中国高血压防治指南（2024年修订版）解读（总）.pptx

中国高血压防治指南(2024年修订版)解读2024年8月31日,1.我国人群高血压流行及防控现状2.高血压与心血管风险3.血压测量4.诊断性评估5.高血压的治疗6.高血压的特殊表型7.特殊人群的高血压8.合并心脑血管疾病等临床情况的高血压 9.难治性高血压10.继发性高血压11.高血压急症和亚急症12.社区高血压防治策略及规范化管理 13.高血压的互联网医疗,Contents,101 我国人群高血压流行及防控现状,中国高血压防治指南(2024年修订版)解读,我国人群高血压患病率持续增高。近年来中青年人群及农村地区高血压患病率上升趋势更明显。我国高(三率)血压患者的知晓率、治疗率和控制率已有明显改善，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%。高血压“三率”女性高于男性，城市居民高于农村居民，中青年 人群“三率”较低。高钠、低钾膳食，超重和肥胖，吸烟，过量饮酒，心理社会因素等是我国人群重要的高血压危险因素。我国政府和专业组织实施了一系列高血压防控计划和项目，旨在进一步提升高血压防控水平。,要点1:我国人群高血压流行及防控现状,认真review,30%27.5%#23.2%#18.8%*13.6%*10%7.7%*5.1%5%1991 2002 2012-2015 2018全国高血压 中国健康营养调查中国高血压调查中国慢性病抽样调查 与危险因素监测,与1958-1959年、1991年、2002年、2012年和20122015年进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查相比，虽然各 次调查总人数、年龄和诊断标准不完全 一 致，但患病率总体呈增高的趋势。,中国高血压的患病率总体呈增高的趋势,1958-1959中国医学科学院重点项目-高血压研究,1979-1980全国高血压 抽样调查,*患病粗率，#加权患病率,认真review,患病率,15%,25%,20%,近年来，中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显,150%120%90%60%30%0%,60-79岁 40-59岁 20-39岁,144.4%,患病率升高(%),认真review,Data are represented as mean or percentage(95%confidence interva).Allvalues were weighted to represent the total Chinese population 18 years of age based on Chinese Census 2010.认真review,农村地区居民的高血压患病率超过了城市地区,较1991年和2002年明显增高。45.8%24.6%16.8%12.0%6.1%3.0%治疗率 控制率,51.6%30.2%27.0%知晓率,1991 2002 2010-2012 2012-2015认真review,中国高血压人群的知晓率、治疗率和控制率明显增高,2012-2015年调查显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%,45.8%和16.8%,60%50%40%30%20%10%0%,其他危险因素空气污染肿瘤治疗 高海拔高血压家族史缺乏体力活动教育程度低,1.3我国人群高血压重要危险因素,高钠饮食和增龄是我国人群高血压重要危险因素,吸烟 过量饮酒 社会心理因素,高钠、低钾膳食 超重和肥胖 增龄,认真review,我国政府和专业组织实施了一系列高血压防控计划和项目，旨在进一步提升高血压防控水平。,我国血压防控计划和项目,认真review,中国高血压防治指南(2024年修订版)解读,要点2高血压与心血管疾病风险,认真review,基线诊室血压从115/75mmHg 到185/115mmHg,平 均随访12年，结果发现诊室SBP或DBP与脑卒中、冠心病事 件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关关 系。SBP每升高20mmHg 或DBP每升高10mmHg,心、脑血管病发生的风险倍增。,亚太队列研究(APCSC)显示，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更 强，SBP 每升高10mmHg,亚洲人群的脑卒中与致死性心 肌梗死发生风险分别增加53%与31%,而澳大利亚与新西 兰人群分别增加24%与21%。,亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强,诊室血压水平与心脑血管病发病和死亡 风险之间存在密切的因果关系,诊室血压水平与心血管风险密切相关,认真review,近年来，我国中青年高血压人群激增，多表现为DBP增高单纯舒张期高血压(IDH)与心血管风险密切相关,认真review,高血压是心房颤动发生的重要原因。