2024慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（完整版）.docx

2024慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（完整版）慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepu1.monarydisease,COPD）简称慢阻肺，是最常见的慢性呼吸系统疾病，在我国呈现高患病率、高死亡率和高疾病负担的流行韧学特征，由于人口老龄化、庞大的吸烟和二手烟暴露人群、室内外空气污染、结核感染等因素的持续存在，慢阻肺的防控形势将十分严峻。近些年，以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病的防控越来越受到国家重视，陆续出台了系列支持措施，包括在全国50%以上的基层医疗卫生机构配备便携式肺功能仪，为慢阻肺的热筛早诊打下r坚实的基础；随着分级诊疗政策的推进，基层医务人员的慢阻肺诊治管理能力也得到r极大提升。慢阻肺防控的关键在基层，为提高基层医务人员对慢阻肺的诊治水平，2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托蛆织制定了慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）并刊于中华全科医杂志口，2,是国内第一部由全科医学专家参与制定的面向基层的慢阻肺诊治管理指前。6年来，关于慢阻肺诊治的许多内容有了进一步的循证医学证据，也增加了一些新的概念。为此，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导下，来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组、中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会等的专家开展了指南的更新修订工作，形成中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）。本次修订仍然坚持既往原则，由呼吸病学、全科医学和方法学专家联合制定，面向广大基层医务人员，体现“促、防、诊、控、治、康”六位一体的照护理念，突出基层的管理特色和实用性，希冀新指南成为基层慢阻肺规范管理的指引，惠及更多慢阻肺高危人群和患者。本次指南制定以贴合基层诊疗实际、基层临床适用性为目标，对部分主要诊疗意见进行了推荐，推荐意见的证据主要基于慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）3和慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GO1.D2024）>>4,同时新增部分新近发表的高质量文献证据C指南证据质量和推荐强度的分级标准采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation）方法（表1）（点击文末“阅读原文”），证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，分别用A、B、C和D表示；推荐意见分为“强推荐、弱推荐”两个级别。第一部分、概述核心要点慢阻肺是可以预防和治疗的疾病，患病率高、死亡率高、疾病负担重，是重大慢性病。慢阻肺是一种异质性疾病，表现为慢性呼吸道症状和持续性、进行性加重的气流受限。慢阻肺分为稳定期和急性加重期°一、定义慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）；其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿），通常与显著暴露于有告颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率；上述因素决定了慢阻肺存在明显的异质性3o慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘（简称哮喘）的临床表现可以类似，诊断标准也有重控，但治疗策略不同，四者的相互关系如图1所示5（点击文末“阅读原文”）。慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床匕以咳啾、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴彳丁肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化，是胸部CT的常见诊断“当患者表现为慢性支气管炎和肺气肿时，一定要进一步行肺功能检杳，以判断患者是否达到慢阻肺的诊断标准，一旦达到即诊断为慢阻肺；如果肺功能未出现气流受限，仍按照慢性支气管炎和肺气肿诊断，但需要随访肺功能、哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重现。