残疾人居家托养服务申请表、能力等级评估表、残疾人居家托养服务协议书.docx

掰录A资料性）残疾人居家托养旅务申请表申请人出生年月性别申请人一寸免冠照片户13类别口城镇农村申请时间常住地址身份证号码年龄（周岁）监护人与申请人关系本人手机号监护人手机号申请条件对象类别1659周岁的无业智力,精神和重度肢体残疾人：口分散供养特困人员低保家庭低保边缭家庭口支出型贫困家庭口人均可支配收入中间偏下或低收入组家庭一户多残特困职工口优抚对象重度残疾计划生育特殊家庭其他：（在所选项口内划J,可多选）经济困难认定个人承诺书本人作出郑圭承诺：1.本人所填申请表中各项内容真实有效、合法准确；2.本人已知晓虚但承诺,不实承诺的后果，如在认定过程中弄虚作保，一经核实,取消认定济格，并追回补助资金.本人自愿承担虑假承诺和相关法律责任及所产生的个人征信污点等不良后果。3申请人意思表达真实.并同意将其公开,接受社会监督承诺人（签名）：残疾人能力评估结果重度（长期卧床）口生度（失智）口中度口轻度口自理残疾人能力评估机构确认评估人（签字）：评估机构（盖章）：评估时间：年月日居住地村（社区）意见符合残疾人居家托养旅务申请资质。口不符残疾人居家托养股务申请资质.原因：能、部分失转残疾人评定条件（在对应口内划J不符合经济困难家庭条件口不符合失经办人：（盖章）年月日居住地销（区/街道）初审意见口同意/O不冏意该残疾人居家托养股务申请.（在对应口内划J,选择不同意的，需说明理由）不同意理由：经办人：（盖章）年月日县（市/区）残联复审意见经办人：（MM）年月日附件 申请人户口簿复印件 申请人及代办人身份证复印件 申请人申请弱质证明材料（特困分散供养、庭等证明材料） 申请人残疾人能力评估结果低保家庭、低保边缘家庭,支出型贫困家附录B（奥料性）残疾人能力等级评估表表BT评估对意基本信息内容评估基准日期年月日评估原因首次评估常故评估即时评估因对评估结果有疑问进行的复评其他姓名性别男女出生日期年月日身高an体施民族汉族口少数民族：族宗教信仰无口有公民身份号码文化程度文盲口小学初中口M中/技校/中专口大学专科及以上不详居住情况（多选）独居口与配偶居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构婚姻状况口未婚已婚口丧偶口海婚口未说明医疗费用支付方式（多选）城镇职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口自费口公务员补助经济来源（多选）口企业补充保险口公然医疗及医疗照IS对象医疗救助口大病保险退休金/养老金子女补贴口亲友奥助口国家普福型补贴口个人储蓄口其他补贴近30天内照护风徐时间跌倒无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上走失口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上嚷食无口发生过1次发生过2次口发生过3次及以上自杀、自伤口无口发生过1次发生过2次口发生过3次及以上其他口无口发生过1次发生这2次口发生过3次及以上表82提供信息者及联系人所需填写内容信息提供者的姓名信息提供者与残疾人的关系本人口配偶口子女其他亲属口雇佣照丽者口村（居）民委员会工作人员其他联系人姓名联系人电话表B3疾病诊断和用药情况所需埴写的内容疾病诊断（可多选）口富血压病口冠心病口糖尿我口肺炎口慢性阻塞性肺疾痛口脑出血口脑梗塞口尿路感染（30天内）帕金森综合征口慢性肾衰竭口肝硬化口消化性，贡疡口肿期口截肢（6个月内）口骨折（3个月内）痛痛口甲状腺功能减退症口白内障口音光眼口骨质疏松症口痴呆口其他精神和行为隈碍其他（请补充）用药情况（目前长期服药情况）存号药物名称服药方法用药剂量用药频率12345表B4残疾人缝康相关问筮的内容压力性损伤口无1期）皮肤完好、出现指压不会变白的红印H期）皮肤真皮层扳失、暴露、出现水疱III期）全层皮肤缺失,可见脂肪'肉芽组织以及边缘内卷N期）全层皮肤、组织缺失、可见肌股、肌肉,腿膜'以及边缭内卷、伴随隧道'潜行不可分期）全身皮肤、组织植腐肉'焦痴摊盖、无法确认组织缺失程度、去除题肉'焦痴才可判断揍伤程度关节活动度口无，没有影响日常生活功能是，影响日常生活功能，部位无法判断伤口情况（可多选）无口擦伤口烧烫伤口术后伤口糖原病足淡疡口血管性溃疡特殊护理情况（可多选）无口胃管尿管口气管切开口胃/肠/膀胱造瘦口无创呼吸机口透析其他疼痛感注：通过表情反应和询向来判断.口无疼痛口轻度疼痛口中度疼滞（尚可忍受的程度）口重度疼痛（无法忍受的程度）口不3道或无法判断牙齿缺失情况（可多选）口无缺损口牙体缺损（如隘齿、楔状缺摸）牙列缺损：O非对位牙缺失。单恻对位牙缺失。双侧对位牙缺失牙列缺失：O上领牙缺失。下颌牙缺失。全口牙缺失义齿像IK情况（可多选）无义齿固定义齿可摘局部义齿可摘全/半口义齿吞咽困难的情形和症状（可多选）口尢口抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛口吃东西或喝水的时出现咳嫉或呛咳用餐后嘴中仍含若食物或留有残余食物当喝或吃流质或固体的食物时，食物会从嘴角边流失口有流口水的情况营养不良:体质指数（BMI）低于正常值口无口有注:BM1.=体重(k&)/身(In)J2.