高血压-心房颤动-脑栓塞构成一条重要的易被忽视 的事件链。随血压负荷的加重，房颤的发生率逐渐增加。血压升高与痴呆密切相关。中青年时期累积SBP 水平升高与后期认知功能下降有关。中青年人群的早期血压控制对预防后期的疾病风险尤为 重要。中年时期收缩压140mmHg 或舒张压80mmHg 者后 期痴呆风险增加37%。,血压水平与心力衰竭发生也存在因果关系。高血压-左心室肥厚-心力衰竭构成一条重要的事件链。高血压主要导致HFpEF;如果合并冠心病心肌梗死，也可 以发生HFrEF。高血压也是CKD 的重要危险因素。随着诊室血压水平升高，ESRD 的发生率也明显增加。在重度高血压，ESRD 发生率是正常血压者11倍以上。,心力衰竭心房颤动慢性肾脏病痴呆,高血压增加了其他相关疾病的风险,认真review,诊室外血压与心血管风险诊室血压与心血管疾病之间的关系，在动态血压或家庭血压监测研究中得到了证实。24小时动态血压和夜间血压与心脑血管病风险的关联甚至更密切。尤其是家庭清晨血压，与患者预后密切相关。中心动脉压和肱动脉血压一样，与心血管风险密切相关。中心动脉高血压患者，发生心血管事件的风险比外周中心血压均正常的患者增加1倍左右。反映血压水平波动程度的血压变异(BPV)也与心血管风险相关联。我国开滦人群研究显示，访视间的SBP变异系数最高比最低五分位组全因死亡和心血管事件风险分别增高37%和18%。认真review,工高血压与心、肾功能密切相关，其 交互作用增加CVD风险我国研究显示，在合并CKD的高血压患者中，隐蔽性未控制高血压发生左室肥厚和肾脏结局的风险均显著增加。估算的eGFR 和尿白蛋白与肌酐比值(UACR)可以在传统危险因素 基础上进一步提高对心血管疾病的预测能力，其预测作用在高血压患者中更为明显。,同时保持多项健康生活方式可明显降低CVD风险高血压患者如果保持不吸烟、规律身体活动、健康膳食，同时体重指数、总胆固醇和空腹 血糖水平正常的心血管健康状态，其心血管 风险也较低。同时保持4项及以上指标正常的 高血压患者CVD 发病风险较1项指标正常者 下降35%。,高血压患者多重危险因素聚集，可显著增加CVD风险我国人群队列研究显示，高血压合并糖代谢 异常、腹型肥胖、血脂异常等心血管代谢性 危险因素时，其CVD 发病风险是单纯高血压 患者的2.2倍。,高血压患者常存在多重危险因素聚集,认真review,我国人群高血压与脑卒中的关联显著强 于与冠心病的关联SBP/DBP160/100 者发生脑卒中风险是120/80者4.77倍冠心病风险是120/80者2.27倍,预防脑卒中仍是我国高血压防控重要目标脑卒中仍是我国人群心脑血管疾病 最主要的类型和首位死亡原因,我国人群心房颤动和心力衰竭 等患病率的明显上升 也与高血压密切相关,我国高血压人群心血管风险的特点,近30年来我国冠心病和缺血性卒中等的发病率和死亡率持续上升,心脑血管病是我国人群的主要死亡原因 占总死亡的45%以上,认真review,中国高血压防治指南(2024年修订版)解读,新指南中开辟一个专门章节系统论述血压测量 介绍了新的血压测量技术的应用，包括：主要用于临床诊治的自动诊室血压测量基于数字平台的动态血压监测和家庭血压监测 用于筛查的智慧连接的血压亭测量 可穿戴血压测量 强调了四肢血压测量和中心动脉压测量,诊室血压测量,认真review,坐位安静休息至少5min 后，测量上臂血压，上臂应置于心脏水平。推荐使用经过准确性验证的上臂式电子血压计(I,C),不建议使用水银血压计(,C)。使用标准规格的袖带，臂围大者(32cm)应使用大袖带，臂围小者(24cm)应使用小袖带(I,C)。首诊时测量两侧上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量血压的上臂(I,B)。测量血压时，应相隔3060s重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读 数相差10mmHg 以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录(I,C)。老年人、糖尿病或出现体位性低血压患者，应该加测站立位血压。站立位血压在卧位或坐位改为 站立位后1min 和3min时测量。在测量血压的同时，应测定脉率(I,B)。,要点3A:静息状态下血压测量步骤,认真review,诊室血压是诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法(I,A)。应尽可能进行诊室外血压测量，确诊高血压，识别白大衣性高血压与隐蔽性高血压，评估降压疗效，诊断难治性高血压(I,C)。动态血压监测还可评估血压昼夜节律，判断夜间高血压、清晨高血压等临床表型。基于互联网的远程实时家庭血压监测是血压管理的新模式。四肢血压测量计算踝/臂血压指数(brachankleialindex,ABI)或两侧上臂或下肢血压差值，可用于诊断外周动脉疾病(a,B)。