中国长期护理保险研究进展与展望.docx

中国长期护理保险研究进展与展望摘   要：随着人口老龄化程度的加深，长期护理保险作为规避老年人长期护理风险的主要金融工具得到越来越多的关注。通过文献梳理发现，我国以长期护理保险为主题的研究经历了护理、长期护理、长期护理保险和医养结合四个阶段，研究内容从纯医学角度向失能特点、影响因素、保险需求、制度建设以及养老（服务）模式等方向过渡。随着长期护理保险试点工作的推进，学者们开始从个人、家庭和社会三个层面对试点效果进行评估，但是评估的方向较窄而且结果具有不一致性，需要进一步扩展和完善。因此，需要在已有结果的基础上，从长期护理保险健康发展的角度展望未来的研究方向。关键词：长期护理保险；知识图谱；聚类分析；政策评估；进展；展望中图分类号：F842.6；R471        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2024）06-0098-07引言随着我国老龄化程度逐步加深，老年人口规模增速明显加快，失能、失智等情况增多，老年人、家庭和社会所面临的长期护理风险迅速上升。长期护理保险作为应对长期护理风险的主要工具，可以对长期护理服务产生的费用支出提供经济保障，有助于缓解失能、失智风险带来的经济压力。2016年3月17日，第十二届全国人民代表大会第四次会议审查通过了中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年（20162020年）规划纲要，提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”，确立了“试点先行”原则。2016年，我国开始在15个城市、2个重点联系省份开展试点。2020年9月，国家医保局会同财政部印发关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见，将长期护理保险试点城市增至29个。如今我国的长期护理保险制度已进入稳步推进阶段，但各个试点对长期护理保险的筹资模式、缴费和支付方式以及失能状态的评定等并无统一的标准，而且长期护理保险在整个社会体制中的地位和作用也不是很明晰。因此，如何建立和完善中國的长期护理保险制度，成为学术界关注的问题之一。国内关于长期护理保险的研究可以追溯到20世纪90年代，然而真正发展是从本世纪初开始的。在这近20年的时间里，大量专家学者为推动长期护理保险的实施做出了贡献。为了更好总结以前的研究成果，促进长期护理保险研究深入、快速展开，本文对2000年之后国内关于长期护理保险的文献进行整理，归纳现有长期护理保险的研究内容，梳理相应的研究方向和特点，揭示研究中的短板和不足，以期把握近年来国内长期护理保险研究的发展脉络和现状。一、长期护理保险的研究内容与趋势关于长期护理，虽然有不同的称谓，如长期照护、长期看护、长期照顾、长期介护以及长期照料等，但是均可从“长期”和“护理或照护”两方面来界定其内涵。类似的，长期护理保险也有长期照护（保）险、长期护理（保）险、长护险等同义词。本文为保证文献数据的完整性，考虑将同义词扩展，基于知网数据库对长期护理保险进行主题检索，最终筛选出20002021年的文献6 800篇，构成本文的文献样本，进而对这些文献的研究内容和趋势进行分析。关键词体现着作者的观点，揭示着文献的研究内容，简单明了地传递着论述主题。通过对6 800篇文献关键词出现的频率进行分析，发现词频排名前五的关键词依次为长期护理保险、长期护理、人口老龄化、护理和老年人，出现频次依次为1 245、894、657、589和527次。由图1（a）的词云图可以看出，除了词频排名前五的关键词，失能老年人、长期护理保险制度、长期护理服务以及医养结合等词也十分醒目。另外，由图1（b）可见，关于长期护理保险的研究在2016年前后呈现指数增长。这与长期护理保险的试点时间基本吻合，说明2016年长期护理保险的试点政策激发了国内学者对长期护理保险的研究兴趣。这些高频词的出现表明，随着人口老龄化的进程加快，长期护理保险已成为中国亟需构建的社会保障体系。通过将关键词进行聚类，发现这些关键词分属于4个研究方向：护理、长期护理、长期护理保险和医养结合（图2）。特别地，护理方向侧重从医学、护理的角度进行研究，内容涉及长期卧床、血液透析、护理干预等内容。长期护理方向侧重的群体是老年人，主要从老年人的需求、护理的方式（家庭、社区）以及影响因素等维度进行研究。对于长期护理保险，它的提出顺应了我国人口老龄化的趋势，研究的方向除了保险制度设计，还有社会保障及服务。医养结合的研究则侧重将医疗服务和养老模式相结合，以促进健康老龄化的“十四五”规划目标达成。