中国2型糖尿病防治指南(2020版).pptx

最新版2020中国2型糖尿病防治指南XXX 医 院XX 科,2021年4月中华糖尿病杂志及中华内分泌代谢杂志同步发表中国2型糖尿病防治指南(2020年版),正式发布中国2型使尿病防治指南(2020年版),指南发布,2020年11月26日,km 007,目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型 3 T2DM 的营养及运动4 2型糖尿病的治疗 5 常用降糖药物,11.2%患病率我国糖尿病患病率持续 升高，2015-2017年18岁 及以上人群糖尿病患病率 达到11.2%,各民族有较大 差异，各地区之间也存在 差异,49.2%控制率糖尿病的知晓率(36.5%)、治疗率(32.2%)和控制率(49.2%)有所改 善，但仍处于较低水平,90%2型糖尿病糖尿病人群中，T2DM 占90%以上,糖尿病及流行病学资料-要点提示,2015-2017中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和尿病的流行病学调查,1.以2型糖尿病为主，1型糖尿病和其他类型糖尿病少见，男性高于女性。糖尿病人群中T2DM 占90%以 上。,2.各民族的糖尿病患病率存在较大差异。2013年的调查结果显示，我国6个主要民族的糖尿病患病率分 别为汉族14.7%、壮族12.0%、回族10.6%、满族15.0%、维吾尔族12.2%、藏族4.3%。,4.未诊断的糖尿病比例较高。从2010、2013年两次大规模流行病学调查看，我国糖尿病的知晓率分别为 30.1%和36.5%,治疗率分别为25.8%和32.2%,控制率分别为39.7%和49.2%。,3.我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区。城市高于农村，2015至2017年的 调查结果显示城乡差别有减小的趋势。,5.肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。2017年的调查结果显示，体重指数(BMI)25 尿病患病率为8.8%,BMI30 kg/m2者糖尿病患病率为20.1%。,糖尿病及流行病学资料-我国糖尿病流行特点,kg/m2者糖,类型,肥胖,地区,诊断,民族,城市化随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。2017年中国城镇人口达到58.5%。,老龄化中国60岁以上老年人的占比逐年增加，2017年 占比17.3%。2017年的调 查中，60岁以上的老年人 群糖尿病患病率接近或超 过20%。,遗传易感性与高加索人相比，亚裔人群糖尿病的患病风险 增加60%。遗传易感性主 要与胰岛细胞功能减退有 关。,超重和肥胖中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)显 示，超重率和肥胖率呈上 升趋势，全国18岁及以上 成人超重率为30.1%,肥 胖率为11.9%。,糖尿病及流行病学资料-我国糖尿病流行的影响因素,目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型,T2DM 的营养及运动,2型糖尿病的治疗,5 常用降糖药物,4,3,糖尿病诊断及分型-要点提示,注：OGTT 为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c 为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8 h没有进 食热量,糖尿病诊断及分型-糖尿病诊断标准,注：空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也称糖尿病前期；空腹血糖正常参考范围下限通常为3.9 mmol/L。可以将HbA1c6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。但是，在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病：镰状细胞病 妊娠(中、晚期)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐 采用HbA1c 筛查妻性纤维化相关糖尿病。,糖尿病诊断及分型-糖代谢状态分类,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代 谢状态。在上述情况下检测HbA1c 有助于鉴别应激性高血糖和 糖尿病。,我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的2 h 血糖及HbA1c。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。,建议血糖水平已达到糖调节受损的人群，应行OGTT,以提高糖尿病的诊断率。,糖尿病诊断及分型-糖尿病诊断注意事项,糖尿病的病因分型诊断是精准治疗的前提。目前采用WHO(1999 年)的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病(T1DM)、2 型糖尿病(T2DM)、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。T1DM 包括免疫介导型和特发性 T1DM。,糖尿病诊断及分型-糖尿病分型,2.T2DM 是糖尿病患者中最主要的群体，其主要发病原因是胰岛素抵抗及胰岛素分泌相对不足。T2DM 为 排除性诊断，患者在被排除T1DM、单基因糖尿病、继发性糖尿病、GDM 与未定型糖尿病后，可诊断为 T2DM。,4.特殊类型糖尿病包括如下几类：1.胰岛细胞功能单基因缺陷2.胰岛素作用单基因缺陷3.胰源性糖尿病 4.内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导性糖尿病8.其他与糖尿病相关的遗传 综合征等。