,要点3B:各种血压测量方法评价,认真review,自动诊室血压测量在一个相对独立的空间中，由患者自我操作 上臂式电子血压计完成整个血压测量过程。这种测量方法因为没有医护人员在测量现场，因此可在一定程度上减少白大衣效应。,诊室血压测量 是由医护人员在标准条件下按统一规范 进行测量。是目前诊断高血压、进行血压水平分级 以及观察降压疗效的常用方法。,诊室血压测量,认真review,动态血压监测(ABPM)可显著提升血压测量的准确性。可发现白大衣性高血压和隐蔽性高血压。可以诊断特定时段的高血压，包括单纯间高血 压。通过使用远程动态数据分析与报告技术平台，实现了ABPM 分析与报告的标准化，进一步促 进了ABPM 的临床应用。,家庭血压监测(HBPM)可发现白大衣性高血压或隐蔽性高血压。与动态血压相比，其明显优势是可以长期进 行。HBPM同样需要数据分析与报告的标准化，因此需要依靠远程的家庭血压数据分析与报 告技术平台。,诊室外血压测量,认真review,筛查活动中的血压测量并 非诊室血压，尽管血压测 量技术本身并不特殊，但 测量环境差别较大。通常只能用于高血压的初 步筛查，需要进行标准化 的诊室血压测量或ABPM或HBPM,才能确诊高血 压。,主要是用于高血压和未控制高血压的筛查。筛查出的血压较高者，还是需要进行标准化的 诊室血压测量或ABPM或HBPM等进一步评估 血压，确诊高血压或评 估降压疗效。,可以计算ABI 和两侧上肢 或两侧下肢之间的血压差 别。可以评估降主动脉、下肢 动脉和锁骨下动脉等闭塞 性疾病。在周围血管病风险较高的 65岁以上老年人群中，应 定期进行四肢血压测量，及时发现诊断周围血管病。,在一定程度上突破了血压 测量环境的限制，显著增 加了血压测量的次数。可穿戴式电子血压计同样 需要根据标准化方案进行 准确性验证。截至目前，已有若干采用 示波测量技术的可穿戴腕 式电子血压计及腕表通过 了准确性验证。,中心动脉血压检测技术已 日趋成熟且实现了自动化。除目前常用的压力波形分 析技术，近年来采用示波 血压测量技术动态血压计 可同步评估中心动脉血压。,中心动脉压测量 四肢血压测量,可穿戴血压测量,血压亭测量,高血压筛查中的 血压测量,其他血压测量方式,认真review,诊室血压测量与诊室外血压测量方法的比较,认真review,104 诊断性评估,中国高血压防治指南(2024年修订版)解读,诊断性评估的目的是做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险 程度，指导诊断与治疗。诊断性评估的内容包括以下三方面：(1)确立高血压诊断，确定血压水平分级；(2)判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；(3)寻找其他心脑血管危险因素，评估靶器官损害，确定心血管病、脑血 管病或肾脏疾病等相关临床情况。,4.诊断性评估,认真review,1.测血压、脉率、腰围及臀围，计算体重指数；2.观察有无继发性高血压等特殊体征；3.听诊心脏、颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；4.触诊甲状腺，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。1.基本项目：血生化(电解质，血糖、血脂和肌酐)、血常规、尿液分析、心电图；2.推荐项目：超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、血高敏C反应蛋白、血同型半胱氨酸、UACR 眼底、胸部X线摄片、PWV 以及ABI 等：3.选择项目：对怀疑继发性高血压者完善相关检查；对有合并症高血压患者，完善心功能、肾功能、下肢血管彩超等检查1.心脏：心 电 图 和 心 脏 彩 超2.肾脏：尿 常 规，血 肌 酐 评 估 肾 小 球 滤 过 率，肾 脏 和 双 肾 血 管 彩 超；3.脑：CT或 MRI;认 知 功 能 量 表；4.眼 底：眼 底 镜 检 查；5.大 血 管：颈动脉IMT,cfPWV 和 ABI,注：UACR为尿白蛋白与肌酐比值PWV为脉搏波传导速度；ABI为踝臂血压指数；CT为电子计算机断层扫描；MRI为磁共振成像IMT 为内膜中层厚度；fPWW为颈股动脉脉搏波传导速度。认真review,高血压初步诊断评估简易流程图高血压初步诊断评估简易流程图,体格检查实验室检查评估靶器官损害,(1)病程；(2)症状；(3)既往史；(4)家族史；(5)继发性高血压的线索；(6)生活方式；(7)心理社会因素,详细了解病史,要点4:血压分类与心血管危险分层,认真review,注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。