三级医院绩效考核15项检验质量指标细化解读.docx

三级医院绩效考核15项检验质量指标细化解读我国国家卫生和计划生育委员会于2015年发布临床检验专业医疗质量控制指标（简称质量指标）（箍称2015版质量指标）：2017年，又发布了WS/T4962017临床实验室质量指标（简称2017版北生行业标准）：2019年，国家P.生健康委员会正式将部分质量指标纳入三级医院绩效考核指标体系；2020年，国家卫生健康委员会发布了三级医院评审标准，评审方法由原来的主观定性转变为客观定量，其中最重要的一部分就是重点专业质量指标，临床检验专业采用的是2015版质量指标。国家卫生健康委员会临床检验中心组织了质量指标的室间质量评价（externa1.qua1.ityassessment,EQ）计划，对提升实验室的质量管理水平起到了积极的推进作用。2015版质量指标是临床实验室质量管理的纲领性文件，虽然对各项指标的定义、计第公式和应用等作了解释性说明，但在具体临床检验实践中，不同实验室对质量指标定义的理解、计尊公式中分子和分母的确定、数据采集与管理、监测周期等均存在较大差异，导致质量指标作为评价不同实验室管理水平的客观指标的准确性难以保证。本文基于2015版质量指标和2017版卫生行业标准，结合工作实际,就如何正确理解和应用15项临床检验质量指标提出建议，供同行参考。对15项质量指标定义的理解与数据采集方法1 .标本类型错误率标本类型错误率=类型不符合要求的标4数同削标本总数×100%标本类型错误率是指类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例.临床检验中常用的标本类型有血液、尿液、粪便、白带、脑行液、胸腔积液或腹腔积液、精液等。标本类型错误是指临床医生申请的是某标本的检验项目，而临床科室送检或实验室收到的不是该项目要求的标本类型。如临床医生申请的是血液类检验项目，但临床科室送检或检验科收到的是非血液标本。前处理室或标本接收处的标本核收人员负责数据的采集。首先应设计一个完整的不合格标本记录表，内容应包括患者基木信息、送检科室信息和15项质量指标中规定的不合格标本类型信息。如果实验室信息管理系统(1.aboratoryinformationsystem,1.IS)支持，也可设计成电子记录表，在发现标本类型不合格时实时记录,每月汇总，汇总数据即为计算公式的分子；分母是当月实验室接收的所有标本，通过1.IS统计获得。2 .标本容器错误率标本容器错误率=采集容器不行合要求的b4数同期标本总数×100%标本容舞错误率是指采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。临床检验中常用的标本容器有各种血液采样管、尿杯、大便盒、各种拭子、各种无菌培养容器等。标本容器错误是指临床医生申请的检验项目和标本采集人员采集的标本类型正确，但使用了错误的标本容器。如，血常规检测采集的血液标本，正常情况下应该使用紫色管（乙二胺四乙酸抗凝采血管），但标本采集人员错误地使用了黑色管（枸椽酸钠抗凝采血管，用于红细胞沉降率检测）或蓝色管（枸椽酸钠抗凝采血管，用于凝血项目检测）；乂如，尿液细菌培养应该使用无菌培养管，但标本采集人员错误地使用了尿常规采样管，这些错误均属于标本容器错误。但粪便常规检测正确的容器是大便采样盒，如果用尿杯采集粪便标本送检，此时既不是标本类型错误，也不是容器错误。乂如，为了提高检验报告时效，某些医院使用血浆样本（肝素抗凝采血管）进行急诊生化或免疫学相关指标检测，但实际工作中针对该项目送检的血清样本（非抗凝采血管）也作让步检验，此类标本不建议纳入标本容器借误。因此，某些检验项目对标本容器要求不十分严格，即便使用错误标本容器，但不影响检验结果时.，一般不应把这种情况判定为标本容器错误。建议在分析不合格标本类型和原因时，应以导致标本不合格的根本原因为依据，如凝血检验借误地使用了紫色管，虽然标本类型均为血液，不属于标本类型错误，但二者使用的抗凝剂类型不同，一个是乙二胺四乙酸，一个是枸核酸钠，严格来说属于标本类型错误，但根本原因是标本采集人员采集标本时使用的采血管（容器）错误，因此应判定为标本容器错误。