,3.GDM是指与妊娠状态相关的糖代谢异常，但未达到非孕人群糖尿病诊断标准，与妊娠中后期的生理性 胰岛素抵抗相关，约占妊娠期高血糖的75%90%。,1.T1DM 是由于胰岛细胞破坏、胰岛素分泌缺乏所致，特征是胰岛功能差，终身需要依赖胰岛素治疗。T1DM 具有较大的异质性，按病因可区分为自身免疫性T1DM 和特发性T1DM 两种亚型。,糖尿病诊断及分型-不同类型糖尿病的临床特征,特殊类 型糖尿 病,妊娠期 糖尿病,T2D,(1)根据志者的起病年龄、妊娠情 况，基本可明确NDM和GDM。(2)根据志者突发高血糖，起病伴 酮症或酮症酸中毒，结合实验室检 查(血 糖、HbA1c,C 肽),可 诊 断是发性T1DM。(3)根据特殊用 药史、原发病所或免痘综合征等，诊断继发性糖尿病。,对于临床疑诊T1DM,如GADA(谷 氨酸脱羧酶抗体)阳性，可诊断为自身免疫性T1DM;如GADA阴 性IA-2A(胰岛细胞抗原2抗体)和(或)ZnT8A(锌转运体8抗体)阳性，也可诊断为自身免痘性T1DM。,对于3个腰岛自身抗体均阴性、临 床上仍高度疑诊T1DM 志者，可考虑 特发性T1DM的诊断。特发性T1DM 是一类病因未明糖尿病的暂 时性诊断。,糖尿病诊断及分型-糖尿病分型诊断流程,明确是否为新生儿 糖 尿 病、GDM、暴发性T1DM 和继发性糖尿病,明确是否为特发性T1DM,明确是否为自身免疫性T1DM,(2022糖尿病分型诊断中国专家共识),目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型 3 T2DM 的营养及运动4 2型糖尿病的治疗 5 常用降糖药物,二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗T2DM 患者，并发症的发生；是指在高危人群中开展糖 尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。二级,三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的 生存质量。三级,一级预防目标是控制2型糖尿病(T2DM)的危险因素，预防T2DM 的发生；指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。,糖尿病三级预防及教育管理-三级预防目标,一级,糖尿病三级预防及教育管理-糖尿病的教育和管理,f,3.提供营养均衡的膳食。为满足个人背景、文化等 需求，可选择更多类型的营养丰富的食物，并能 够进行行为改变。,2型糖尿病的医学营养治疗-医学营养治疗的目标,2.达到并维持合理体重，获得良好的血糖、血压、血脂的控制以及延缓糖尿病并发症的发生。,1.促进并维持健康饮食习惯，强调选择合适的 食物，并改善整体健康。,1.糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。2.对于所有超重或肥胖的糖尿病患者，应调整生活方式，控制总能量摄入，至少减轻体重5%。3.建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，按照105126kJ(2530kcal)kg-(1 标准体重)d-1计算能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整。,1.一般认为，膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%30%。如果是优质脂肪(如单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸组成的脂肪),脂肪供能比可提高到35%。2.应尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。单不饱和脂肪酸和n-3 多不饱和脂肪酸(如鱼油、部分坚果及种子)有助于改善血糖和血脂，可适当增加。3.参考2016年中国居民膳食指南，应控制膳食中胆固醇的过多摄入。,2型糖尿病的医学营养治疗-膳食营养因素,1.建议大多数糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%65%。2.应选择低血糖生成指数碳水化合物，全谷类应占总谷类的一半以上。3.进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。4.增加膳食纤维的摄入量。5.严格控制蔗糖、果糖制品(如玉米糖浆)的摄入。6.喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂。,1.肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供能比为15%20%,并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。2.有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病患者蛋白质摄入应控制在每日0.8g/kg 体重。,2型糖尿病的医学营养治疗-膳食营养因素,1.不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。2.女性一天饮酒的酒精量不超过15g,男性不超过25g(15g 酒精相当于350ml啤酒、150ml 葡萄酒或45ml 蒸馏酒)。每周饮酒不超过2次。3.应警惕酒精可能诱发的低血糖，尤其是服用磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者应避免空腹饮酒并严格监测血糖。,1.食盐摄入量限制在每天5g以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。2.同时应限制摄入含盐高的食物，如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。