认真review,基于诊室血压的血压分类和高血压分级,高血压的诊断标准,认真review,血压测量及高血压诊断流程筛查 健康体检、家庭血压测量、自助式血压测量设备、可穿戴设备测量等,24h 血压130/80mmHg或白天血压135/85mmHg 或夜间血压120/70mmHg135/85mmHg确诊隐蔽性高血压,24h 血压130/80mmHg且白天血压135/85mmHg 且夜间血压120/70mmHg135/85mmHg确诊白大衣性高血压,24h血压130/80mmHg或白天血压135/85mmHg 或 夜间血压120/70mmHg135/85mmHg,动态血压或家庭血压(连续57d测量),如无法进行动 态血压监测如无法进行家 庭血压监测,高血压诊断 确诊高血压,诊室血压(非同日3次测量),140/90mmHg,140/90mmHg,认真review,基于诊室血压、危险因素、靶器官损害、临床合并症进行心血管风险水平分层心血管风险水平分层,认真review,注：LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇；LVMI,左心室质量指数。增加高尿酸血症(男性420mol/L,女性360mol/L)增加心率增快(静息心率80次/min)认真review,影响高血压患者心血管预后的重要因素,注：LVMI,左心室质量指数；IMT,内膜中层厚度；cfPWV,颈-股动脉脉搏波传导速度；baPWW,肱-踝动脉脉搏波传导速度；ABI,踝/臂血压指数；eGFR,估算的肾小球滤过率；UACR,尿白蛋白与肌酐比值；AER,白蛋白排泌率。认真review,靶器官损害中增加了baPWV,cfPWV 由12m/s 改为10m/s。根据中国人群研究结果，超声心动图评估LVH 的LVMI 界值更改：男性由115g/m 改为109g/m,女性由95g/m 改为105g/m,影响高血压患者心血管预后的重要因素,影响高血压患者心血管预后的重要因素,认真review,中国高血压防治指南(2024年修订版)解读,高血压的本质是心血管综合征，由包括遗传和环境因素在内的多种病因所致。高血压的危害取决于血压升高的本身，以及患者所合并的其他心血管病危险因素、靶器 官损害和/或心、脑、肾和血管并发症。因此，高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容：针对血压升高本身的降压治疗(分级);针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗(分期);针对高血压的病因的纠正和治疗(分型)。,5.1降压治疗策略提出了高血压治疗的分级、分期、分型的新理念,认真review,针对血压升高本身的降压治疗(分级);针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗(分期);针对高血压的病因的纠正和治疗(分型);,基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机5.3相关心血管危险因素的处理5.4 改 善 和 逆 转 高 血 压 靶 器 官 损 害8.合并心脑血管疾病等临床情况的高血压6.高血压的特殊表型10.继发性高血压,5.3.1血糖控制5.3.2调脂治疗5.3.3抗血小板治疗5.3.4房颤的抗凝治疗5.3.5心率控制5.3.6降尿酸治疗8.1高血压合并脑卒中8.2高血压与认知功能障碍 8.3高血压合并冠心病8.4高血压合并心力衰竭8.5高血压合并外周动脉疾病 8.6高血压合并肾脏疾病8.7高血压合并糖尿病8.8高血压合并肥胖,高血压治疗的分级、分期、分型的理念,高血压 的治疗 应涵盖 以下三方面 的内容,认真review,监测血压；使用有效的降压药舒张压(mmHg)分期,70(severity)无血管或有血管或 血管或靶靶器官损害靶器官损害器官并发症,大动脉硬化分型(mechanisms orpathophysiology),高血压治疗的分级、分期、分型的理念,代谢紊乱、高血压 交感神经激活,检测血管；选择最佳降压治疗方案,分型诊断；去除致病原因,分 级(stage or grade),1201101009080,认真review,120100,继发性,200,降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压患者和高危及以上的正常高值血压者中得到证实。降压治疗中需要对获益和潜在的风险进行权衡，特别是高危及很高危患者，多种合并症和老年 患者。,要点5A降压治疗的获益人群,认真review,启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。血压水平160/100mmHg 的高血压患者，应立即启动降压药物治疗。(I,A)血压水平140159/9099 mmHg,中危及以上者应立即启动降压药物治疗(I,A);低危者可 改善生活方式412周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗(I,C)。血压水平130139/8589mmHg 的正常高值人群，高危和很高危者应立即启动降压药物治疗(I,B)。