前处理室或标本接收处的标本核收人员负责数据的采集。可通过不合格标本记录表发现标本容器错误，并实时记录，每月汇总，汇总数据即为计算公式的分子：分母是当月实验室接收的所有标本，通过1.1.S统计获得。3 .标本采集量错误率标本采集量错误率=器喏100%同W1.标本总数标本采集量错误率是指采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。临床检验标本采集量错误通常是指标本采集量过多或过少，导致检验结果受到影响，如果标本容器中没有检测某项指标所需要的标本，也属于标本采集量错误。如尿液常规检验通常要求留取IOm1.尿液送检，如果留取量过少，会影响检验结果，此时可判定为标本采集量错误；又如血液生化检验，由于检测项目多，标本量采集不够，会导致某些项目无法检测，这也是标本采集量错误；再如，凝血检验通常需要2m1.的标本量，如果采集量过多，会导致标本凝固或部分凝集，此时应判定为标本采集量错误，而不属于抗凝标本凝集。但有些标本对采集量要求不高，如粪便常规检测需要留取35g粪便送检，如果留取量过多不影响检验结果时，不能算作标本采集量错误。前处理室或标本接收处的标本核收人员负责数据的采集。可使用不合格标本记录表，发现标本采集量不符合要求时实时记录，每月汇总,汇总数据即为计算公式的分子：分母是每月实验室接收的所有标本,通过1.1.S统计获得。4 .抗凝标本凝集率抗凝标本凝集率=凝集的标本数同期需抗凝的林本总数×100%抗凝标本凝集率是指抗凝标本凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。临床检验中，血常规、凝血、红细胞沉降率、血流变、微量元素、分子生物学检测要求使用抗凝标本，实验室检测人员为了防止胸腔枳液、腹腔积液等标本凝固，有时会在容器中加入适量的抗凝剂。抗凝标本凝集通常是指在标本采集量正常的情况下发生了凝固或凝集，其主要原因有2个：一是标本采集后混匀不充分，二是标本采集管质量有缺陷。如果是由于采样量过多导致的血液凝集，应判断为标本采集量错误，不应判定为抗凝标本凝集。抗凝标本采集量可以参考血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南，但该指南虽然明确了与标示量相差10%为标本采集量错误，但在临床检验实践中很难准确判断2m1.采集量10%的误差究竟有多少，建议标本采集管生产企业明确标记出采样量10%的允许误差线。抗凝标本发生凝固时，前处理室或标本核收人员比较容易发现，此时应实时记录。但抗凝标本发生部分凝集的情况下，标本核收人员很难发现。建议检验人员在检验过程中实时记录标本凝集情况，每月将记录的所有凝集标本进行汇总，汇总数据即为公式的分子；分母是同期实验室接收的所有抗凝标本的总数，通过1.IS统计获得。必须明确的是，如果某些项目检测结果不会因标本凝集受到影响,此类标本可不纳入抗凝标本凝集率的计算，如急诊生化或免疫学检验中，为了提高检验报告时效，某些医院使用了肝素抗凝血浆，但实践中针对该项目送检的抗凝标本发生凝固也作为让步检验，此类标本可不纳入抗凝标本凝集率计算。5 .血培养污染率血培养污染率=污柒的血培养标本数同期也培养标本总数×100%血培养污染率是指污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例,主要目的是评价血培养标本采集以及检验操作过程中是否为无菌操作.血液病原学培养是诊断血流感染的金标准，如果血培养标本在采集和检验过程中被污染，发出的错误报告可能会产生严肃后果，甚至危及患者生命。因此，血培养污染监测对提高血培养病原学检查的准确性有重要意义。微生物组检验技术人员负责此类数据的采集。首先要设计一个血培养污染标本登记表，并实时记录，每月汇总，汇总数据即为冲算公式的分子：分母是同期实验室接收的所有血培养标本，通过1.1.S统计获得。但在临床检验实践中，对计算公式的分子和分母并无明确的规定。