残疾人精准康复家庭医生签约服务协议书（参考）.docx

残疾人精准康复家庭医生签约服务协议书（参考）甲方：XXX基层医疗卫生机构负责团队：团队长（医生）：联系电话：成员（护士）：联系电话：成员（残疾人专职委员）：联系电话：成员：联系电话：乙方：联系电话：残疾证号：监护人：联系电话：建档立卡贫困户：是口否口计划生育特殊家庭：是否口居民健康档案建立：是口否口为做好残疾人精准康复家庭医生签约服务工作，让残疾人在享受基本公共卫生务的同时，享受到个性化基本康复服务，本着就近、就便、自愿的原则，经甲乙双方协商，签订本协议。一、乙方自愿签约甲方为精准康复家庭医生，成为甲方的服务对象。根据自身需求选择适合的基本康复服务项目，如有需求服务内容不在基本康复务项目内的，自愿按规定付费实施有偿服务。二、甲方职责1 .免费基本公共卫生服务。以国家基本公共卫生服务项目为郭出，为符合条件的乙方提供相关的基本公共卫生服务，建立电子健康档案，实施动态管理。2 .免费重大公共卫生服务项目。以国家及地方重大公共卫生服务项目为基出,为符合条件的乙方提供相应的重大公共卫生服务项目3 .筛查评估。对照重庆市残疾人基本康复服务目录重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表，对乙方康复需求进行初步评估，将筛直评估结果分别上报卫生健康行政部门和残联。4 .健康指导与基本康复服务。根据重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务参考目录，填写残疾人精准康复服务手册，为乙方制定个性化康复方案和干预措施，提供康复咨询、康复用药、训练指导、转介及基本康复服务。5 .门诊预约或协助转诊服务。乙方可通过预约方式获得精准康复家庭医生门诊服务，因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过精准康复家庭医生协助转诊至二、三级医疗机构（或者市、区县康复评估、服务机构）进行治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回基层医疗机构继续康复的，精准康复家庭医生优先为其提供康复服务。6 .其他服务项目。三、乙方（监护人）职责1.积极配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2 .对甲方提供服务逐项签字确认，并按年度客观公正的满意度评价。3 .积极参与、配合甲方开展的与残疾预防相关的各种活动，认真执行甲方或区县残联和卫生健康行政部门为其制定的防病治病和康复务的相关措施。四、本协议自签订之日起生效。本协议一式三份，甲、乙双方和乡镇（街道）残疾人专干各执T分，有效期一年，即年月曰至年月曰。甲方（签名）：乙方（或监护人）签名：监证人（镇街残疾人专干签名）：联系电话：年月曰年月曰