,2型糖尿病的医学营养治疗-膳食营养因素,对糖尿病患者来说，并不推荐特定的膳食模式。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪低能量膳食均在短期有助于体重控制，但要求在专业人员的指导下完成，并结合患者的代谢目标和个人喜好(如 风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等),同时监测血脂、肾功能以及内脏 蛋白质的变化。,糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D 以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12 缺乏。无微量营养素缺乏的糖尿病患者，无需长期大量补充维生素、微量元素以及植物提取物等制剂，其长期安全性和改善临床结局的作用有待验证。,2型糖尿病的医学营养治疗-膳食营养因素,01成人T2DM 患者每周至少150min中等强度有氧运动。并戒烟,伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗。,成人T2DM 患者应增加日常身体活动，减少静坐时间。,2型糖尿病的运动治疗,目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型 3 T2DM 的营养及运动,2型糖尿病的治疗,5 常用降糖药物,4,2型糖尿病的治疗-要点提示,2型糖尿病(T2DM)患者常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，使T2DM 并 发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此，科学、合理的T2DM 治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制，并在有适 应证时给予抗血小板治疗。血糖、血压、血脂和体重 的控制应以改善生活方式为基础，并根据患者的具体 情况给予合理的药物治疗。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病的综合控制目标,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病的综合控制目标,控制高血糖的策略是综合性的，包 括生活方式管理、血糖监测、糖尿病教 育和应用降糖药物等措施。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,式管理的核心，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。,医学营养治疗和运动治疗是生活方,二甲双胍是目前最常用的降糖药，具有良好的降糖作用、多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、临床用药经验丰富等优点，且不增加低血糖风险。推荐生活方式管理和二甲双胍作为T2DM 患者高血糖的一线治疗。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择其他种类降糖药物。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,0.5 克/片 2 0 片壮准文号：国萍字H00021中美上海牌责宝影的有酸公司,格华止盐酸二甲双胍片,T2DM 是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。如单独使用二甲双肌治疗而血糖未达标，则应进行二联治疗。二联治疗的药物可根据患者病情特点选择。如果患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大(如独居老人驾驶者等)则尽量选择不增加低血糖风险的药物，如-糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i或GLP-1RA。如 患者需要降低体重则选择有体重降低作用的药物，如SGLT2i或GLP-1RA。如患者HbA1c距离目标值较大则选择 降糖作用较强的药物，如胰岛素促泌剂或胰岛素。部分患者在诊断时HbA1c 较高，可起始二联治疗。在新诊断T2DM 患者中进行的维格列汀联合二甲双胍用于T2DM 早期治疗的有效性(VERIFY)研究结果显示，DPP-4i 与二甲双胍的早期联合治疗相比二甲双胍单药起始的 阶梯治疗，血糖控制更持久，并显著降低了治疗失败的风险，提示早期联合治疗的优势。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素)。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。一些患者在单药或二联治疗时甚至在诊断时即存在显著的高血糖症状乃至酮症，可直接给予短期强化胰岛素治疗，包括基础胰岛素加餐时胰岛素、每日多次预混胰岛素或胰岛素泵治疗。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,HbA1c联合自我血糖监测(SMBG)和CGM是优化血糖管理的基础。如果HbA1c已达 标，但SMBG 和CGM的结果显示有低血糖或血糖波动很大，亦需调整治疗方案。在 调整降糖治疗方案时应加强SMBG、CGM 及低血糖知识的宣教，尤其是低血糖风险 大及低血糖危害大的患者。,01020304,如果患者在联合GLP-1RA 或SGLT2i 治疗后3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛 素在内的三联冶疗。合并CKD 的糖尿病患者易出现低血糖，合并ASCVD 或心力衰 竭的患者低血糖危害性大，应加强血糖监测。如有低血糖，应立即处理。,推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用 具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。