低危和中危者，目前没有证据显示可以从药物降压治疗中获益，此类人群应持 续进行生活方式干预(I,C)。,要点5B启动降压药物治疗的时机,认真review,初诊高血压 正常高值血压生活方式干预评估心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症，进行心血管风险分层140-159/90-99mmHg 的高血压低危 中危及以上 高危/很高危 低危/中危监测4-12 周继续立即开始药物治疗干预血压不达标,基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机,130-139/85-89mmHg 的正常高值血压,160/100mmHg 的高血压,认真review,生活方式,要点5C 降压治疗的诊室血压目标,认真review,在可耐受的条件下140/90mmHg 140/90mmHg在可耐受的条件下130/80mmHg,老年高血压患者6579岁老年人 80岁高龄老年人150/90mmHg,心血管高危/很高危以及 有合并症的高血压患者,无合并症的一般高血压患者,诊室血压目标,认真review,2024年版指南推荐更积极的降压目标,认真review,实现降压达标的时间,认真review,诊室血压以外的降压治疗目标,与诊室血压对应的家庭血压和动态血压(mmHg),认真review,实现24小时血压完全控制应作为降压治疗的关键目标,认真review,血压变异性(Bloodpressurevariability,BPV),认真review,血压目标范围内时间(TimeinTargetRange,TTR),认真review,5.2降压治疗方法 降压治疗方法包括改善生活方式、降压药物治疗和器械治疗。改善生活方式是高血压治疗中不可或缺的组成部分。对于大部分高血压患者，往往需要使用降压药物治疗。在最近10多年的探索中，器械治疗在限定的高血压患者中积累了重要的证据。,改善生活方式降压药物治疗器械治疗中医药认真review,与2018年指南相比较，新版指南更多基于中国的循证医学证据建议更为具体可行低钠富钾盐 摄盐量估算中国心脏健康饮食辣膳食认真review,所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预。对于正常高值血压人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生。,5.2.1治疗性生活方式干预,治疗性生活方式干预,减少钠盐摄入 增加钾摄入,保持健康睡眠,控制体重,合理膳食,运动干预,心理平衡,限制饮酒,不吸烟,要点5C 降压治疗的诊室血压目标,认真review,要点5D 治疗性生活方式干预,认真review,所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量 建议钠的摄入量首先减少30%,并进一步降至2g/d(氯化钠5g/d)肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐减少烹调用盐及含钠高的调味品(包括味精、酱油),利用其他调料(辣椒、大蒜等)增添味道避免或减少含钠盐量较高的加工食品，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品建议在烹调时尽可能使用定量盐勺，以起到警示的作用建议增加富钾食物(新鲜蔬菜、水果和豆类)的摄入量 不建议服用钾补充剂(包括药物)来降低血压,减少钠盐摄入，增加钾摄入,认真review,合理膳食,认真review,肥胖既是一个独立的疾病，又是2型糖尿病、心血管疾病、高血压、脑卒中等多种疾病的危险因素。我国成人超重肥胖诊断标准：体重指数2428kg/m为超重；体重指数28kg/m为肥胖；腰围男性90cm、女性85cm 诊断成人腹型肥胖。,控制体重,认真review,医师应强烈建议并督促高血压吸烟者戒烟 必要时应用戒烟药物对抗戒断反应 尽量避免使用电子烟替代疗法 戒烟时辅以体育锻炼 联合戒烟干预，包括心理干预、行为干预、戒烟药物等，也包括 多种戒烟干预媒介的联合 个性化戒烟干预,主要建议和措施,不吸烟,认真review,01任何类型的酒精对人体都无益处，使健康损失最小化的建议高血压患者不饮酒饮 酒量为 零,03酒精摄入量的计算方法为0.8饮用量(mL)酒瓶标示的酒 精含量(%v/v)/100。,02成年人每日酒精摄入量，男性不超过25g,女 性 不 超过15g。,与高血压的关联强度：啤酒葡萄酒白酒,限制饮酒可使血压降低，并减轻相关疾病负担，产生协同健康收益,饮酒会增加高血压风险且血压水平与饮酒量呈正相关,长期饮酒是高血压发病的独立危险因素即使 饮酒量少也同样,有关限制饮酒 的主要建议和措施,不同种类的酒与高血压的关系不完全相同,限制饮酒,认真review,高血压患者以治疗为目的的运动不仅仅是日常体力活动的增加，更重要的是积极的运动干预。