哮喘的气流受限特征是可变的，经过治疗可以恢复到正常水平，部分哮喘患者长期未规律治疗，病情迁延，出现气道重塑和小气道狭窄，可能会导致不可逆的气流受限，这时单纯从肺功能角度与慢阻肺很难鉴别。慢阻肺是由基因-环境相互作用并不断积累的最终结果。无论是慢阻肺的“生物学早期”还是“临床早期”，患者已出现症状和/或有功能和/或结构异常，基于此，近期国际上提出了较多新术语(见表2)4,旨在结合一级和二级预防措施，对此类慢阻肺高危人群和患者给予重视，进行早期干预、长期随访和个体化照护，促进慢阻肺防控关口前移。同时，通过明确这些慢阻肺相关的疾病分类术语，避免混淆概念，促进后续研究标准的统一。二、流行病学慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。2007年对我国7个地区20245名成年人的调查结果显示，40岁及以上人群中，慢阻肺的患病率高达8.2%602018年“中国成人肺部健康研究”对10个省市50991名成年人调查结果显示，我国20岁及以上成年人的慢阻肺患病率为8.6%,40岁及以上则高达137%,估算我国慢阻肺患者人数近1亿7。据统计慢阻肺是我国2017年第3大死亡原因8,2017年第3大伤残调整寿命年(disabi1.ityadjusted1.ifeyears,DA1.Y)的主要原因9c随着慢阻肺规整化诊疗与全病程管理的推行，2019年我国慢阻肺死亡率显著卜.降,年龄标准化死亡率和DA1.Y率相较1990年分别降低了70.1%和69.5%,但发病率和患病率分别增加r61.2%和67.8%10,可见慢阻肺早期预防、早期诊断和规范治疗仍然是项重大而艰巨的任务。三、分期（一）稳定期咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急件.加重前的状态。（二）急性加重期以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重14d为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与呼吸道感染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症加重有关。第二部分、慢阻肺的病因、危险因素与发病机制核心要点慢阻肺的发生发展取决于生命过程中个体易感因索与环境因素的交互作用，为多个因素共同作用的结果。吸烟是慢阴肺最重要的危险因素，室内外空气污染、职业暴露以及早年事件（如低出生体重、儿童期感染等）也不容忽视。异常的损伤修身过程导致气道壁结构重构和肺实质破坏，共同构成固定性气流受限的病理学基础。一、病因和危险因素慢阻肺的发生、发展取决于生命过程中个体易感因素与环境因素的交互作用，多为多个因素共同作用的结果，仅QI-抗胰蛋白醐缺乏所致肺气肿等少数情况有确切病因3,4,见表3（点击文末“阅读原文”）。在临床工作中需要全面询问患者的危险因素，除了成年后吸烟等环境因素暴露，还有必要追溯到儿童期甚至生命更早期的事件。早产、母亲妊娠期有毒气体或物质暴露、青春期吸烟、支气管肺发育异常、儿童期严重肺炎和营养不良等生命早期因素均可影响肺功能正常发育，从而增加成年后慢阻肺的发病风险。二、发病机制慢阻肺的发病机制尚未完全明确，氧化应激、炎症反应、蛋白酹/抗蛋白防失衡等多种因素导致组织重构，进而发生慢性呼吸系统症状和气流受限。近年的研究表明，自身免疫调控机制、遗传危险因素以及肺发育相关因素也可能在慢阻肺的发生、发展中起到重要作用。三、病理表现慢阻肺的特征性病理改变表现为气道、肺实质及肺血管的慢性炎症、气道壁重构、肺实质破坏，这些改变共同构成固定性气流受限的病理学基础.四、病理生理慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭、动态过度充气和气体交换异常，可伴有黏液高分泌等。随着疾病进展，可出现低氧血症和/或高碳酸血症。疾病晚期往往出现肺动脉高压，进而导致慢性肺源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。慢阻肺的炎症反应不仅局限于肺部，也可以导致全身不良效应，包括全身氧化负荷增高、循环血液中促炎细胞因子水乎增高及炎性细胞异常活化等,进而导致骨质疏松症、心血管疾病等风险增加。第三部分慢阻肺的筛杳、诊断与综合评估核心要点通过箭查问卷、CT检杳发现肺部结构异常等途径可早.期发现疑诊慢阻肺患者。慢阻肺患者主要症状为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰，早期患者可无明显症状。慢阻肺诊断的“金标准”是肺功能检直，吸入支气管舒张剂后FEV1FVC<O.7是存在持续气流受限的标准。慢阻肺患者应进行症状、肺功能受损严重程度以及急性加重风险、合并症等的综合评估。