,合并慢性肾脏病(CKD)或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD 的T2DM 患 者，如不能使用SGLT2i,可考虑选用GLP-1RA。,2型糖尿病的治疗-T2DM 患者选择降糖药物的建议,2型糖尿病的治疗-T2DM 高血糖治疗的简易路径如血糖控制不达标(HbA,7.0%)则进入下一步治疗生活方式干预和二甲双胍一线治疗合井ASCVD或有高危因素、心力衰竭、CKDHbA,不达标 ASCVD或有高危因素 心力衰竭 CKD,注：HbA1c 为糖化血红蛋白；ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD为慢性肾脏病；DPP-4 为二肽基肽酶IV抑制剂；TZD为 疏唑烷二酮；SGLT2i 为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA 为胰高糖素样肽-1受体激动剂。a高危因素指年龄55岁伴以下至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄50%,左心室肥厚；b 通常选用基础胰岛素；c 加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD获益证据的GLP-1RA或5GLT2i;d 有心力衰竭者不用TZD,在上述治疗的基碧上加用一种其他类别的药物HbA,不达标,胰岛素多次注射 基础胰高素+餐时胰岛素 预混胰岛素,胰岛素促泌剂、a-糖 苷酶抑制剂、DPP-4i、TZD、SCLT2i,注射类(GLP-1RA、胰岛素),A,不达标,GLP-1RA 或SGLT210,SGLT21 或 GLP-1RAC,生活方式于预,三联治疗,二联治疗,SGLT2i9,目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型 3 T2DM 的营养及运动,2型糖尿病的治疗,5 常用降糖药物,4,01 02 03 04二甲双胍为 T2DM 磺脲类药物、格列奈类药 T2DM 患 者 HbA1c 不 无论 HbA1c 水平是否患者控制高血糖的一线用 物、-糖苷酶抑制剂、达标时可根据低血糖风险、达标，T2DM患者合并药和药物联合中的基本用 TZD、DPP-4i、SGLT2i、体重、经济条件、药物可 ASCVD、ASCVD 高风险、药。GLP-1RA 和胰岛素是主 及性等因素选择联用药物。心力衰竭或慢性肾脏病，要联合用药。建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。,常用降糖药物-、口服降糖药物-要点提示,的延长而逐渐下降，因此，随着T2DM 病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖逐斩增大。,措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。,常用降糖药物一、口服降糖药物-要点提示,T2DM 是一种进展性疾病。在T2DM 的自然病程中，胰岛细胞功能随着病程,临床上常需要口服降糖药物及口服药物和注射降糖药胰岛素、胰高糖素样肽,糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病(T2DM)高血糖的基本,-1(GLP-1)受体激动剂(GLP-1RA)间的联合治疗。,高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物和通过其他机制降低血糖的药物，前者主要包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶IV抑 制剂(DPP-4i),通过其他机制降低血糖的药物主要包括 双胍类、噻唑烷二酮类(TZD)、-糖苷酶抑制剂和钠-葡 萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。,常用降糖药物一、口服降糖药物-要点提示,双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为T2DM 患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。,英国前瞻性糖尿病研究(UKPD5)结果证明，二甲双胍还可减少肥胖T2DM 患者的心血管事件和死亡风险。在我国伴冠心病的T2DM 患者中开展的针对二甲双肌与磺服类药物对再发心血管事件影响的随机对照试验结果显示，二甲双肌的治疗与主要心血管事件的显著下降相关。,格 华 止盐酸二甲双胍片0.5 克/片20片壮准文号萨H000021中美上海牌者定新药有霞公司,常用降糖药物一、口服降糖药物-(1)二甲双胍,单独使用二甲双胍不增加低血糖风险，但二甲双胍与胰岛素或胰乌素促泌剂联合使用时可增加发生低 血糖的风险。,二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。二 甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。,造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，在检查完至少48 h 且复查肾功能无恶化后可 继续用药。长期服用二甲双胍可引起维生素B12 水平下降。长期使用二甲双胍者可每年测定1次血清 维生素B12 水平。,双胍类药物禁用于肾功能不全血肌酐男性132.6 mol/L,女性123.8 mol/L或eGFR45 mlmin-1(1.73 m)-1、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。正在服用二甲双胍者，eGFR 为4559 mlmin-1-(1.73 m)-之间时不需停用，可以适当减量继续使用。