从图3可以看出，这四个研究方向是按照护理、长期护理、长期护理保险以及医养结合的顺序发展起来的。首先发展的是护理方向，它在2010年形成研究热点，2012年迎来了研究的小高峰，研究热度持续到2016年。其次，长期护理方向从2013年开始被越来越多的学者关注，在2016年（也就是长期护理保险试点元年）得到最多学者的关注，其热度持续到2019年。然后，长期护理保险在长期护理保险试点元年（2016年）得到学者关注，并且相应的研究成果从2018年开始爆发式地发表，该研究热点一直持续至今。其间，医养结合渐渐兴起，在2017年成为一个新兴的研究方向。伴随着健康老龄化的提出，居家养老等新的养老服务体系受到越来越多的关注，它代表长期护理将拥有更加多元化的方式，未来可能对长期护理保险产生重要影响。不同的研究方向不但在研究时间上有所不同，而且在发展程度以及重要性方面也有明显的差异。图4给出了四个研究方向的发展状况，其中横轴表示中心度，纵轴表示发展程度（或者密度）。从图4中可以看到，与护理干预、并发症相关的护理方向位于第二象限（Niche Themes），说明该聚类发展程度很高，已经得到良好的发展，从医学的护理角度1到护理与老年人生活质量之间的关系2都得到了深入、细致的分析和研究。然而，该研究方向偏医学研究，离长期护理保险这一中心主题距离较远，中心度较低。与失能老年人、老年护理相关的长期护理方向位于第四象限（Basic themes），具有正的中心度，说明该领域的研究对于长期护理保险来说是基础性的。比如，失能老年人的特点3以及相应的影响因素4和护理模式5都是建立和完善长期护理保险的重要基础。然而，从图4中可以看出，与该方向相关的研究发展程度较低，说明该研究方向现阶段还没有得到良好的发展，亟待进一步深入研究和探讨。对于与人口老龄化相关的长期护理保险位于第一象限（Motor themes）的右下部，说明此聚类相当重要且已经得到了一定程度的发展（发展程度偏正向）。目前，关于长期护理保险的研究主要从三个方面展开。一是介绍国际经验，从制度模式6、筹资模式7以及评估工具8等多角度借鉴荷德日韩等多国的经验和教训，促进我国长期护理保险制度的建设。二是在国际经验以及我国国情的基础上，分析我国长期护理保险的可行性和必要性9，10以及相应的影响因素，包括健康状况11、参与和支付意愿12、社会和家庭支持13、税率及养老金替代率14等，在此基础上提出“中国方案”15，16。三是对我国的长期护理保险政策进行分析。比如，在筹资模式以及财务可持续性方面，何世英等（2019）17分析了我国试点地区“医保划转为主、财政划拨为辅、个人和社会参与”的筹资机制，指出在测算标准以及财务可持续性等方面存在的问题；陈诚诚（2020）18提出“大众参与、小众受益”的可持续发展之路；陈鹤和赵姗姗（2021）19分析了筹资与待遇水平的关系，给出了保证财务可持续性的财务收支平衡条件。在评估工具方面，基于国际上流行的ADL、IADL、Barthel以及CARE等多种评价工具，徐桂华（2019）20构建了分级护理理论框架，给出老年人护理评估工具；张子薇和于保荣（2019）21从5个维度设计出统一的身体机能状况评估标准。综上可见，该方向的研究有所进展，但是研究角度不够丰富，研究深度还不是很充分。从图4也可以看出，该方向的研究密度虽然为正但是不高，说明该研究方向发展得不是很充分，仍然需要给予更多的关注。近些年发展起来的、与养老服务相关的医养结合方向位于第三象限，其中心度和发展程度都不高，结合图3可知，该研究方向是刚刚涌现的（Emerging themes），有待得到进一步的发展。现在对医养结合的研究主要是侧重养老（服务）模式的探讨，如养护模式22、医养护一体化23、机构-社区-居家模式24等，并对面临的困境和解决的路径进行分析25。然而，医养如何真正相结合还任重而道远，医养结合中长期护理保险的作用也还尚待明确。二、长期护理保险试点工作成效研究随着2016年开始的长期护理保险试点工作逐步推进，不断有实证研究利用更新的数据检验我国长期护理保险试点工作的成效，为长期护理保险的顺利开展提供保障。期间发表的6 800篇文献中进行实证分析的有469篇，提出了很多新颖的研究角度，包含代际支持、替代效应、非正式护理、医疗费用等，尤其是智慧养老开始被关注（图5）；从研究层面来说，分为个人、家庭和社会，然而研究结果却具有不一致性（表1）。图5  实证文献下的关键词聚类分析个人层面包含健康和医疗费用等内容。对于健康的研究，马超等（2019）26以及王贞和封进（2021）27都发现长期护理保险改善了中老年人的健康水平，但侯艳杰等（2021）28却发现长期护理保险对健康没有改善作用。对于医疗费用的研究，从理论上来说长期护理保险对医疗费用的影响存在正反两种效应。