评估：评估患者呼吸窘迫的体征/症状，检查有无松脱的牙齿，清理口鼻腔分泌物和异物。A 级推荐，强一致性(100%一致)皮肤评估：俯卧位时，需评估受压部位皮肤的完整性，常见的受压部位有前额、脸颊、鼻 下颌、锁骨、肘部、肩部、胸前区、女性双侧乳房、髂前上棘、坐骨、耻骨联合、男性生 殖器、髌骨和小腿胫骨等。A 级推荐，强一致性(96.67%一致)胃肠道评估：评估患者肠内营养支持途径、有无恶心呕吐，若经胃内喂养，需在俯卧位前 1h监测患者胃残余量。A级推荐，强一致性(93.33%一致)管道评估：评估各类导管是否在位、通畅、置入刻度及妥善固定。导管预留左右移动及180轴向翻身的距离长度；输液通路可暂时封管；确认导管能否暂时夹闭；导管固定敷料 是否需要更换。A级推荐，强一致性(96.67%一致)大爱善良正义光明,清醒患者俯卧位实施清醒俯卧位实施包括评估、用物准备、实施、监测、评价等环节，需要团队 协作共同完成，以确保实施清醒俯卧 位期间的患者安全。清醒俯卧位实施 流程见图1。,大爱善良正义光明,2.未吸氧，SpOa0.93.设氧流31./muo 但无需机械气，,吸 率 3 0 2 次/min 成心率120/min的患者,3.绿氧疗患者，rO 达0,3-0.6,S1O 0.94,.,A患eD者s这患清者垫肺，像能：白有主 身依，区能的白的主表吸现,下降描度20%成PacOai 进行性增,3.u 现能及生面或患者不时受的情况,血t 分 析 生 命作 征,四 的 置P电 内拜可触及,图 1 清 醒 俯 卧 位 实 流 程,及 时,否 处理,网 卜位,p,学,升 降 可,网节珠,清醒患者俯卧位实施实施前与团队讨论俯卧位计划，对符合适应证的患者，应尽早实施俯卧位治疗。A 级推荐，强一 致性(100%一 致)治疗团队应事先与患者及家属做好沟通，向患者提供俯卧位教育及解释风险和益处；说明 治疗的作用、重要性及注意事项，取得理解与配合，并签署知情同意书。A 级推荐，强一 致性(93.33%一致)根据需要做好病床的选择，病床周围应保持1m 左右间距，最好能使用床头床尾可调节升降 的多功能病床，并确保氧疗的可及性。B级推荐，一致性(86.67%一致)俯卧位前，做好翻身前的物品准备，如软垫(可用毛毯折叠而成)、床单、毛巾和枕头若干，心电监护仪或氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。A级推荐，强一致性(96.67%一致)大爱善良正义光明,清醒患者俯卧位实施实施前做好并发症的预防，根据需要调整心电导联线，将皮肤减压用品(如泡沫敷料)放置在皮肤 可能受压的部位。若有引流袋或造瘘，需放置好引流袋，做好造口护理。A级推荐，强一 致性(96.67%一致)俯卧位至少在进食后的1h开始，并根据需要在体位摆放前提醒患者如厕。B级推荐，一致 性(80%一致)在患者耐受的情况下，尽可能地滴定氧气浓度。如果患者不能耐受(SpO 低于目标值或患 者出现窘迫的症状),指导患者复位。如果症状没有改善，立即通知医生。B级推荐，强一致性(93.33%一致)将呼叫铃、通讯设备放置在患者视线范围内并可触及。A级推荐，强一致性(93.33%致)大爱善良正义光明,图 2 清醒俯卧位治疗的五步俯卧法【背景与证据】清醒俯卧位流程包括实施前、实施中和实施后，因其每个阶段的操作内容和关注重点有 所差异，因此临床医护人员需清晰知晓每个阶段的工作内容。俯卧位实施前，医护人员需要做好充足的 准备工作，包括适应证与禁忌证的评估、环境评估、用物准备。俯卧位实施期间，要求医护人员、患者 及家属清晰掌握俯卧位的方法，如不同俯卧位姿势的摆放要求及作用。大爱善良正义光明,3.给氧遵医嘱给氧。确保呼吸道及氧气管通畅，置薄泡沫数料 于面罩受压的部位。按患者活动能力协助操作。4.优化体位放置枕头，调整病床角度，促进患者舒适度。鼓助患者 根据需要和舒适度自行调整体位，如“海豚式”或“游泳者”姿势，若有不适及时寻求据助。针对特殊患者，如老年患者、肥胖电者、孕妇等，可取侧俯卧位。5.监护监测脉搏血氧饱和度(SpO)、呼吸频率和息者舒适度。日标：普通患者SpO0.94,孕妇SpO0.96.,清醒患者俯卧位实施实施中体位摆放可采用五步俯卧法(图2)。A 级推荐，一致性(86.67%一致),2.