,常用降糖药物一、口服降糖药物-(2)二甲双胍,不良反应,造影剂及其他,肾功能要求,低血糖风险,磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA1c 降低1.0%1.5%。研究显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物宜选择格列喹酮。,格列齐特缓释片达美康缓释片格列齐特30mgD/AMICRONMRGloazito30mg30片,常用降糖药物一、口服降糖药物-(2)磺脲类药物,在我国新诊断的T2DM人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbA1c,但低血糖的风险显著增加。不建议与磺脲类联合使用,格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。,常用降糖药物一、口服降糖药物-(3)格列奈类药物,通过刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，需在餐前即刻服用。,格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、,阿卡波糖片,阿卡波糖片,拜唐苹50mgs,那格列奈和米格列奈。,t 1 面g1进，Titata,30片躁1片会网法Fn,4,TZD 的使用与骨折和心 力衰竭风险增加 相关。有心力衰 竭、活动性肝病 或氨基转移酶升 高超过正常上限 2.5倍、严重骨 质疏松和有骨折 病史的患者应禁 用本类药物。,TZD 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用 的敏感性而降低 血糖。目前在 我国上市的TZD 主要有罗格列酮 和吡格列酮及其 与二甲双胍的复 方制剂。,常用降糖药物一、口服降糖药物-(4)TZD 噻唑烷二酮类,体重增 加和水肿是TZD 的常见不良反应，这些不良反应在 与胰岛素联合使 用时表现更加明 显。,TZD单 独使用时不增加 低血糖风险，但 与胰岛素或胰岛 素促泌剂联合使 用时可增加低血 糖风险。,01 02 03 04,文迪雅马来酸罗格列酮片ML,通过抑制碳水化合物在小肠上部 的吸收而降低餐后血 糖，适用于以碳水化 合物为主要食物成分 的餐后血糖升高的患 者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。,单独服用本类药物通常不会发生 低血糖。用-糖苷酶抑制剂的患者如果出 现低血糖，治疗时需 使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类 食物纠正低血糖的效 果差。,-糖苷酶抑制剂的常见不良反应 为胃肠道反应(如腹 胀、排气等)。从小 剂量开始，逐渐加量 是减少不良反应的有 效方法。,常用降糖药物一、口服降糖药物-(5)-糖苷酶抑制剂,-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺 脲类、TZD 或胰岛素 联合使用。,6,常用降糖药物一、口服降糖药物-(6)DPP-4i,作用机制DPP-4i通过抑制二肽基肽酶IV(DPP-4)而 减 少GLP-1在体内的失活，使 内源性GLP-1水平升高。GLP-1以萄萄糖浓度依赖的方式 增加胰岛素分泌，抑制腰高 糖素分泌。,品种目前在国内上市的 DPP-4i为西格列汀、沙格列 汀、维格列汀、利格列汀和 阿格列汀。,降糖强度其降糖效果与基线HbA1c 有关，即基线HbA1c 水平越高，降低血糖和HbA1c的绝对幅 度越大。,低血糖风险单独使用 DPP-4 不 增 加 发生低血糖的 风险。,常用降糖药物一、口服降糖药物-(7)SGLT2i,通过抑制胃脏对葡萄糖的 重吸收，降低胃糖闳，从而促进尿糖 的排出。目前在我国上市的SGLT2i 有达格列净、思格列净、卡格列净和 女托格列净。,SGLT2 的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关 的不良反应，罕见不良反应包括糖尿 病酮症酸中毒(DKA)。DKA 可发生 在血糖轻度升高或正常时。,SGLT2i单药治疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则 增加低血糖风险。因此，SGLT2i与 胰岛素或胰岛素促泌剂联用时应下调 胰岛素或顺岛素促泌剂的剂量,在时度肝功能受损(Child-PhghC级)志者中不推荐使用，SGLT2不用于 eGFR30mlmin-(1.73m)-1的 主者。,SGLT2 还有一定的减轻体重和降压作用。可单用或联合其他降糖药物治 疗成人T2DM。,061,1002,0504,F大 9 与DX5rc Cry oMI2,SGLT2 还具有心血管及胃脏获益。,1?U,101,C:;carMw,Twbcy,常用降糖药物二、胰岛素-要点提示1.T2DM 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍末达到控制目标，尽早(3个月)开始胰鸟素治疗。2.T2DM 患者的胰鸟素起始治疗可以采用每日12次胰岛素。3.对于HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM 患者可考虑实施短期(2周至3个月)胰鸟素强化治疗。4.胰鸟素强化治疗可以采用每天24次注射或CSII方法。5.T2DM 患者采用餐时+基础胰岛素(4次/d)与每日3次预混胰鸟素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似6.在糖尿病病程中(包括新诊断的T2DM),出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰鸟素治疗。,T1DM 患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险。T2DM 虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险。