清理呼吸道无效口无有昏迷口无口有其他（请补充）表B.5残疾人能力评估内容进食:使用适当的器具将食物送人口中并咽下（）分4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳3分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅具，没有呛咳2分:进食中需要少接型式协助，偶尔（每月一次及以上）呛咳1分:在进食中需要大量接触式协助，经常（每周一次及以上）呛咳O分完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置萤养管僮饰:指洗脸'刷牙'探头、刮脸、剪指（趾）甲等（）分4分:独立完成.不需要协助3分在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助，但以自身完成为主1分主要依靠他人悔助，自身能给予配合O分完全依赖他人协助，且不靛给予配合洗澡:清洗和擦干身体()分4分独立完成，不需要协助3分在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助，但以自身完成为主1分主要依靠他人悔助，自身能给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合穿/脱上衣:指穿/脱上身衣服、系扣,拉拉钻等()分4分独立完成，不需要他人防助3分:在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助，但以自身完成为主1分主要依求他人协助，自身能给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合穿/脱裤子和陡袜:指穿/脱裤子'鞋袜等（）分4分独立完成，不需要他人协助3分在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助，但以自身完成为主1分:主要依靠他人t办助，自身能给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合小便控制:控制和排出尿液的能力()分4分可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常3分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用尿布.尿垫等睇助用物2分:白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现（每天1次，但每周1次）尿失禁，夜间控制撵尿较差，或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物1分白天大部分时间不镜控制排尿（每天£1次.但尚非完全失控夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布'尿垫等辅助用物。分:小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管大便控制:控制和排出炎便的能力()分4分可正常自行控制大便排出3分:有时出现（每周1次）便秘或大便失禁，或自行使用开塞需'尿里等辅助用物2分:经常出现（每天1次，但每周1次）便秘或大便失禁，或他人少量协助使用开塞弹、原地等辅助用物1分大部分时间均出现（每天次）便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量协助使用开塞麻、床垫等辅助用物O分严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤如厕:上厕所排泄大小便，并清洁身体注评估中强调排泄前解开裤子'完成排泄后清洁身体、穿上裤子。()分4分独立完成，不需要他人协助3分:在他人指导或提示下完成2分:需要他人悔助，但以自身完成为主1分主要依求他人协助，自身转给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合总计得分.表86残疾人基础运动转力评估内容床上体位转移:卧床魅身及坐起翳下()分4分独立完成,不需要他人协助3分在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助.但以自身完成为主1分:主要依靠他人悔助，自身转拾予配合O分:完全依赖他人协助.且不能给予配合床椅转移:从坐位到站位,再从站位到坐位的转换过程()分4分独立完成,不需要他人协助3分:在他人指导或提示下完成2分：需要他人协助,但以自身完成为主1分:主要依靠他人协助，自身能给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合，平地行走:双脚交互的方式在地面行动,总是一只脚在前注包括他人辅助和使用辅助具的步行。()分4分独立平地步行50m左右,不需要协助,无摔倒风险3分:能平地步行50m左右,存在摔倒风险,需要他人监护或指导.或使用拐杖、助行器等辅助工具2分:在步行时需要他人少扶持协助1分在步行时需要他人大量扶持协助。分:完全不能步行上下楼梯:双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动()分3分:可独立上下楼梯（连续上下10个15个台阶）.