血培养标本通常采用双侧双管共4个血培养瓶，分子和分母的设定有2种方法：一是以采血部位的总数为分母，每个部位的2个血培养瓶中任何1个污染或2个均污染，即判定为血培养污染；二是以采集的血培养瓶数为分母，分子是污染的血培养瓶数。建议按照血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识的要求，以第一种方法计算血培养污染率。6 .检验前周转时间中位数检验前周转时间中位数=XS)2,n为奇数检验前周转时间中位数=(XS+Xs)/2,11为偶数注：n为检验标本数，X为检验前周转时间(实际监测匚作中增加了第90百分位数)检验前周转时间又称检验前标本周转时间,是指从标本采集到实验室接收标本的时间,检验前周转时间中位数是指将检验前周转时间由短到长排序后，取其中位数。将1组观察值从小到大按顺序排列,位次居中的观察值就是中位数；当观察值个数为奇数时，取处于中间位置的观察值；当观察值个数为偶数时，取处于中间位置的2个观察值的平均数。在2017版卫生行业标准和2020年版三级医院评审标准中，检验前周转时间中位数是指所有标本检验前周转时间中位数，均没有区分门诊检验和住院检验，也未按专业类别进行分类，没有区分急诊检验项目和非急诊检验项目。实验室在统计和分析过程中，如果将全部数据一起计算，就会导致数据的科学性不强，其结果对质量改进缺乏实际意义。国家卫生健康委员会临床检验中心质量指标EQA计划要求按生化、自动化免疫、三大常规和凝血四类检验进行统计分析，我们建议将检验前的标本分为急诊标本、门诊标本、住院标本三大类，分别计算检验前周转时间中位数，更能客观反映临床实际工作情况.检验前周转时间中位数数据可由医院信息系统(hospita1.informationsystem,HIS)和1.IS自动获取,标本接收时间和标本采集时间之间的时间差即为检验前周转时间。实验室应设计一个统计表，按急诊标本、门诊标本、住院标本三大类分别统计检验前周转时间中位数和第90百分位数，实时记录，并保留原始数据。7 .实验室内周转时间中位数实验室内周转时间中位数=Xg)a，n为奇数实验室内周转时间中位数=(XeXsJ2,n为偶数注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间(实际监测工作中增加第90百分位数)实验室内周转时间即实验室内标本周转时间,是指从实验室收到标本到发送出检验报告的时间。实睡室内周转时间中位数是指将实验室内周转时间由短到长排序后，取其中位数.将1组观察值从小到大按顺序排列，位次居中的观察值就是中位数：当观察值个数为奇数时，取处于中间位置的观察值；当观察值个数为偶数时，取处于中间位置的2个观察值的平均数。目前，实验室开展的检脸项目较多，专业划分也越来越细，在2017版卫生行业标准和2020年版三级医院评审标准中，实验室内周转时间中位数是所有标本实验室内周转时间的中位数，未区分门诊检验、急诊检验和住院检验，也未按专业类别进行分类，实验室在统计和分析过程中，将全部数据一起计算，其结果对质量改进缺乏实际意义。国家卫生健康委员会临床检验中心质量指标EQA计划要求按生化、自动化免疫、三大常规和凝血四类检验进行统计分析，也不能完全反映实验室的实际情况。建议将实验室收到的标本分为急诊标本和非急诊标本两大类,分别计算周转时间中位数，更能客观反映临床实际工作情况。建议参照急诊检验能力建设与规范中国专家共识推荐的急诊检验项目表的专业类别计算急诊检验标本周转时间中位数；建议按血液、体液、生化、免疫、微生物、临床基因扩增、分子生物学、临床质谱等亚专业分别统计非急诊检验标本（包括门诊和住院患者标本）。这样更有利于发现标本周转过程中出现的问题，以便及时采取改进措施.检验前周转时间和实验室内周转时间是临床检验专业人员为便于改进质量人为划分的，但患者最关心的是标本全过程的周转时间，这是衡量医疗机构服务效率的一个关键质量指标，但2017版卫生行业标准和2020年版三级医院评审标准均未对此作出要求，建议有条件的实验室对此类项目进行监测。实验室内周转时间中位数数据由HIS和1.1.S自动获取，检验报告发出的时间和标本接收时间之间的时间差即为实验室内周转时间。