临床技能大赛：浅表淋巴结检查与活检.pptx
浅表淋巴结检查与活检,*正常人的表浅淋巴结较小，直径在0.5cm以内，其表面光滑、柔软、与周围组织无粘连，无压痛。*表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域 的淋巴液。*一般体格检查只检查身体各部的表浅淋巴结。,浅淋巴结检查体格检查*视诊和触诊，主要使用触诊,谬诊瘢浪意屡部等象(如皮肤是否隆起、颜色有无变化，皮触诊手法：滑动触诊,*触诊项目：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等,*,检查顺序*头颈部：耳前、耳后、枕部、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴群*上肢：腋窝(腋尖群、中央群、胸肌群、肩甲下群、外侧群)、滑车上*下肢：腹股沟(上群、下群)、腘窝,枕淋巴结耳后淋巴结耳前淋巴结颈后淋巴结,颏下淋巴结 一颌下淋巴结一颈前淋巴结一,颈部淋巴结群示意图,腋窝、腹股沟表浅淋巴结示意图中央淋巴结群腋尖淋巴结群外侧淋巴结肩胛下淋巴结群胸肌淋巴结群,耳前淋巴结检查,枕骨下区淋巴结检查,颌下、颏下淋巴结检查淋巴结检查(颌下),颏下淋巴结检查,颈前、颈后三角：头稍低，偏向检查侧,图4-13 颈淋巴结摸诊1.颈前三角摸诊法2.颈后三角摸诊法3.颏下三角摸诊法4-,锁骨上淋巴结检查,图4-12 锁骨上淋巴结摸诊1、2.从后面摸法3.从前面摸法,2,腋窝淋巴结检查顺序：尖群、内侧群、前群、后群、外侧群,腋窝淋巴结检查,滑车上淋巴结检查(左侧),滑车上淋巴结检查(右侧),腹股沟淋巴结检查,腘窝淋巴结检查,*发现淋巴结肿大，应记录其部位、大小、数目、硬度、压 痛、活动度、有无粘连，周围局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。*同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性：,非特异性淋巴结炎：急、慢性炎症柔软、压痛、光滑、无粘连淋巴结结核：颈部多发多发、质稍硬、粘连，形成瘘管。恶性肿瘤淋巴结转移：质坚硬或橡皮感、粘连、不易推动、一般无压痛。,淋巴结肿大临床意义：局部肿大,常见淋巴结肿大的原因颈部面部、口咽部感染、淋巴瘤颌下口腔感染、淋巴瘤、头颈部肿瘤 右锁骨上肺癌、胸腔肿瘤左锁骨上胃癌、食道瘤腋部上肢感染、乳腺癌、淋巴瘤 腹股沟一下肢感染、淋病,颈部淋巴结肿大,右锁骨上 肺癌-胸腔肿瘤,左锁骨上胃癌-食道瘤,腋下淋巴结肿大,全身淋巴结肿大可遍及全身，大小不等，无粘连。见于：淋巴结炎淋巴瘤传染性单核细胞增多症急、慢性白血病,霍奇金淋巴瘤 颈部淋巴结肿大,霍奇金淋巴瘤肿大的淋巴结肿部位,白血病淋巴结肿大腹股沟淋巴结肿大 颈项部淋巴结肿大,超声检查彩色多普勒超声用于浅表淋巴结检查具有重要的诊断意义，首先它有助于 发现肿大的淋巴结，其敏感性为72%96%,明显高于临床触诊(45%78%)。其次，还有助于良性与恶性淋巴结的鉴别。动态超声追踪复查有助于良恶性判断，观察肿大的良恶性淋巴结经化疗、抗炎、抗结核治疗后，炎性淋巴结可在短期内缩小、消失，结核性淋巴结 缩小、消失时间较长，但其边界、内部回声随着治疗时间增加而变得清晰，恶性淋巴结可随疾病的进展而增多、增大、融合，但经放、化疗后可有消 失、缩小或稳定不变。,细胞学|组织学检查*临床表现、影像学检查等难以确诊，病理学检查是金标准*细针穿刺：操作简单、损失小、并发症极少，但是穿刺获取的 是细胞学结构，对肿瘤生长的组织特异性诊断、分型、及判断 转移癌的组织来源有一定局限性。*粗针穿刺：一般情况下可获得充足的结构保存良好组织，在组 织形态学基础上可以进一步进行免疫组化检测，具有较高的诊 断效能。但是受限于患者一般情况、活检部位(周围血管、神 经、重要脏器等)、凝血功能等。*手术：取材完整、易于满足病理检查需要，但是创伤大，但是 同样受限于患者一般情况、活检部位(周围血管、神经、重要 脏器等)、凝血功能等。并且费用高，患者依从性差。,十、淋巴结(一)训练目的掌握全身浅表淋巴结的正确触诊检查顺序、方法、内容及 表述。(二)检查步骤1.触诊浅表淋巴结应按一定的顺序进行耳前一耳后枕部一颌下一颏下一颈前一颈后一锁骨上一腋窝一滑车上一腹 股沟一腘窝。2.触诊方法检查者示指、中指、环指三指并拢，将三指指 腹平放于被检查部位的皮肤并紧贴，进行由浅入深滑动触诊。滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于 淋巴结与肌肉和血管结节的区别。