不需要协助2分在他人指导或提示下完成1分需要他人协助.但以自身完成为主0分:主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依粮他人协助，且不能给予配合总计得分：表B.7残疾人精神状态评估内容时间定向:妞道并确认时间的能力()分4分:时间猊念（年,月）清楚，日期（或星期几）可相差一天3分时间观念有些下降,年月日（或星期几）不镜全部分清（相差两天或以上）2分:时间观念较差.年月日不清楚,可SJ上半年或下半年或季节1分时间观念很差.年月日不清楚.可知上午、下午或白天、夜间。分:无时间观念空间定向:知道并确认空间的能力()分4分:能在日堆生活楚国内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等3分不能单独外出,但镜准确知道自己日常生活所在地的地址信息2分:不能单独外出,但知道较多有关自己日？生活的地址信息1分:不能单独外出，但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息。分不能单独外出,无空间观念人物定向:知道并确认人物的能力()分4分认识长期共同一起生活的人.能称呼并知道关系3分能认识大部分共同生活居住的人,能称呼或知道关系2分能认识部分日常同住的亲人或照护者等,能称呼或S3道关系等1分只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等。分不认识任何人（包括自己）记忆:短时、近期和远期记忆能力()分4分总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力，靛完整的回忆3分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息.，3个词语经过5分钟后仅转回忆。个7个）2分:出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿坂吃了什么）1分:出现圭度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友）O分记忆完全索乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆理解能力:理好语言信息和非语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等）,即理解别人的话()分4分:能正常理解他人的话3分能理解他人的话，但需要增加时间2分:理解有困雉，需频繁W复或简化口头表达1分:理解有严承困难，需要大量他人棉助0分:完全不能理解他人的话表达能力:表达信息能力，包括口头的和非口头的，即表达自己的想法()分4分能正常表达自己的想法3分:能表达自己的需要，但需要增加时间2分:表达需要有困雉，需繁生复或简化口头表达1分表达有严重困难，需要大量他人帮助。分:完全不能表达需要攻击行为:身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓俱东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁,尖叫）注：长期的行为状态.()分1分:未出现0分:近一个月内出现过攻击行为抑郁症状:存在情绪低落,兴趣减退、活力减退等症状,甚至出现妄想'幻觉,自杀念头或自杀行为注：长期的负性情绪.()分1分:未出现0分近一个月内出现过良性情绪意识水平:机体对自身和周因环境的剌激做出应答反应的能力程度.包括清醒和持续的觉醒状态注：处于昏迷状态者.直接评定为至度失能.()分2分:神志清醒.对周围环境能做出正确反应1分:嗜睡.表现为建眠状态过度延长，当呼唤或推动老年人的肢体时可唤醒.并能进行正确的交谈或执行指令.停止刺激后又堆域人睡；意识模糊,注意力涣散,对外界刺激不能消渐的认识.空间和时间定向力障碍,理解力迟钝,记忆力模糊和不连贯。0分:昏瞠.一般的外界刺激不能使其觉醒.给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进人睡眠状态；或者昏迷意识丧失,随意运动丧失.对一般刺激全无反应，总计得分表B8残疾人感知觉与社会参与评估内容视力:感受存在的光筵并感受物体的大小'形状的能力。在个体的最好矫正视力下进行评估()分2分:视力正常1分能否清楚大字体,但看不清书报上的标准字体；祝力有限,看不清报纸大标题.但能辨认物体O分只能看到光,颜色和形状；完全失明听力:能蝌别声音的方位,音调、音量和音质的有关熊力（可谓助平时使用助听设备等）()分2分:听力正常1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清；正常交流有些困难,需在安静的环境或大声说话才能听到。分:讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见；完全失聪执行日常事务:计划,安排并完成日常事务,包括但不限于洗衣服、小金额购物,服药管理()分4分能完全独立计划、安排和完成日常事务,无需防助3分:在计划'安排和完成日索事务时需要他人监护或指导2分:在计划、安排和完成日常事务时需要少量协助1分在计划、安排和完成日常事务时需要大量协助。