,对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主(中等强度，每天30min,每周57天),以抗阻运动为辅(每周2-3次)的混合训练，也建议 同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练。,对于血压没有得到控制者(SBP160mmHg),在血压得到控制前，不推荐进行高强度运动,运动干预,认真review,减轻精神压力 精神压力增加高血压的患病风险。持续的精神紧张、负性生活事件以及愤怒情绪显著增加缺血性心血管疾病的发病危险。可以通过多种方法来减轻精神压力，例如认知行为治疗、正念和冥想、瑜伽、深呼吸练习和渐进式肌肉放松等。,认真review,保持健康睡眠的具体建议 建议成年人每晚睡眠时间为79h,确保睡 眠质量，按时作息。难治性高血压、夜间高血压和/或血压异常 下降的患者，应筛查睡眠障碍。有睡眠障碍(打鼾、睡眠呼吸暂停、失眠等)者应定期测量血压，并考虑进行ABPM。经常值夜班或需要轮班工作者应考虑使用 ABPM 进行诊断和后续评估。高血压患者不应在夜间使用利尿剂，以免夜 尿过多而影响睡眠。,健康睡眠与较低的高血压风险相关，在高血压患者中与较低的冠心病和脑卒中发病率相关。睡眠时间短增加高血压发病风险，失眠与CVD 死亡和全因死亡相关,保持健康睡眠,认真review,5.2降压治疗方法 降压治疗方法包括改善生活方式、降压药物治疗和器械治疗。改善生活方式是高血压治疗中不可或缺的组成部分。对于大部分高血压患者，往往需要使用降压药物治疗。在最近10多年的探索中，器械治疗在限定的高血压患者中积累了重要的证据。改善生活方式降压药物治疗器械治疗中医药认真review,生活方式干预无疑可以降低血压，并在某些情况下降低心血管风险，但 大多数高血压患者以及部分心血管风险高危的正常高值者仍然需要药物治疗一系列基于结局的临床随机对照试验为高血压的药物治疗提供了可靠的 证据。,5.2.2高血压的药物治疗,认真review,降低风险：建议选择有证据支持可降低心血管病发病和死亡风险的降压药物。服药时间：一般高血压患者通常应在早晨服用降压药物。TIME 研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药物并不能带来更多心血管获益。除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。,降压药物应用基本原则降低风险 长效降压 联合治疗 起始剂量 服药时间 个体化治疗,新增新增,认真review,要点5E高血压的药物治疗,认真review,降压药物分类,血管紧张素受体阻滞药(ARB),内皮素双受体拮抗剂,利尿剂,受体阻滞剂,盐皮质激素受体拮抗剂(MRA),钙通道阻滞药(CCB),血管紧张素转换酶抑制药(ACE I),血管紧张素受体脑啡肽酶抑制(ARNI),受体阻滞剂,其他具有降压效应的药物,认真review,CCB 主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。可大致分为二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。在东亚地区，二氢吡啶类CCB 因其降压效果(包括降低夜间收缩压)突出，是应用最为广泛的降 压药。长效二氢吡啶类CCB 能够改善夜间、清晨血压控制和BPV。可与其他常用降压药联合应用,尤其适用于老年高血压、ISH、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患 者。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者慎用。非二氢吡啶类CCB改善心血管预后方面与其他降压药比较无实质性差异，适用于高血压合并冠心 病心绞痛、心率增快、室上性快速心律失常、CKD 以及原发性醛固酮增多症筛查，可与二氢吡啶 类CCB合用治疗难治性高血压。非二氢吡啶类CCB心力衰竭和高度房室传导阻滞患者禁忌使用。,钙通道阻滞药(CCB),认真review,以往大量的大规模临床随机对照试验结果显示，此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保 护和预防心血管终点事件的作用，是适应证最为广泛的降压药。ACEI 尤其适用于伴LVH、慢性心力衰竭、慢性冠心病、心肌梗死后心功能不全、CKD、蛋白尿 患者。利尿剂与ACEI合用有助于缺血性脑卒中的二级预防。最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹。CKD 患者长期应用ACEI 或ARB 有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉重度狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,血管紧张素转换酶抑制药(ACEI),认真review,ARB具有良好的耐受性而使用广泛。