实验室应设计一个统计表，按急诊标本和非急诊标本两大类，以及亚专业或项目类别分别统计实验室内周转时间中位数和第90百分位数，实时记录，并保留原始数据。8 .室内质控项目开展率室内侦控项目开展率="-wP顼“数oo%室内质控项目开展率是指开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例.检验项目是指实测检验项目数，不包括计算值和比值，总数的计数原则为小项，如丙氨酸氨基转移旃、天门冬氨酸氨基转移酶各计1项。室内质控是保证检验质量的基础。首先应明确室内质控的方式，通常包括利用第三方质控品、试剂盒内自带质控品和实验室自制质控品3种方法。另外，还有患者结果均值法、差值检查法、患者结果多参数核查法、患者标本双份测定法、留样再测等基于患者数据的质控方法。值得注意的是，同一检验项目采用多个检测系统进行检验，但只在其中1个检测系统进行质控是否可以认为该项目已开展室内质控，针对这点，尚存在争议。如某实验室血常规检测在5台血液分析仪上进行，而只在1台血液分析仪上进行质控，这种情况不属于该项目已经开展了室内质控，因为按照WS/T641-2018临床检验定量测定室内质量控制的要求，同一检验项目在不同检测系统进行检验，均应有相应的质控措施.检验项目总数是指实验室在监测周期（通常是1年）内开展的总项目数，新启用的检测项目在启用当年开始纳入室内质控开展率的计算,停用的项目在停用当年也应纳入开展率的计算;计算全科室的室内质控开展率时，如果存在1个项目在多个专业组开展，则只能计算为开展1个项目。室内质控开展率的数据采集一般是依据2013年版医疗机构临床检验项目目录中的检验项目，选择开展室内质控的方法，开展任意1种或以上即可判定该项目开展了室内质控，按公式计算出室内质控项目开展率。9 .塞内质控项目变异系数不合格率举内防控项H变异系数不分格率>f>fH<ftrm>ift100%室内质控项目(coefficientofvariation,O)不合格率是指室内质控项目。高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目CV有要求的检验项目总数的比例.这个指标主要适用于定量检验项目，但在具体应用过程中存在诸多问题，我们在实际应用中，进行r些有益的尝试。.明确需要对哪些项目的室内质控变异系统不合格率进行统计分析。理论上实验室开展的所有检验项目都需要计算，但在实际工作中很难做到，建议优先选择直接影响临床决策的检验项目，如血常规、凝血检验、常规生化、肿瘤标志物、甲状腺功能、性激素检查、急诊检验等。冲算每个项目的CV.建议按照实验室建立的质控规则进行常规质量控制，计算去掉1.-3s失控数据后的当月CV,此值即为该项目的室内质控C1.确定每个项目的室内质控允许O1.建议参考临床检验质量指标的设定策略和方法，并结合自身实际确定每个检验项目的允许CV,也可根据WS/T4032012临床生物化学检验常规项目分析质量指标和WS/T406-2012临床血液学检验常规项目分析质量要求设置常用项目的允许。匕应特别注意高、低水平质控物检测的允许要有所差异。.明确如何计算实验室内同一项目有多个质控物水平，并在多个相同的检测系统进行检验的项目总数。此类检验项目对O,有一定要求，建议以单个项目的单个质控物水平为基数，计算所有检测系统的室内质控项目数对应的质控物水平数之和，如某实验室用5台血液分析仪进行血常规检测，有5个定量项目，每个项目高、低2个质控物水平，则该实验室”对室内质控项目有要求的检验项目总数”为50个（5X5X2=50）：如果其中有2个项目Cr高于要求（允许CV）,则该实验室“室内质控项目。/不合格率”为4.0%（250×100%=4.0%）,该项目的数据采集建议利用1.IS自带的质控软件或专用的质控软件按月计算每个项目的实际CV,记录在室内质控数据统计分析表中，由项目数、质控物水平、检测系统数量计算得出的“对室内质控项目O,布.要求的检验项目总数”为分母，室内质控项目。/高于允许的项目数为分子。