与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术自我血糖监测(SMBG)、持续葡萄糖监测(CGM)、根据血糖监测结果所采取的行动等。与口服药治疗相比，胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者本人及其照顾者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后，患者应坚持饮食控制和运动，并鼓励和指导患者进行5MBG,并掌握根据血糖监测结果来调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应接受有针对性的教育以掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。,常用降糖药物二、胰岛素-要点提示,根据作用特点的差异分类：超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛 素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物、双胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低二糖发生风险方面优于人顾岛素。,根据来源和化学结构分类：动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物,常用降糖药物二、胰岛素分类,01 02 03 04 05突,新诊断T2DM患者如有明显的高血糖症状、酮症或DKA,首选胰岛 素治疗。待血糖得到良 好控制和症状得到显著 改善后，再根据病情确 定后续的治疗方案。,新诊断糖尿病患者分型困难，与T1DM 难 以鉴别时，可首选胰岛 素治疗。待血糖得到良好控制、确定分型后再根据分型和具体病情制 定后续的治疗方案。,在糖尿病病程中(包括新诊断的T2DM),出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治 疗。,T2DM患者口服降糖治疗血糖仍未达标(3个月后HbA1c 仍7.0%),即可开始口 服降糖药和胰岛素的联 合治疗。,常用降糖药物二、胰岛素的起始治疗-1.起始治疗时机,T1DM患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治 疗。,口服治疗血糖不达标,体重显著下降,新诊断T2DM,分型困难,T1DM,预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当HbA1c 比较高时，使用每日2次的注射方案。,基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。,常用降糖药物二、胰岛素 2.起始胰岛素治疗时药物的选择及方案,目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素(IDegAsp),方案3 双胰岛素 类似物,方案2 预混胰岛素,方案1基础胰岛素,使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.10.2 U-kg/d。HbA1c8.0%者，可考虑0.20.3 U-kg/d 起 始；BMI25 kg/m2者在起始基础胰岛素时，可考虑0.3U-kg/d 起始。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14 U 直 至空腹血糖达标。基础胰岛素的最大剂量可为0.50.6 U-kg/d。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不达标，或每天基础胰岛素用量已经达到最大剂量血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案。,常用降糖药物二、胰岛素2.起始胰岛素治疗时药物的选择及方案,方案1基础胰岛素,每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4 U-kg/d,按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直到血糖达标。T1DM 在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日23次注射。预混胰岛素不宜用于T1DM 的长期血糖控制。,预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次的注射方案。每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U-kg/d,晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14U 直至空腹血糖达标。,常用降糖药物二、胰岛素2.起始胰岛素治疗时药物的选择及方案,方案2预混胰岛素,目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素(IDegAsp)一般从0.10.2 U-kg/d 开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c8.0%的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5 U-kg/d或3040 U 餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。,常用降糖药物二、胰岛素2.起始胰岛素治疗时药物的选择及方案,胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的重要手段之一，它可以最大程度地模拟人体胰岛素的生理性分泌模式，更好地实 现糖尿病患者的血糖管理。胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输注装置，以程序设定的速率持续皮下输注胰岛素，从而达到更好地控 制血糖的一种胰岛素治疗方法。具体使用可以参照中国胰岛素泵治疗指南(2021年版),常用降糖药物二、胰岛素3.胰岛素的多次皮下注射和持续皮下胰岛素输注(CSII),步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素(24次/d)或每日23使用方法(1)餐时+基础胰岛票：根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前的胰岛索用量，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛索用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛索方案时，可在基础胰岛索的基础上采用仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛索的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛索。,(2)每日23次预混胰岛素(预混人胰岛索每日2次，预混 胰岛索类似物每日23次):根据睡前和三餐前血糖水平进 行胰岛索剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。研 究显示，在T2DM患者采用餐时+基础胰岛索(4次/d)或每日3次预混胰岛索类似物进行治疗时，二者在HbA1c降幅、低血糖发生牢、胰岛索总剂量和对体重的影响方面无明显差别。,常用降糖药物二、胰岛素3.胰岛素的多次皮下注射和持续皮下胰岛素输注(CSII),多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖仍未达标或出现反复的低血糖，需进一,次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗,常用降糖药物二、胰岛素4.短期胰岛素强化治疗,对于HbA1c9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L 伴明显高血糖症状的新诊断T2DM 患者，可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.47.0 mmol/L,非 空腹血糖10.0 mmol/L,可暂时不 以HbA1c达标作为治疗目标。,T1DM,强化降糖方案,强化降糖目标,T1DM 患者一般需要多次皮下注射胰岛素或CSII,即需要长期的胰岛素强化治疗。,短期胰岛素强化治疗方案可以采用多次皮下注射胰岛素、每 日23次预混胰岛素或CSII。,每日23次预混胰岛素如果采用的是每日23次预混胰岛素，血糖监测方案需每周至少3 d,每天34个时间点。根据睡前和餐前 血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直到血糖达标。如果采用的是CSII,血糖监测方案需 每周至少3 d,每天57个时点。根据 血糖水平调整剂量直至血糖达标。,基础+餐时注射方案如果采用的是多次皮下注射胰岛素方案，血糖监测方案需每周至少3 d,每天34个时间点。根据中餐前、晚 餐前和睡前血糖水平分别调整早、中、晚餐前的胰岛素用量，根据空腹血糖 水平调整睡前基础胰岛素用量，每35天调整1次，每次调整的胰岛素剂量为14U,直到血糖达标。,常用降糖药物二、胰岛素4.短期胰岛素强化治疗-血糖监测及方案调整,T2DM 患者的胰岛素治疗路径口服降糖药治疗3个月后HbA7.0%胰岛素起始治疗方案预混人胰岛素或 或预混胰岛素类似物如HbA7.0%胰鸟素多次注射方案持续皮下 胰岛素输注A新诊断2型糖尿病患者HbA,9.0%或FPG11.1 mmol/L短期胰岛素强化治疗方案持续皮下胰岛素或输注2型糖尿病志者的膜岛素治疗路径。其中A 为口服降糖药治疗3个月后HbA1c7.09%的2型糖尿病志者顾岛素治疗路径，B 为新诊断2型糖尿病志 者HbA1c9.0%或FPG11.1 mmo/L的胰岛素治疗路径,对治疗达标且临床缓解者，可以考虑定期(如3个月)随访监测；当血糖再次升高，即空腹血糖7.0mmol/L 或餐后2h 血糖10.0 mmol/L 的患者重新起始药物治疗。,对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿 病专科医师根据患者的具体情况来确定。,常用降糖药物二、胰岛素4.短期胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。,基础挑岛素(中效或长效 胰岛素类似物),基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射,基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射,预混胰岛素每日2-3 次注射,预况胰鸟素每日 2-3 次注射,双胰岛素 类似物,或,或,或,GLP-1RA通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰 岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄 取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑 制食欲。GLP-1受体广泛分布于胰岛细胞、胃肠道、肺、脑、肾脏、下丘脑、心血管系统、肝脏、脂肪细胞和骨骼肌等。,GLP-1RA 可有效降低血糖，能部分恢复胰岛细胞功能，降低 体重，改善血脂谱及降低血压。可单独使用或与其他降糖药物联 合使用。GLP-1RA能有效改善空腹及餐后2 h 血糖，降低HbA1c,降低体重。口服降糖药二甲双胍和(或)磺脲类治疗失效后，加 用GLP-1RA可进一步改善血糖。,常用降糖药物三、胰高糖素样肽-1受体激动剂G