分:完全依赖他人进行日常事务使用交通工具外出()分3分能自己骑车或搭乘公共交通工具外出2分:能自己搭蓑出租车.但不会搭柒具他公共交通工具外出1分:当有人协助或陪伴,可搭乘公共交通工具外出O分只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出:完全不能出门.或者外出完全需要协助社会交往能力()分4分:参与社会.在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当3分能适应单纯环境,主动接触他人.初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语2分:脱盅社会.可被动接触.不会主动待他人.谈话中很多不适词句.容易上当受骗1分:勉强可与他人接触,谈吐内容不清楚.表情不恰当。分不能与人交往总计得分：谡疾人能力总将分为，分-级指标分侬自理能力得分：基础运动能力分：精神状态得分：感知觉与社会叁与得分：初步等级得分残疾人镜力初步等级口能力完好靛力轻度受损（轻度失旎）口关力中度受扳（中度失能）口皎力市度受投（市度失能）能力完全丧失（完全失能）能力等级变更依据依据附录以上填写内容，确定是否存在以下导致能力等级变更的项目：处于昏迷状态考，直接评定为转力完全丧失（完全失转）口隔诊为痴呆,精神科专科医生诊断的其他精神和行为障褥疾病.在原有能力级别上提高一个等级口近30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒,喳食、自杀、自伤、走失等）.在原有能力级别上棍高一个等侬残疾人能力最爰等级综合.残疾人能力初步等级.和熊力等级变更依据的结果，判定残疾人能力最终等级：口能力完好口能力轻度受授（轻度失能）口能力中度受揍（中度失熊）口能力圭度受损（圭度失第）能力完全丧失（完全失能）评估地点:评估人员签名：日期：年月0信息提供者釜名：日期：年月日能力等级等级名称等级划分O能力完好总分901能力轻度受损（轻度失亲）总分66892靛力中度受损（中度失能）总分46'653能力圭度受损（王度失能）总分30454能力完全丧失（完全失亲）总分029说明1：处于昏迷状态者,直接评定为镜力完全丧失（完全失能）。若意识状态改变,应承新进行评估.说明2有以下情况之一者,在原有镜力级别上应提寓一个级别:隔诊为痴呆；精神科专科医生诊断的其他精神和行为障珥疾病；近30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、雁食、自杀、自伤、走失等）。注：说明2中是ICD-IO（国际疾病分类第10次修订本）精神和行为障碍诊断箱码号Foo-F99,附录C（奥料性）残疾人居家托养服务协议书（供参考）XX市（县/区）居家托养服务悔议书甲方：xxxwoot蟒电话:xwhoo乙方：（身份证号：联系电话：）为了进一步构建和谐社会，促进我市（县/区残疾人居家托养服务事业规范，有序发展,切实保障服务对象的合法权益，现依据残疾人居家托养服务相关规定，本着诚实守信的原剜，经过甲、乙双方协商，就残疾人居家托养服务事宜，达成以下协议：一'甲方的权利1、甲方根据乙方的条件提供相应的服务，旅务时长以服务项目为准.2、乙方在股务过程当中有违规行为的，甲方有权利对其进行批评教育，直到终止对乙方的居家照题服务.3、甲方服务人员在服务期间发生物品损坏,消耗等情形由乙方自行承担，甲方服务人员故意造成除外，二、甲方的义务1、甲方为申请加入居家托养的服务对象建立服务档案.2、甲方负责向乙方告SJ所在辖区内的服务项目和服务标准.3、甲方对乙方提出的超出服务范困外的合理要求，应积极的协助创造条件，不能满足甲方要求的，做好解释工作。4、甲方对乙方提出的不满意服务进行调查落实，调查结果及时通知.5、甲方负责选择信誉较好、身体健康的股务人员，提供较好的服务资源.三、乙方的权利1、乙方自愿申请加入残疾人居家托养服务。2、乙方对残疾人居冢托养服务内容有知情权，对服务项目、服务人员、服务价格等有选择权.3、乙方有权对服务中不满意的地方对甲方提出意见，或向XX8088（反映，并对甲方的处理结果有知晓权，4、乙方有权拒绝服务人员将具他人员带入家中，有权拒绝与服务无关的其他要求.5、乙方有权对服务人员作出评价，6、乙方有权申请终止居家照顾服务，四、乙方的义务1、乙方有向甲方提供准确信息的义务，乙方个人情况发生变化，不再符合居家托养条件时，需主动向甲方提出，办理退出事宜的相关条款；2、乙方及其家属应当如实告知甲方其身体情况，如甲方在服务过程中发现乙方可能存在不稳定期精神方面疾病（包括智际等）.甲方有权终止合同，经乙方家属与甲方协商一致，在有家属陪同的情况下，甲方可选择是否维康服务.3、乙方家中贵重物品应自行妥善保管.4、乙方必须尊重服务人员，方便服务人员工作，注意安全。不得强求攀高涉危服务，侵犯服务人员的合法权益。5'乙方若有传染病，应立即告知甲方并终止服务.如有重大疾病，应提前告知甲方，否剜产生产至后果由乙方自行承担。五'在服务过程中如出现意外情况，双方必须以抢救生命为首要原则，在第一时间告中心（站）点负责人和XXXOaOo8K六、甲方如有终止服务需求的.须提前30日向乙方提出终止服务申请，乙方记录备案后，协议自行燃止.七、本协议从年_月_日开始，协议期限为_个月。八、本t办议一式两份，甲乙双方各一份，经双方釜章后有效。甲方（盖童）：乙方（签至）：代表签字：附录D（资料性）残疾人居家托养流程图（供参考）