一方面，保险支付降低了护理成本，使得更多非正式护理被正式护理所取代，出现替代效应；另一方面，保险支付具有收入效应，导致中老年人对健康服务的需求增加。这两种效应也体现在实证研究中。马超等（2019）26以及王贞和封进（2021）27发现，长期护理保险有效减少了中老年人住院和门诊费用，原因是护理服务的补贴会替代医疗资源使用。而于新亮等（2019）29却发现，保险支付会释放长期抑制的护理需求，进而引起医疗费用不降反升。从家庭层面来说，在我国传统儒家思想以及孝道文化的影响下，子女被认为是父母的主要照料者，那么长期护理保险能否带来家庭福利就需要与子女对父母的代际支持相互配合。蔡伟贤等（2021）30发现，长期护理保险可以降低家庭代际转移支付，从而减轻家庭经济负担，而且这种家庭代际转移支付的降低并没有以削弱子女与父母的情感联系为代价，同时还为失能老年人的护理模式提供更多选择。李雪岩和王新军（2021）31认为，长期护理保险制度可以减少代际支持负担，促进非正式护理与正式护理的协同发展。社会层面的研究关注长期护理保险对社会的影响，主要体现在社会成本和幸福感等方面。医保基金是社会成本的一个主要表现形式。与个人的医疗费用类似，长期护理保险对医保基金也有正反两个方面的影响。一方面，长期护理保险可以减少医保基金的不合理利用，如缓解拖延出院、压床病人等，同时可以改善被护理者的健康，从而减少医疗服务利用，出现替代效应，缓解基金运行压力；另一方面，长期护理保险可能产生收入效应和健康知识效应，增加医疗支出。龚秀全和周薇（2018）32发现，保险支付会增加医保基金的支出，因为收入效应对医疗成本产生显著影响，替代效应仅发挥了中介作用。而马超等（2019）26、王贞和封进（2021）27以及朱斌等（2021）33认为，长期护理保险的实施促进了多种护理模式的形成，为医院长期护理服务提供了有效替代，提高了医疗资金利用效率，减轻了医保基金的压力。除了影响社会成本，长期护理保险也会改变社会的幸福指数，主要体现在健康福利、就业和收入等。张瑜和王新军（2019）34从老龄化的视角分析认为，加快长期护理保险制度的建立有助于改善城镇老年人口的健康水平，有利于提高健康福利。荆涛等（2021）35利用20102019年的44个城市面板数据发现长期护理保险政策对劳动就业有显著正向促进效应。于新亮等（2021）36通过世代交叠模型发现，长期護理保险不仅能够促进劳动力供给，而且能够提高劳动力收入，特别对女性就业具有显著的提升作用。从以上文献可以看出，随着数据信息的不断丰富，学者们对于长期护理保险的研究角度也越来越多元，然而研究的结果却不一致。这可能是因为我国的长期护理保险制度尚年轻，还有待进一步完善，也可能由于分析的群体自身具有异质性。这些都有待专家学者进一步研究和发现。如果是由异质性导致的结果不一致，那么能否用一个统一的福利分析框架对长期护理保险政策进行福利分析？这也是对学术界提出的一个挑战。三、结论与展望（一）结论为了把握国内关于长期护理保险的研究进展，本文筛选出该领域在20002021年间发表的6 800篇文献，通过对关键词以及研究方向进行梳理，发现国内关于长期护理保险的研究经历护理、长期护理、长期护理保险和医养结合四个阶段。这四个阶段在发展程度以及重要性方面具有不同的特征，应是发展最早也发展最好的是护理方向。但是它与长期护理保险这一研究主题相关性较弱。相比而言，与研究主题相关性强的长期护理和长期护理保险则发展得不是很完备，有待更深入的研究。新兴发展起来的医养结合方向才刚刚起步，结合的方式亟待发展，在长期护理中的功能以及与长期护理保险的关系有待明确。此外，基于长期护理保险6年的试点经验，相应的数据平台已初步形成，相关的研究成果也在不断发表。研究领域涉及个人、家庭以及社会三个层面，研究内容的角度虽然在不断扩展，但是还不够丰富，而且研究结果具有不一致性。随着数据的不断完善，期待得到更丰富、更一致的结果。（二）展望通过分析和研究国内关于长期护理保险的文献，我们对未来长期护理保险的研究方向进行如下的展望。第一，现有关于长期护理保险制度的研究多属于建议范畴，缺乏实践指导的文献。今后的研究应重点关注长期护理保险的制度科学性与实践有效性之间交互作用的机制，并力图形成二者之间协同、可持续发展的状态。第二，长期护理保险试点地区政策碎片化问题渐渐显现，如果现在不加以规划处理，将会增加未来制度统一的整合成本。现有的研究侧重以各个试点为中心，介绍不同试点的做法及经验，对相应的效果缺乏一个统一的评估标准和框架，不利于长期护理保险制度向全国推广。为了让长期护理保险更好地在全国范围内发挥作用，减少不必要的成本支出，必须加强对统一的标准和制度框架的研究。第三，本文关于长期护理保险的文献研究局限于国内，未来需要与国外文献进行对比，以便更好指导我国长期护理保险制度的落地。