翻转把床摇平，协助患者翻转至俯卧位。第1个枕头置于患 者胸部或腹部下方，第2个枕头置于患者额下方，留出氧气 面罩的位置；第3个枕头置干患者愤部：第4个枕头置于患者 膝关节与足深关节之间。患者头部转向自觉舒服的位置。将 床旁铃置于患者视线范围内并可触及。,1.准备与患者及家属沟通，告知其俯卧位的目的，利弊，实施 过程，注意事项等，取得理解与配合，准备俯卧位用物。,清醒患者俯卧位实施实施中为了确保俯卧位期间最大化体位舒适，可指导患者采取“海豚式”姿势(图3A)或“游泳者“姿势(图3B)。A级推荐，一致性(86.67%一致),【背景与证据】“海豚式”姿势，即患者扭转姿势，把头放在床尾区域，抬高床尾约10,头、胸、腹部的下方不再加用枕头，使患者呈“海豚式”俯卧位。该姿势可促进静脉回流、降低眼压、减轻面部水肿。“游泳者”姿势，即一只手臂在肘部弯曲，手朝向头部，另一只手臂伸展。大爱善良正义光明,清醒患者俯卧位实施实施中尽可能促进患者的舒适，可抬高床头，枕头可以根据需要放在臀部、手臂和腿下以增加舒 适感。应鼓励患者尽可能长时间地保持俯卧姿势，但允许在必要时恢复仰卧姿势。A 级推 荐，强一致性(96.67%一致),对于特殊清醒俯卧位患者，如老年、肥胖患者等，可鼓励患者侧俯卧位(图3C)。A级推荐，强一致性(96.67%一致),大爱善良正义光明,清醒患者俯卧位实施实施中妊娠患者应根据孕期情况在产科医师的指导下采取侧俯卧位姿势(图3D),除常规监测外，须加强胎心监测，以确保安全。A 级推荐，强一致性(93.33%一致),清醒俯卧位的持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况调整，最短持续30min,最长可达4h,每天可重复24次，建议每天总治疗时间尽可能12h。A 级推荐，一致性(83.33%一致)大爱善良正义光明,实施后监测与安全管理采取至少1h俯卧位试验评估患者耐受性，实施俯卧位后应持续监测患者SpO15min,若 范围在0.920.96,且无明显窘迫，则可继续采取俯卧位。A 级推荐，强一致性(90%一致)实施俯卧位治疗0.5、1.0、2.0h及之后每隔2h均应动态监测患者意识、生命体征、呼吸频 率和呼吸窘迫的体征/症状、SpO、MAP、给氧装置、氧浓度及氧疗方式；俯卧位实施后 1h 内需查1次动脉血气分析。如患者呼吸道分泌物多及有不适主诉，应及时处理。A 级 推荐，强一致性(93.33%一致)观察俯卧位实施前后各种管道在位及通畅情况，尤其氧气管道、静脉通路及引流管，应避 免其受压弯曲或意外脱落。A级推荐，强一致性(100%一致)使用数字分级法评估患者的舒适度和疼痛程度，特别是有腰背部疼痛史的患者，可遵医嘱 使用镇痛药物。A 级推荐，一致性(83.33%一致)大爱 善良正义光明,实施后监测与安全管理无创通气俯卧位患者，应监测分钟通气量、潮气量、呼气末正压、FiO 及自主通气模式，可使用持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)或压力 支持通气(pressure support ventilation,PSV),以提高SpO并降低呼吸频率，必要时，可以使用对呼吸抑制较小的镇静剂。A级推荐，强一致性(93.33%一致),使用轻度镇静提高患者耐受力时，需要严密观察患者的呼吸状况，以免延迟气管插管/有 创通气。A级推荐，强一致性(96.67%一致),大爱善良正义光明,实施后监测与安全管理实施清醒俯卧位的孕妇，需对胎位和胎儿进行额外的监测。A 级推荐，强一致性(93.35%致)对于所有接受清醒俯卧位治疗的患者，均需监测和预防相关并发症，并建立俯卧位记录表(表4)。A级推荐，强一致性(100%一致),大爱善良正义光明,并发症预防压力性损伤应在俯卧位常见受压部位(如头面部、躯干部及会阴部等)正确使用皮肤减压用具。A 级 推荐，强一性(90%一致)心电监护患者应从前胸壁取下心电导联，将电极片置于背部或不易受压的部位，避免导联线 及电极贴磁吸金属导致压力性损伤。A级推荐，强一致性(96.67%一致)应在俯卧位常见受压部位(如头面部、躯干部及会阴部等)正确使用皮肤减压用具。A 级 推荐，强一致性(90%一致)心电监护患者应从前胸壁取下心电导联，将电极片置于背部或不易受压的部位，避免导联线 及电极贴磁吸金属导致压力性损伤。