《心房颤动诊断和治疗中国指南》急诊处理解读.docx

心房颤动诊断和治疗中国指南急诊处理解读关键词：心房颤动；急诊；节律控制；心室率控制摘要由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会共同制定的心房颤动诊断和治疗中国指南于2023年6月15日首次发布。该指南对心房颤动管理的各个环节进行了详细阐述,心房颤动的急诊处理也是该指南中不可或缺的重要部分。本文通过查阅相关文献，对该指南中心房颤动急诊处理的相关内容进行详细解读。正文心房颤动（房颤）是临床中最常见的心律失常，房颤的终身发病风险约为22%26%1o新发房颤、阵发性房颤急性发作、持续性房颤突然出现快速心室率患者常选择急诊科作为第一就诊科室。在急诊科就诊病种中,房颤占5%2o因此，房颤患者的治疗及处理原则对于急诊科医生来说至关重要。心房颤动诊断和治疗中国指南（以下简称2023房颤指南）在2023年6月15日发表，相较于国内既往发表的房颤诊治指南4-6,该指南对房颤的急诊处理策略进行了更为详尽的推荐，针对稳定房颤患者血流动力学、缓解房颤患者症状、降低房颤患者短期及长期血栓栓塞风险给出了一系列详细的急诊处理建议，以期提高急诊处理房颤的效率。本文拟对2023房颤指南中房颤急诊处理的推荐内容及证据进行详细解读。1识别血流动力学状态对于血流动力学不稳定的房颤患者，应尽早对其进行干预。血流动力学不稳定的临床表现主要包括：收缩压90mmHg,伴有低灌注表现，如不安、躁动、迟钝、皮肤湿冷、尿量减少（20m1./h）、花斑形成等;肺水肿；心肌缺血（胸痛和/或有急性缺血的心电图表现）；头晕、黑朦、晕厥等刀。尽早识别伴有血流动力学障碍的房颤患者，就是尽早识别出已经出现心室功能障碍的房颤患者。房颤发作时，心房失去有效收缩，当心室功能正常时，机体尚可代偿，依赖心室的抽吸功能维持足够的心输出量，满足全身各器官的血液供应8-9。但当心室功能也出现问题时，左心室压力增加，导致毛细血管静水压升高，出现急性S市淤血、肺水肿的临床表现10-11心室功能出现问题时，心室充盈血量也会进一步减少，使心室泵出血量不足，心输出量骤降，引起各器官功能障碍。脑供血不足时，患者会出现头晕、黑朦、晕厥表现；冠状动脉供血不足时，患者会出现心肌缺血的相关表现如心绞痛，严重者甚至出现心源性休克。因此，以上症状表现常提示患者已经出现了严重的心室功能障碍，应尽早电复律，通过电击产生足够的电压电位梯度使心脏的全部或大部分心肌瞬间全部去极化，终止异位心律，恢复心房的有效收缩，进而恢复正常的心输出量12。2急诊节律控制窦性心'律的恢复是房颤治疗的一个重要目标,不仅能够缓解有症状房颤患者的临床症状，还能改善患者的生活质量13。对有症状的房颤患者及首次出现房颤的患者，都应考虑复律。目前恢复窦性心律的方法有药物复律、电复律、导管消融以及外科手术。对于急诊科医生而言,药物复律及电复律是急诊复律的主要手段。为了明确药物复律与电复律的优劣，Stie1.1.等14进行了一项研究，将于急诊就诊的房颤患者随机分为两组，一组予以静脉注射普鲁卡因胺药物复律（药物复律后30min未转复者再予以电复律），一组予以安慰剂输注后电复律。结果显示，药物复律组超过一半的患者仅用药物复律即可恢复窦性律，且两组患者在预后方面也没有明显差异。这项研究证明药物复律与电复律对于患者恢复窦性心律均安全有效。基于药物复律与电复律在副作用及复律速度上的不同，不同临床情境下复律方法的选择也不同U4-16。对于血流动力学稳定的房颤患者，由于电复律会对人体造成一定损伤（如皮肤灼伤等），优先使用副作用小的药物复律。而对于血流动力学不稳定的房颤患者，尽快转复窦性心律、稳定血流动力学状态是治疗的关键，因此优先使用复律速度快的电复律。2.1 电复律2023房颤指南建议因房颤发作出现血流动力学障碍（如症状明显的低血压、晕厥或肺水肿等），应立即同步直流电复律推荐等级（COR）:I级；证据级别（1.oE）:C级。伴血流动力学障碍的房颤患者及早进行同步直流电复律是既往指南6,13,17-18的一致推荐（表1）。