3.头颈部淋巴结检查(1)检查颈部淋巴结时，嘱被检者取仰卧位或坐位，仰卧位 时检查者站在被检者右边，坐位时站在其前面(背后)。嘱被检 者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。(2)检查锁骨上淋巴结时，嘱被检者取仰卧位或坐位，仰卧 位时检查者站在被检者右边，坐位时站在其前面。检查锁骨上 淋巴结时，嘱被检者头部稍向前屈，检查者用双手进行触诊，用左 手触被检者右侧，右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(3)检查者以并拢的示指、中指、环指三指指腹紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、枕、颌下、频,下、颈前颈后左尚同,(4)头颈部各淋巴结群位置正确：耳前淋巴结：位于耳屏前方。枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止 点之间。颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中 间部位。颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两 侧下颌骨前端中点后方。颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面 及下颌角处。颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。锁骨上淋巴 结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。4.腋窝淋巴结检查(1)嘱被检者取仰卧位或坐位，检查者站在被检者右边或前 面，面对被检者。(2)检查者应一手将被检者前臂稍外展，以右手触诊被检者 左侧腋窝，左手检查右侧腋窝。检查两侧腋窝，由浅及深至腋窝 各部。(3)腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧 群的顺序进行检查。(4)腋窝各淋巴结群位置正确：胸肌淋巴结群：位于胸大 肌下缘深处，沿胸外侧血管排列。外侧淋巴结群：位于腋窝外 侧壁，沿腋静脉排列。肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深 处，沿肩胛下血管排列。中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋 骨及前锯肌处。腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部，沿腋静脉近侧 端排列。5.滑车上淋巴结检查(1)嘱被检者取坐位，检查者面对被检者。(2)检查者以左(右)手托扶被检者左(右)前臂，以右(左)手 向滑车上由浅入深进行滑动触诊。(3)以右手触诊被检者左侧，左手检查右侧。(4)滑车上淋巴位置正确：位于上臂内侧，内上髁上方3 4cm h吐一斗肌上肤二斗即之间的间沟内,查右侧。(2)检查者以并拢的示指、中指、环指三指指腹触及腹股汽 由浅及深滑动触诊，先触上群淋巴结，再触诊下群淋巴结。(3)位置正确上群淋巴结位于腹股沟韧带下方与切带 行排列，又称水平组淋巴结。下群：位于大隐静脉上端，治 走向排列，又称垂直组淋芭结。(4)左右腹股沟淋巴结对比检查。7.触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度在 无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。(三)注意事项1.检查头颈部淋巴结时，嘱被检者头稍低，或偏向检查侧 放松肌肉，有利触诊。2.检查腋窝、滑车上淋巴结时，以右手触诊被检者左侧，左手检查右侧。3.头颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝淋巴结均应进行双侧检查。(四)临床案例及检查评分表案例：患者，女性，25岁，发热、贫血1个月，前来就诊。拟 诊：白血病。要求：请你为该患者进行全身浅表淋巴结检查。(可在模型人上检查)全身浅表淋巴结检查评分表,续表,总体,检,头,(五)思考题及参考答案思考题：1.左锁骨上淋巴结肿大常见于什么病?2.胃癌、乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结?3.股沟淋巴结肿大且有触痛首先应考虑什么?参考答案：1.