A级推荐，强一致性96.67%一致携带引流管患者应放置引流袋至重力引流位置，避免引流管受压导致条索性压伤。A级推 荐，强一致性(96.67%一致)造口患者应在造口周围采用敷料填充，以防止直接压迫造口。A 级推荐，强一致性(96.67%一致)大爱善良正义光明,并发症预防颜面部水肿给予保护敷料或垫高头部1530可减少水肿的发生。A级推荐，一致性(83.33%致)若水肿严重，可根据皮肤恢复情况，确定除去保护敷料的时机，以免造成水肿部位皮肤撕 裂伤。A 级推荐，一致性(83.33%一致)俯卧位期间，如应用镇静镇痛药物易导致患者眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应做好眼部保护，及时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。A级推荐，一致性(86.67%一致),大爱善良正义光明,并发症预防误吸根据需要在体位摆放前提醒患者如厕，避免腹压过高引起患者不适或恶心、呕吐。B级推荐，强一致性(93.33%一致)俯卧位时可继续管饲/肠内喂养。A 级推荐，一致性(86.67%一致)对于接受肠内营养支持治疗的患者，在俯卧位翻转前1h需暂停管饲。B级推荐，大多一致(73.33%一致)大爱善良正义光明,并发症预防误吸实施俯卧位1h 后，可根据患者胃肠耐受性调整肠内营养喂养速度。A级推荐，一致性(83.33%一致)俯卧位期间，需评估患者喂养不耐受症状和体征(腹胀、恶心、呕吐、高水平的胃残余量、腹泻)。A级推荐，强一致性(90%一致)对于接受肠内营养支持治疗的俯卧位患者，应采取反曲氏位，即患者头高足低位，整个床单 位倾斜角度约1525。A级推荐，一致性(76.67%一致)对 于存在喂养不耐受高风险的患者，推荐根据病情需要使用促动剂，建立幽门后喂养途径(如置入“子弹头”式鼻肠管),必要时补充额外的肠外营养。A 级推荐，一致性(86.67%一致)大爱善良正义光明,并发症预防导管滑脱俯卧位后，应正确放置所有管道(如氧疗管路)和(或)侵入性管道(如静脉输液管路、伤口引流管道和尿管等)。A级推荐，强一致性(93.33%一致)妥善固定导管，避免发生牵拉、移位、打折、渗漏和脱落等情况。定时检查管道连接是否 紧密，保证管路的密闭性和通畅性。A级推荐，强一致性(96.67%一致)大爱善良正义 光明,清醒俯卧位终止时机未吸氧的状态下，患者SpO0.94,劳累时没有呼吸窘迫和SpO 下降，并且能持续 24h 时，可以终止清醒俯卧位。A 级推荐，一致性(83.33%一致)经俯卧位治疗24h后，患者氧合未改善，甚至氧合指数下降幅度20%或动脉血二氧化碳 分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO)进行性增高。A级推荐，强一致性(93.33%一致)患者俯卧位后出现危及生命或患者不耐受的情况，如心搏骤停、严重的血流动力学不稳定、恶性心律失常(心率/120次min)、使用去甲肾上腺素最大剂量0.05 g-kg-1min-1时患者MAP65mmHg 等，应立即终止俯卧位。A级推荐，强一 致性(90%一致)大爱善良正义光明,健康教育实施清醒俯卧位前，需为患者提供俯卧位的教育培训，指导配合方法及不良事件的处理。A 级推荐，强一致性(96.67%一致)需告知患者及家属关于俯卧位的原因、益处及不良反应。A 级推荐，强一致性(96.67%,大爱善良正义 光明,一致),小结本共识围绕非气管插管患者清醒俯卧位的适应证与禁忌证、评估、实施、监 测与安全管理、终止时机、并发症预防和健康教育7个主题进行共识阐述，对 非气管插管患者清醒俯卧位实施前、中、后的具体工作流程进行了详细说明，并针对清醒俯卧位常见并发症预防管理给出了明确的推荐意见，可为临床医 护人员提供借鉴与参考。由于临床各科室之间存在差异，开展俯卧位治疗前，临床医护人员需充分综合考虑各环节的实施因素，如患者疾病状态、患者及 家属意愿、科室人力资源、医护人员认知水平等，进而为患者制定个体化的 俯卧位实施方案。本共识是基于文献证据总结和专家意见制订而成，不具有 法律效力，其内容也将随着医学证据的发展而不断更新。大爱善良正义光明,