2020欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）房颤指南13明确指出，心室率较快的房颤患者出现急性血流动力学不稳定时（即晕厥、急也市水肿、持续心肌缺血、症状性低血压或心源性休克）需要及时干预，且对于血流动力学严重受损的患者，应立即紧急电复律。表I血流动力学不稔定型房颤处理建议来源建议推荐等级证据级别2019AHA/ACC/HRS房搬指南当心动过速与血液动力学不稳定相关时.对房旗或心房扑动和预激综合征的患并推律在流电纪律IC2020ESC/EACTS房鼓指南”对于伴仃急性或恶化的血流动力学不稳定房施患若.建议进行紧急电复律IB2020CCS/CHRS房豳指南”对于此流动力学不稳定的作外心室Hi兴奋证据的房翁患着.建议进行电复律强烈推程抵质址证据2021中国房指南网流动力学不稳定的急性房颤如无禁忌证.应即刻给同步宜流电纪律IBAHA：美国心IK协会：ACC：美国心脏病学会；HRS：美国心律协会；ESC：欧洲心脏病学会；EACTS：欧洲心胸外科协会；CCS：加拿大心11怦学会：CHRS：加拿大心律学会在进行电复律时，电极板位置、波向选择及复律能量的选择存在较大差异。目前采用的电极板位置包括前侧位与前后位两种。前侧位指电极板分别置于胸骨右缘第2、3肋间与左锁骨中线上第4肋间下缘。前后位时前位板位置不变，将后位板置于左侧肩胛骨下缘。研究14表明，两种电极板放置方案在转复窦性心律成功率上没有显著差异(94%vs.92%,P=0.68),两种电极板放置方案没有显著的优劣性19。考虑到操作上的方便，前侧位是急诊电复律时优先选择的电极板放置方案。在波向选择上，早期常选用单向波形(即电流有固定方向)。但近来的研究20-23证实，与单向波相比，双向波(即电流从其中一个电极片释放后从另一个电极片返回)电击产生的心肌不应期延长的弥散性较小，双向波实现复律的几率更高，需要的能量更少，电击次数更少24。在能量选择上，一项单中心随机试验25将房颤患者随机分配至使用最大固定能量电击组(360J-360J-360J)或低能量递增电击组(125J-150J-200J)。最大固定能量电击组有88%患者在复律后1min转为窦性/心律，低能量递增电击组有66%在复律后1min转为窦性心律组间差异22%,95%C1.(13,32),P<0,001。在第1次电击后，最大固定能量电击组有75%患者转为窦性心律，低能量递增电击组有34%转为窦性律。两组在任何安全终点方面差异均无统计学意义。研究结果提示,与递增能量相比，固定高能量电击的初始成功率更高。2023房颤指南建议电复律前可使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高电复律成功率(Ce)R:Ha级；1.oE:B级)。同步直流电复律是房颤患者心脏节律转复为窦性心律的重要治疗方式,大部分患者经过电复律后都能成功转复为窦性C?律，但仍有16%25%的患者会出现复律失败26-27。在电复律前预先给予抗心律失常药物可以提高患者的转复成功率。研究28发现，与电复律前口服地尔硫卓、葡萄糖-胰岛素-钾治疗相比，低剂量口服胺碘酮治疗的自发转化为窦性心律的比例更高(25%vs.3%vs.6%,P<0.005)、电复律成功率更高(88%vs.65%vs.56%,P<0.05)oUm等29通过对8项研究结果进行Meta分析,发现转复前16周予以200800mg胺碘酮治疗、转复后予以每日0200mg胺碘酮治疗方案,与高转复窦性心律率RR=1.22,95%CK1.07J.39),P=0.004、长期窦性心律的维持OR=4.39,95%CI(2.99z6.45),P<0.001有关。另一项研究30证实，在持续性房颤及阵发性房颤患者中，氟卡尼能显著降低有效除颤的能量需求持续性房颤(4.4±1.37>降至(3.50±1.51)J,P<0.005;阵发性房颤：(1.68±0.29)J降至(0.84±0.26)J1P<0.01,且能减少电击引起的不适。此外，国外学者31报道了一项新颖的同步直流电复律方式(OrthOgOna1.e1.ectrica1.cardioversion,OECV),即同时使用两部除颤仪，一部除颤仪电极板使用前侧位方案放置，另一部使用前后位方案放置，然后同一位操作者同时按下电流开关进行同步放电。