护理文书书写与医疗文书管理制度.docx

护理文书书写与医疗文书管理制度（一）总则1 .制定目的：医疗文书是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是为医疗、教学、科研积累有价值的原始资料，它不仅是医疗机构的统计材料，又是检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的依据。为了规范医疗护理行为，保障患者安全，维护医患双方的合法权益，依据卫计委医疗机构病历管理规定特制定本制度。2 .适用范围：全院各护理岗位。3 .本制度日常由护士长、值班护士长负责监督执行，并做好检查记录，护理部随机抽查与定期检查，检查结果作为月绩效考评、年终考评参考。（二）内容1 .护理文件书写严格按照卫计委、XX省卫生厅以及医院相关规定执行。2 .护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。3 .护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。4 .体温单、医嘱单、护理记录单归入病历保存。5 .在患者住院期间，住院病历由所在病室负责集中、统一保管。由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公护士负责管理，病历柜及时上锁，班班交接钥匙。6 .在患者住院期间，病历中各种表单均应按住院病历顺序排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，每个患者病历应固定放置于病历柜，用后放于原处。7 .病室应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后及时归入住院病历。8 .严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。9 .除涉及对患者实施医疗活动的医护人员及医疗服务质量监控人员以外，其他任何人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历时，需经医院质量控制部门同意后查阅，阅后应当立即归还，不得擅自携出病室，不得泄露患者隐私。10当患者、患者亲属、公安部门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时，凭有效证件经医院医疗服务质量监控部门同意，出具同意证明后，方可指定专人将需要复印或复制的病历资料送达指定地点,并在申请人在场的情况下复印或复制。任何人不能私自复印病历。11 .提供复印的病历资料仅限了客观病历资料：住院时的入院记录:医嘱单；化验单（检验报告）；医学影像检查资料；特殊检查（治疗）同意书；手术同意书；手术及麻醉记录单；病理报告；护理记录及出院记录。12 .当发生医疗事故争议时，医院医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料原件或复印件，并交医院医疗服务质量监控部门保管。13 .住院病历因医疗活动（特殊检查或治疗、转科、手术等）或复印、复制等需要带离病室时，应当由病室指定专门人员携带和保管。14 .患者出院、死亡后的住院病历，应当按出院病历排列顺序整理，交病案室统一保管。15 .护士长定期或随机检查各种护理记录，确保书写质量。出院病历需经护士长质控后才能出科。16 .病历的保存期限按卫计委医疗机构病历管理规定执行。