答：左锁骨上淋巴结肿大常见于胃癌转移、食管癌、胰腺 癌转移。2.答：肺癌常见向锁骨上或腋窝淋巴结群转移，尤以向右 锁骨上转移为多见。胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移；乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结。3 签，首告者虎下时,第一章体格检查续表,细胞性淋巴结病、结核、肿瘤转移或结节病等，经淋巴结穿刺涂片检查不能明确时，应行淋巴结活体组织检查术。(二)禁忌证无绝对禁忌证。其相对禁忌证主要有：1.有出血倾向或接受抗凝治疗患者。2.严重心肺功能不全或病员不合作者。3.局部皮肤感染时，应在感染控制后进行。(三)术前准备1.用物准备消毒棉球，活检包1个(卵圆钳，手术刀，止血钳，手术镊，组织剪，持针器，圆针，三角针，无菌巾),缝合线，无菌纱布，无菌手 套，注射器，2%利多卡因，10%甲醛，胶布，标本袋。2.患者准备,第二十一节 淋巴结活体组织检查术(一)适应证当全身或局部淋巴结肿大，怀疑有淋巴瘤、白血病、免疫母,(四)操作步骤1.核对患者信息，向患者说明手术目的，消除患者顾虑，交 代可能出现的并发症，签署穿刺知情同意书。患者采取舒适且 易操作体位。2.活检部位一般取肿大明显的淋巴结。全身浅表淋巴 结均肿大者，尽量少取腹股沟淋巴结。疑为恶性疾病转移者，按 淋巴引流方向，摘取相应组群淋巴结检查，阳性率高；如疑为胸 腔恶性病变者，多选右锁骨上淋巴结；腹腔恶性疾病者多选左锁 骨上淋巴结；盆腔及外阴部恶性病变者，多选腹股沟淋巴结活检 为宜。3.操作者穿洗手衣、戴帽子口罩，并洗手，戴手套。常规消 毒活检部位皮肤，铺无菌巾。用2%利多卡因局部浸润麻醉。4.沿肿块表面皮纹方向或淋巴结纵轴方向切开皮肤约 2cm(视淋巴结大小而定),锐钝结合，沿淋巴结边缘游离并摘除,5.摘除淋巴结后立即用10%甲醛固定，并及时送检。布，并用胶布固定。用据周定层次缝合切口，碘伏棉球消毒后，覆盖无7.整理物品。(五)注意事项体位1，.稍的垫选高择，：窝，淋患巴者结应活采检取，平患可采取健侧卧位或半卧位，嘱患者将患侧前臂上举抱于枕部。2.如临床需要，可在标本固定前，用锋利刀片切开淋巴结 将其剖面贴印在玻片上，印片数张，染色镜检。3.操作时应仔细，避免伤及大血管，神经及脏器。4.注意切口内彻底止血，防止血肿形成。,淋巴结活体组织检查术评分表,续表,总体 评价,第二十节淋巴结穿刺术(一)适应证用于原因不明的浅表淋巴结肿大的病因诊断与鉴别诊断，如结核、化脓性感染和肿瘤等。(二)禁忌证1.有出血倾向或接受抗凝治疗患者。2.严重心肺功能不全或病员不合作者。3.局部皮肤感染时，应在感染控制后进行。(三)用物准备消毒棉球，无菌穿刺包(镊子2把，无菌孔巾1条),10ml 干 燥注射器及18或19号针头，无菌手套，无菌纱布，胶布，玻片 数张。,AH1 不 Ir 比1.核对患者信息，向患者说明穿刺目的，消除患者顾虑；交代可能出现的并发症，签署穿刺知情同意书。患者采取舒适且 易操作体位(卧位或坐位)。2.操作者穿工作服、戴帽子口罩，并洗手。3.选择肿大明显且易固定的淋巴结作为穿刺目标，操作者 戴无菌手套，常规消毒局部皮肤，铺无菌孔巾。4.操作者以左手示指和拇指固定淋巴结，右手持带18号 或19号针头的10ml干燥注射器，将针头沿淋巴结长轴方向刺 入淋巴结内，深度依淋巴结大小而定，然后边拔针边用力抽吸，利用空针内的负压将淋巴结内的液体和细胞成分吸出。5.不必等有组织液进入注射器内即固定内栓拔出针头，将 注射器取下充气后再将针头内的抽出液喷射到玻璃片上，用推 片或针头涂片法制成均匀涂片，染色镜检。6.术后穿刺部位用无菌纱布压迫片刻，并以胶布固定。7.整理物品。(五)注意事项1.最好在饭前穿刺，以免抽出物中含脂质过多，影响染色。2.注意选择易于固定的部位，并较大的淋巴结进行穿刺，且应远离大血管。刺入淋巴结不宜过深，以免贯穿淋巴结损害 附近组织及深部血管。3.穿刺阴性时可重复穿刺，也可选择其他肿大淋巴结穿刺。4.涂片前对穿刺液进行初步判断：炎性时穿刺液色微黄，结核病变呈黄绿色或污灰色黏稠液体，可见干酪样物质。(六)临床案例及操作评分表案例：患者，男，30岁，因“发现颈部肿块1周”就诊。查体：体温37.8,神志清，颈部可触及1.5cm1.0cm 大小肿块，有 压痛，表面光滑，活动可，界清。拟诊为“淋巴结肿大原因待查”,为明确讼断 世行淋巴结穿刺,(七)思考题及参考答案思考题：1.淋巴结穿刺常见并发症?2.如何进行穿刺液的初步判断?参考答案：1.答：常见并发症为穿刺部位出血，血肿，感染，锁骨上淋 巴结及硕部壮田结,第二章常用外科操作续表,