这一方法使得5例经过了传统前侧位同步电复律失败的患者成功转复窦由。'律，提示OECV可能是经传统同步直流电复律失败房颤患者的一种替代复律方式。但因该病例报告仅纳入了5例患者，有效性需要更多的临床试验来证实。2.2 药物复律对于血流动力学稳定的房颤患者，首选药物复律。由于静脉制剂是直接将药物通过静脉输注到人体的血液循环，省去了口服制剂经胃肠道吸收的过程，所以在急诊，药物复律通常使用静脉制剂。常见的静脉制剂使用方法及注意事项见表表2房独节律控IM药物及用法药物使用方法转复成功率（%）（给药后时间）风险及注意事项给药后监泅时间（三）普罗帕阳静脉：1.52m财kg.推注Iomin43-89低血压.心房扑动伴1:1房室传导6I1.f1.U:4506mg(6h)（35%-5.0%）.QRS波时限延长；就免用于缺电性心脏病、明显结构性心脏病氯卡尼静脉：2mgkg,推注10min“服：2OO3OOmg51(3h)72(8h)患者；氟卡尼:ft*S（2%）;普罗帕第：窦性心动过级（6%）、穿性停搏（2%）放碘用15Omg.静脉注射10min,后1mg/min维持44（数小时至数低血质.肝损害'心动过线.掰室传导阻滞、一6h.后QaSm叔min维持I8h;或首次剂情57mgkg.I2h以上：后续剂H50mg/h；24h限大剂kt不超过1.2g天）QT间期延长、静脉炎等维纳卡兰首次剂量3mgkg.10min以上完成注射；51-70低耻乐、IF持续性室性心律失常、QT同期和215min后.2mgkg.10min以上静脉注射(90min)QRS波时限延氏；Je免用于收缩压10OmmHg、近期（30d）发生的ACS,NYHAIIIIV级心力衰弱.QT间期延氏和近度上动脉褥挟卒患者伊布利特1mg.IOmin以上部脉注射；31-51QT间期延长、尖端扭转性室速（8.3%）;4必要时IOmin后可收复1mg.IOmin以上龄避免rQT何期延、低血脚.严瑕左心室祀脉注射（体乖60kg使用O-O1.mgZkg大或射Ii1.分数降低患并NYHA：纽约心脏协会；ACS：急性冠状动脉标合征对于血流动力学稳定的急性房颤患者,静脉制剂药物复律是常用的复律方法。2023房颤指南建议，存在病态窦房结综合征、二度II型及以上房室传导阻滞或QTC间期延长（500ms）的患者，不推荐药物复律（COR:IH级；1.oE:C级）。存在上述缓慢心'律失常的房颤患者,房颤可视为一种代偿，针对这类患者的治疗，应优先解决其原发心律失常，一线治疗是永久起搏器装置而不是使用抗心律失常药物32。3急诊心室率控制关于房颤患者心室率控制的推荐意见（表3）,目前尚未确定心室率控制的最佳次数。早期指南17推荐对房颤患者进行严格的心室率控制，但研究33发现，严格心室率控制（静息心室率80次min）患者与宽松心室率控制（静息心室率110次min）患者，在一系列不良心血管事件组成的复合终点发生率方面差异无统计学意义（严格心室率控制组:12.9%vs.宽松心室率控制组:14.9%）,且宽松心室率控制组比严格心室率控制组更容易达到目标控制心室率（97.7%vs.67.0%,PO.OO1）,这一结论也在其他研究34-36中被证实。基于循证医学证据，目前国内外最新指南6,13,18普遍推荐将静息心室率110次min（即宽松的心室率控制）作为心室率控制治疗的初始心室率目标。用于房颤患者控制心室率的药物主要包括受体阻滞剂、洋地黄类、钙通道阻滞剂及其他抗心'律失常药物。药物的选择取决于患者症状、合并症及药物潜在的副作用。既往指南13,17对控制心室率药物的选择做了详细推荐，本文对既往指南13,17与2023中国房颤指南做了详细上瞰（表4）。表3房峻心室率控制建议来源建设推荐等级证据级别2019AHA/ACC/HRS房馥指南”心室率控制（抑息心室率80次min）策略对于肺状性房蔗管理是合理的11aB2020ESC/EACTS再谶指南.群恩心空率1.10次min（即宽松的心室率控制）应被视为心室率控制治疗的初始心室率目标11aB2O2OCCS/CHRS房颤臂理指南川只要患柠无疵状、左室收缩功倦正常.