山东省职业病诊断医师资格申请表.docx

附件1山东省职业病诊断医师资格申请表姓名性别贴照片（彩色大一寸）职称学历毕业院校及专业身份证号码工作单位单位地址联系电话从事专业及工作年限专业年医师执业证书编码及注册专业医师资格证书编码申请职业病诊断医师诊断范围类别（一）职业性尘肺病和其他呼吸系统疾病类（）（二）职业性化学中毒类（）（三）物理因素所致职业病类（）（四）职业性放射性疾病类（）（五）职业性皮肤病等其他职业病类（）个人工作筒历（可附页）签字：年月日单位意（盖章）见年月0省级卫生健康行政部门意见（盖章）年月0提交的材料：1.医师执业证书复印件；2.中级以上卫生专业资格证书复印件；3.所在单位出具的从事与申请的职业病诊断类别相关的三年以上工作经历证明。附件2山东省职业病诊断医师资格变更申请表姓名性别职称联系电话毕业院校及专业身份证号码现工作单位贴照片（彩色大一寸）单位地址从事专业及工作年限专业年医师执业证书编码及注册专业医师资格证书编码变更事项执业地点原执业机构变更后机构其他事项所在单位审核意见盖章年月日市卫生健康委审核意见盖章年月日省卫生健康委审核意见盖章年月日需提交：变更后的医师执业证书复印件。