10 .EQA项目参加率室间所评项目参加率与一空间班.町匕长以<IO。,：）:，；，【一'r'该指标公式修订为:室间侦泮项目参加率=*此9*或n&Ck从检恰中Gtn1.R的里间旗牌的楼恰411数.js“第Kg*已开MnHN国*或4级够从检验中心已If1.fH的电同城评/转承日总敢EQA项目参加率是指参加EQA的检验项目数占同期特定机构（包括国家、省市级）已开展的EQA项目总数的比例。EQA项目参加率和EQA项目不合格率不仅是等级医院评审中的重要指标，还是三级医院绩效考核指标体系中针对临床检验方面的唯一考核指标.需要注意的是，这2个指标均是年度指标。参加EQA的检验项目数应与国家卫生健康委员会临床检验中心、各地区临床检验中心或其他EQA特定机构数据一致，填报数据可溯源：计算全科室BQA项目参加率时，如果2个及以上专业组同时开展同一项目，只要其中1个专业组参加了EQA,即判定为该项目参加了EQA。特定机构是指政府部门授权有资质开展EQA的机构，如国家、省和市级临床检验中心。同期特定机构已开展的EQA项目数需要满足2个条件，首先是实验室开展的检验项目，其次是EQA特定机构项目目录中有该项目。如果实验室参加2个及以上的EQA特定机构组织的评价,在分母中只能算1项。需要指出的是，实验室在开展新项目后一定要在次年的EQA计划中申请该项目，以保证较高的参加率。在实验室已开展的检验项目目录中手工选择EQ可参加和已参加的检验项目即完成EQA项目参加率数据采集。I1.EQA项目不合格率室间质评项目不合格率=小何故件不合格的依au饮100%N1.W警加率何班力惰总HCti'UU为该指标公式修订为:空间质评项目不合格率二参加国家或笈级*中C织空间班得或绩不合格的检冷项目救：MiW与加国"改半级Ik尿检於中心，织的空间与WK?依项|总8(K°EQA项目不合格率是指EQA不合格的检验项目数占同期参加EQA检验项目总数的比例，是一个年度质量指标.参加EQA的检验项目中不合格的项目数应与国家卫生健康委员会临床检验中心、各地区临床检验中心或其他EQA特定机构数据一致，填报数据可溯源；计算全科EQA项目不合格率时，如果2个及以上专业组同时开展同一项目，只有所有的专业组该项目都不合格，才能判定该项目不合格；如果1个项目参加了2个及以上的EQA特定组织机构的评价，只有所有的组织机构评价结果都不合格，才能判定该项目不合格。分母等同EQA项目参加率计算公式的分子。在实验室已开展的检验项目目录中手工选择EQA已参加的检验项目和合格项目即完成数据采集。合格项目以国家卫生健康委员会颁发的EQA合格证书，或1年内参加3次EQA,其中2次结果满意为依据。12 .实验室间比对率实验室间比对率=X100%执忏实验室间比对的检验项HgC同期无空间质过计划粒依JftiI总数实验室间比对率是指执行实验室间比对的检验项目数占同期无EQA计划检验项目总数的比例，其计算公式为：实验室间比对率=执行实验室间比对的检验项目数/同期无EQA计划检验项目数X1.O0%实验室间比对率主要用于无EQA计划检验项目的管理。这里提到的检验项目是指实测检验项目,不包括计算值和比值。公式中“无EQA计划检验项目数”是指EQA组织者尚未开展，而实验室已开展的检验项目数。因此，实验室应依据2013年版医疗机构临床检验项目目录列出所有已开展的检验项目，标记出已参加EQA的检验项目，未标记项目即为无EQA计划检验项目。EQA包括能力验证试验、国家或各省、市组织的EQA、国际或厂商组织的EQA。未参加EQA的检验项目需要与其他实验室（比对实验室）进行比对，比对实验室应选择区域内公认的质量有保证的权威实验室,每批次至少选择高、中、低水平5个样本进行比对。必须注意的是，实验室已开展且EQA组织方已有的检验项目，实验室就必须参加EQAo建议实验室制定无EQA检验项目一览表，结合实验室间比对记录,计算得出实验室间比对率。实验室应优先选择临床意义重要且有比对条件的检验项目进行比对，该指标的指标导向是实验室间比对率逐步提高。13 .检验报告不正确率检验报告不正确率=实绘率发出的不止确的验报告数同明检事报告总数×100%检验报告不正确是指实验室已发出的报告内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例.