疾病应急救助基金申请表.docx

疾病应急救助基金申请表申请单位申请单位所属区县患者户籍所属地区急救总费用（元）申请救助金额（元）专家评申金颖（元）专家签字患者姓名年龄身份证号码照片性别民族工作单位或住址诊断病种患者所属救助种类一、身份不明确口二、身份明确但无力支付:（一）重点救助对象:1.最低生活保障家庭成员口.2 .特困人员（含城市“三无”人员、农村五保对象和事实无人抚养困境儿童）口.3 .城乡孤儿口；（二）低收入救助对象口：1.在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）口.4 .城乡重度（1-2级）残疾人员口.5 .民政部门建档特殊困难人员口.6 .家庭经讲困难在校大学生口；（三）因病致焚家庭重病患者口；（四）已纳入计划生育特别扶助的符合民政救助条件的计划生育特殊家屣父号°是否通过其他渠道解决金额：是口否（如是，合计解决元）1.通过责任人解决元：登记编号：（Na）年月日2 .通过基本医疗保险解决元;3 .通过医疗救助基金解决元:1.通过道路交通事故社会救助基金解决一元;5 .通过公共卫生经费解决元;6 .通过流浪乞讨人员救助徒金解决元;1.通过工伤保险解决元;8.通过其他方式解决元。患者患病或受伤的原因、病（伤）程度和治疗过程箭述:身份不明确患者医疗机构所在地公安部门意见无能力支付患者户籍所在地区、县民政部门意见年月日年月日区县（自治县）红十字会审核意见红十字基金会疾病应!&救助基金管理办公室审核意见年月日年月日附件I医疗机构收费票据原件或夏印件；医疗机构违章的医疗费用清单（7天内）：门诊病人提供医疗机构盖章的病历复印件，住院病人提供医疗机构盖章的长期、梏时医嘱及入院记录、出院小结及住院病案首页复印件；医疗机构假行账号信息；医疗机构联系人信息。