宽松的心室率控制策略（於息心室率VnO次min）可能是合理的I1.bB2021中国房指曲岫宽松心室率控制龄息心室率110次min）可作为心空率控制的初始心室率H除I1.aBAHA：美国心脏协会：ACC：美国心脏病学会；HRS：美国心律协会；ESC：欧洲心脏病学会；EACTS：欧洲心JW外科协会；CCS：加拿大心I1.管学公；CHRS：加拿大心律学会«4房If心室率控制药物选择建议的比较建仪2020ESC/EACTS南像指南2023中国房做指南2019AHA/ACC/HRS房燃指南非HFrEF历颗患杵应使用受体阻滞剂或ND-CCB控制心IBIC使用B受体阻滞剂或ND-CCB控制阵发件.持续性或室率永久性国源的心室率（IB）HFrEF唐嵌患音应使用受体阳滞剂控制心室率IBIC不眇及HFrEF唐慎患不在使用0爻体阻滞剂控制心室率不满意或不能应刖。受体阻滞剂的情况卜.应与医使用洋地黄控制心室率不涉及11aC不涉及单一药物不彼达到H标心率.应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物11aBIC不涉及其他药物联合治疗控制心室率失败或花用药禁忌时.可学由不涉及IIbC当其他措施不成功或有禁点时.口服脓旗剧可能卅于口服胺碘用.需充分町点胺碘阳的副作用及用用风险与获益心室率控制（11bC）对于血液动力学不稳定.1.VEF严而卜陈的患衣.可与虑静11bB不涉及静脉注射脓鼻IW可用于不伴有预激综合征的危瑕旋患脉注射股供制来急性控制心率界的心率控制（I1.aB）HFrEF:射血分散降低的心力衰端；NDCCB：作二氧毗嚏类钙通道阻滞剂；1.VEF：左室射出分散；AHA：关W心IK协会；ACC：关国心脏病学会：HRS：大国心律协会：ESC：欧洲心脏病学公：EACTS：欧洲心物外科协会4识别和管理急性房颤诱发因素2023房颤指南建议继发于某些急症或全身性疾病或有诱发因素的房颤，应针对病因和诱因进行治疗（COR:I级；1.OE:C级）。高血压、肥胖、糖尿病、甲状腺功能亢进、急性冠状动脉综合征、肺栓塞和遗传因素等是房颤的重要易感因素,感染、酗酒、腹泻、电解质紊乱、短睡眠时长等也是房颤的常见诱因9,37。这些因素常单独或者相互联合作用于心肌，刺激心肌产生可逆或不可逆的改变（如电生理改变、心肌纤维化等），使左心房发生电重构及结构重构，从而参与到房颤的发生、发展过程1,8,13,38。高血压人群较血压正常人群，房颤发生风险增加50%39;肥胖人群较体重指数正常人群,房颤发生风险增加73%40;糖尿病人群较无糖尿病人群，房颤发生风险增加40%41;长期酗酒人群较不饮酒人群，房颤发生风险增加47%42;吸烟人群较不吸烟人群，房颤发生风险增加58%43,且吸烟者的后代成年后患房颤的概率也会增加，吸烟包数每增加1包/d,后代房颤发生率增加18%44o脓毒症患者、严重脓毒症患者及脓毒性休克患者房颤发生率分别为10%、22%和40%45;肥厚型心肌病患者房颤发生率约为20%46.在肥胖人群中，通过对肥胖因素的干预，可减缓房颤患者的疾病进展过程47;在饮酒人群中，戒酒可明显减少房颤复发48;在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中，使用正压通气治疗患者较未使用正压通气治疗患者，房颤复发率降低57%49o因此，对于继发于急症、全身性疾病或有诱发因素的房颤患者，应积极针对病因和诱因进行治疗，以减少房颤复发。2020ESC/EACTS房颤指南13首次提出ABC途径房颤管理理念，其中C指心血管危险因素和共存疾病的管理,强调要综合管理合并的动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、肥胖以及不健康的生活方式如吸烟、饮酒等。推荐通过体育锻炼、戒酒等生活方式的优化减少房颤复发。5急诊房颤效率的提高2023房颤指南建议建立以心血管内科为主导的多学科合作及过渡性房颤门诊。房颤急性发作患者经临床治疗稳定后建议患者至房颤门诊就诊,评估房颤相关危险因素以及节律控制适应证等。6总结这是首次在房颤指南中对急诊处理进行详细介绍与推荐,不仅包括对房颤患者的早期评估、处理原则及药物选择的推荐,还对如何进一步提高急诊房颤效率进行了一定的展望。本指南为急诊房颤患者的诊治与管理提供了基于循证医学的诊治方案，为提高我国房颤诊治水平提供了强有力的技术指导。