ARB 能有效地减少高血压患者的主要心血管事件和死亡率。ARB 和ACEI 均可预防新发的糖尿病 和心房颤动；比其他降压药更能减少蛋白尿，并能效延缓糖尿病肾病的进展。ARB 尤其适用于 伴LVH、HFpEF、冠心病、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、蛋白尿、代谢综合征以及不 能耐受ACEI的患者。ARB 不应与ACE 或直接肾素抑制剂联合使用。CKD 患者长期应用ARB应定期监测血钾和血肌酐水平；双侧肾动脉重度狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 药(A R B),认真review,利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。噻嗪类利尿剂分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两 种。噻嗪样利尿剂可通过Na+、Ca+交换机 制减少小动脉平滑肌细胞内钙含量，扩张小动脉，而且消除半衰期长于噻嗪型利尿。在我 国，常用于降压的噻嗪类利尿剂是氢氯噻嗪和吲达帕胺。噻嗪类利尿剂尤其适用于老年和盐敏感性高血压、ISH、伴心力衰竭，也是难治性高血压的基础 药物一。噻嗪类利尿剂在预防心血管疾病和死亡风险方面的有效性在随机对照试验和荟萃分析中得到了 证实。噻嗪类利尿剂的代谢不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。长期应用者应监测血钾,高尿酸血症者慎用，痛风者禁用。,利尿剂,认真review,与其他降压药相比，除了阿替洛尔预防老年人群脑卒中的效果相对差之外，受体阻滞剂在预 防主要心血管事件方面通常被认为是相当的，依然是治疗高血压的常用药物之一。已有的临床研究和实践表明，受体阻滞剂的降压疗效在中青年人群相对更好。受体阻滞剂尤其适用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、慢性心力衰竭、主动脉夹层、伴快速 性心律失常、交感神经活性增高(例如静息心率80次/min)以及高动力状态患者。二/三度房室传导阻滞、哮喘患者禁 用；运动员、周围血管病慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象的撤药综合征；剂量应在停药前逐渐减少。,虽然部分受体阻滞剂尚缺乏某些随机对照试验证据，但整个高血压进展过程中都伴随着交感神经系统的过度激活，且伴有多种疾病的高血压患者可从受体阻滞剂治疗中受益。认真review,受体阻滞剂,抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥利尿、利钠和扩血管、抗交感神经的效应，其血管紧张素受体阻断 作用可避免脑啡肽太酶被抑制后对RAS 的代偿激活，起到协同降压作用。沙库巴曲缬沙坦为首个ARNI 类药物，于2021年6月在我国获批原发性高血压适应证。在轻中度高血压患者中，与奥美沙坦相比，沙库巴曲阿利沙坦在诊室血压，24h、白天和夜间的收缩压/舒张压的降幅均更大，且有明显的剂量依赖性。ARNI 在联合治疗中可与CCB、受体阻滞剂、利尿剂联用，但不能与ACEI、ARB(相同成分的ARB 除外)、阿利吉仑联用。ARNI 可导致血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症。重度肾功能损害eGFR30mL/(min1.73m)、肾动脉狭窄及中度肝功能损害者应慎用ARNI,妊娠者禁用。,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),认真review,其他降压药物,认真review,注：HF,心力衰竭；ISH,单纯收缩期高血压；LVH,左心室肥厚认真review,常用的降压药的临床选择,利尿剂+受体阻滞剂 受体阻滞剂+受体阻滞剂 二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ARB+受体阻滞剂ACEI+受体阻滞剂ARNI+受体阻滞剂,ACEI、ARB、ARNI与阿利吉仑这 四种药物之间的任意联合 中枢作用药+受体阻滞剂,二氢吡啶类CCB+ARB二氢吡啶类CCB+ACEI二氢吡啶类CCB+ARNIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂ARNI+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂,联合应用降压药疗效显著增强，是实现降压目标的有效治疗方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者都需要使用2种或2种以上降压药。,主要推荐应用的优化联合治疗方案,不推荐的联合治疗方案,可以考虑使用的联合治疗方案,常用降压药的联合方案建议,认真review,一般由不同作用机制的2种或3种降压药组成，多数口服1次/d,使用方便，可改善依从性。