自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表（样表）.docx
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自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表（样表）.docx
自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表（样表）认定机构名称（盖章）：年月日姓名别年龄岁职工医保口城乡居民医保身份证件号码联系电话定点医院名称医疗机构编码申报病种名称申请人桀名准项目）认定专家签名：年月日门慢认定机构意见医院信息上传经办人签字：年月日经办机构复核意见复核专家签字年月日备注个人承诺书本人：（身份证件码：）,办理业务。保证提供申请资料真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话：通讯地址：承诺人（签名、指印）：年月代办人（签名、指印）：代办人（电话号码）：