首先需要明确，该指标的数据是针对已发出报告，实验室每天已发出的检验报告数量巨大，少数情况下临床或患者发现结果有问题反馈到实验室，实验室进行记录并采取措施（如报告召回）,但大多数情况下实验室发出的不正确报告很难被及时发现，因此实验室很难判断已发出的全部检验报告是否正确。此外，在实际工作中，会出现实验室在发出检验报告后，因发现错误及时撤回，修正后重新发出的情况。建议将此类报告判定为不正确的检验报告，因为临床医生或患者可通过HIS、H助终端、移动终端、微信平台等多种途位实时查阅检验报告，即使实验室在尽可能短的时间内及时撤回错误报告，修正后再发出，也存在一个时间差，无法确定医生和患者是否恰好在这个时间段看到了不正确的检验结果。建议临床实验室各专业组制定科学的检验报告审核机制，最大限度地避免发出不正确的检验报告。鉴于实验室很难对已发出的全部检验报告的正确性进行及时确认，我们建立了一个简单的数据采集方法供同行参考：每月初每个专业组通过1.IS系统H动抽取上个月已经发出的50份检验报告，指定专业人员审核报告是否正确，并记录不正确的检验报告，各专业组分别统计该月份的检验报告不正确率，汇总后即为实验室的检验报告不正确率。14 .危急值通报率危急值通报率=×100%己通报的如依依的项目数同期需要通报的如急他设验项H总数危急值是指可能引起患者严市后果或危急患者生命的检验项目的极端值，实验室发现临床危急值时，应在第一时间进行处理并及时报告，为临床决策提供依据。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例，计算公式为:危急值通报率=已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数X1.o0%。2017版卫生行业标准未对公式中“已通报的危急值”是否需要临床确认进行明确规定，一般认为只要向临床报告了就符合要求。目前，我国医疗机构临床实验室都配备了US,并与H1.S无缝链接，实现了危急值的自动报告，只要实验室审核后发出危急值报告，临床科室即可在H1.S中自动完成接收，可以实现危急值通报率100%,因此该指标已无实际临床意义。在临床实践中，危急值是否被及时处理至关重要，建议在标准修订时考虑用危急值通报及时率替代危急值通报率。15 .危急值通报及时率危急值通报及时率=X100%府怎做另报时间符介规定网网的fU1.Ct同mac要危位卷Mt的偏输项H总政危急值通报时间是指从结果确认（检验报告审核发出）时间到与临床医生或护士交流（收到危急值并确认）的时间。危急值通报及时率是指危急值通报时间符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例。根据对危急值通报及时率的定义的理.解，危急值通报及时率应按照检测项目数而不是按照患者或检验报告单数进行计算。但2017版TI生行业标准未规定危急值项目和危急值范围，实验室可参照医学检验危急值报告程序规范化专家共识确定危急值项目和范围，并制定相应的管理程序。另外，2017版卫生行业标准也未对“符合规定时间”提出明确要求，实验室应结合自身实际与临床协商后确定危急值通报时间。建议危急值通报时限越短越好，最长不宜超过30min.该项目的数据采集方法为：需要危急值通报的检改项目总数。首先统计1.IS已发送的报告中标记为“发送危急值”的数据：然后统计危急值报告记录表中手工记录的危急值数据：对这2类数据进行合并，并删除条码及项目重夏的危急值，最终合并的数据为同期需要危急值通报的检验项目总数。危急值通报时间满足规定时间的检验项目数。先统计1.1.S中标本日志已发送危急值的报告中“临床确认危急值记录”和“发送危急值”时间差W15min的数据：然后统计危急值报告记录表中手工记录的危急值“报告时间”和“发送危急值”时间差W15min的数据:合并这2类数据，并对条码及项目重复的危急值进行去重，最终合并的数据为危急值通报时间符合规定时间的检验项目数。