目前我国上市的新型的SPC 制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂，ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类 CCB+ARB,二氢吡啶类CCB+ACEI,二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。包括复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等，以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双肼屈嗪或可乐定等为主要成分。此类复方制剂目前仍较广泛使用，尤其是长效的复方利血平氨苯蝶啶片。,单片复方制剂(SPC)是联合治疗有效的实现方式 通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成。与随机组方的联合降压治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗依从性与降压疗效。应用时注意其相应组分的禁忌证和可能的不良反应。,新型的SPC我国传统的 SPC,认真review,血压160/100 mmHg生活方式干预高危/很高危者2种药物联合起始治疗如412周内血压不达标F2 C+A A+D C+D C+B年龄80岁/衰弱的老年患者应单药起始治疗F3 C+A+D C+A+B可再加其他降压药,注：A,ACE 或ARB 或ARNI;B,受体阻滞剂；C,二氢吡啶类钙CCB;D,利尿剂；F2,2 种药物的单片复方制剂；F3,3 种药物的单片复方制剂。认真review,1级高血压、年龄80岁/非衰弱的老年患者，也可考虑起始小剂量联合治疗无论单药治疗还是联合治疗，药物剂量都应用到足剂量后再加用另外一种药物 在可能的情况下，联合治疗均应优先选择单片复方制剂,选择单药或联合治疗的流程图,单药起始治疗 否,高于目标血压20/10 mmHg 的高危/很高危患者,血压140159/9099 mmHg,血压130139/8589,C A D B,mmHg,是,常用降压药的不良反应,认真review,增加了各种药物的半衰期增加了新的SPC 各种药物的适应证和禁忌证认真review,表15常用的各种降压药 表16常用单片复方制剂 表17常用降压药种类的临床选择,常用降压药物、SPC 及临床选择,5.2降压治疗方法 降压治疗方法包括改善生活方式、降压药物治疗和器械治疗。改善生活方式是高血压治疗中不可或缺的组成部分。对于大部分高血压患者，往往需要使用降压药物治疗。在最近10多年的探索中，器械治疗在限定的高血压患者中积累了重要的证据。,改善生活方式降压药物治疗器械治疗中医药认真review,现有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经(renaldenervation,RDN)治疗高血压的有效性 与安全性。需排除继发性高血压，对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN(b,B)。RDN需要在有丰富高血压诊治经验，能够进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展(I,C)。,要点5F高血压的器械治疗,认真review,植入频率反应性双腔心脏起搏器调解房室间期、压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术、颈动脉体化学 感受器消融、深部脑刺激术和减慢呼吸治疗等也在研究中，安全性和有效性仍不明确，临床应用前景尚不清楚,尽管降压的治疗药物不断进步，但高血压人群服药依从性差，血压达标率低仍是最大的挑战。寻找有效、便捷、一次治疗长期降压的非药物降压治疗方法，仍具有重要的临床意义。,其他器械降 压治疗方法,器械降压治疗方法,RDN的,技术手段,认真review,去肾交感神经(RDN),认真review,5.2降压治疗方法 降压治疗方法包括改善生活方式、降压药物治疗和器械治疗。改善生活方式是高血压治疗中不可或缺的组成部分。对于大部分高血压患者，往往需要使用降压药物治疗。在最近10多年的探索中，器械治疗在限定的高血压患者中积累了重要的证据。,改善生活方式降压药物治疗器械治疗中医药认真review,对于正常高值血压需要药物治疗者，以及1级高血压患者可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压 药的联合用药。(b,C),要点5G中医药在降压治疗中的应用,认真review,“咸者，脉弦也”黄帝内经人类最早有关血管压力的文字记载,中医对高血压的认识,认真review,具有平肝熄风清热安神之功用一项在隐蔽性高血压患者中开展的随机安慰剂对照试验证实，天麻钩藤