一、筛查和病例发现筛查是在普通人群中进行，基于人口学信息（如年龄、吸烟史等）对无症状个体进行检杳；病例发现是评估个体呼吸系统症状及慢阻肺相关危险因素暴露情况以便决定是否需要行肺功能检查C目前国内外有许多最表和工具便于医务人员在基层医疗机构使用。通过各种鼠表和/或简单的生理学测量（如呼气峰流速）能够识别既往未确诊的慢阻肺患者，且这些工具能识别出大部分轻症或极轻症患者。慢阻肺高危人群的确定需要结合年龄、症状、危险因素及家族史等多方面因素，符合表3（点击文末“阅读原文”）中至少1个危险因素的人群称为慢阻肺高危人群。在高危人群中开展肺功能检查，有助于提高筛查效率,早期发现慢阻肺患者。基于国人特点开发的慢阻肺人群筛查问卷（ChrOniCobstructivepu1.monarydiseasescreeningquestionnaire,COPD-SQ）22（表4）（点击文末“阅读原文”），是慢阻肺多个危险因素的集成量:表，更适用于我国的慢阻肺高危人群。COPD-SQ总分16分为筛查问卷阳性，疑诊慢阻肺，需要进一步进行肺功能等检查以确诊慢阻肺（B,强推荐）。对于通过低剂属CT进行肺癌筛杳或者偶然影像学检杳发现慢阻肺相关肺部异常者（肺气肿、气体陷闭、气道壁增厚和黏液堵塞等），应进行危险因素暴露、症状等的详细评估，并进行肺功能检杳（D,强推荐）。二、临床表现及辅助检查（一）临床表现1 .症状：慢阻肺多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节，常见症状为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。呼吸困琏是其典型症状，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重，甚至发生于日常活动和休息时。需注意，有些患者不会直接主诉呼吸困难，而是会表述为气短、气不够用、喘憋、胸闷等，需要医生仔细闻问和鉴别。慢性咳嗽常为慢阻肺的首发症状，晨起咳嗽明显，夜间可有阵咳，少数可仅咳嗽不伴咳痰，甚至有明显气流受限但无咳嗽症状。痰为白色泡沫或黏液性，合并感染时痰城增多，转为脓痰。部分肺功能受损较轻的患者可以没有明显呼吸系统症状；或者症状轻微，被患者认为与年龄增加牙关，未引起重视。晚期常有体重下降、食欲减退、抑郁和/或焦虑等。后期出现低转血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭C2 .体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾痛进展，常出现以下体征视诊：胸廊前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快、呼气相延长，严重者可有缩唇呼吸、前倾体位，重症患者可见胸腹矛盾呼吸.触诊：双侧语颇减弱，剑突卜.心脏抬举感。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降.听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性啰音和/或干性啰音，心音遥远，剑突下心音较清晰响亮，合并肺动脉高压时肺动脉解区第二心音(P2)较主动脉澹区第二心音(A2)强(P2>A2).肺外体征：低氧血症者可出现黏膜和皮肤发维，伴二辄化碳潴留者可见球结膜水肿。伴有右心衰竭者可见卜.肢水肿、腹水、肝脏增大并压痛，合并肺性脑病时可有神经系统病理体征。(二)辅助检查1.肺功能检查：肺通气功能检查是判断气流受限的客观指标，是慢阻肺诊断的“金标准”，也是慢阻肺的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼句容积(forcedexpiratoryvo1.umeinonesecond,FEV1.)占用力肺活量(forcedvita1.capacity,FVC)百分比(FEV1FVC)<0.7是判断存在持续气流受限的标准，FEV1.占预计值百分比是评价气流受限严重程度的指标。单次测量FEV1./FVC在0608时，应在3个月后重复肺功能检查以确诊4。除了常规的肺通气功能检测指标如FEVHFEV1./FVC以夕卜，还包括肺容最、弥散功能、小气道功能测定等，有助于疾病评估和鉴别诊断。对于慢阻肺高危人群，建议每年进行1次肺通气功能检杳。便携式肺功能仪能够检测常规通气功能，进行舒张试脸，可用于基层慢阻肺的早箭、诊断和长期管理等C脉冲振荡(impu1.seosci1.1.ometry,IOS)检查技术是一种无创、非用力依赖的测砧气道阻力的方法，受试者仅需H然呼吸即可完成检杳，操作简便，当患者无法配合肺通气功能检测时，可采用IOS作为辅助诊断工具。便携式IOS在基层慢性呼吸系统疾病的筛杳和辅助诊断应用正在研究中。气流受限的可逆性程度不能作为区分慢阻肺与哮喘的唯一指标，也不能预测对支气管舒张剂或糖皮质激素长期治疗的反应性，在患者随访期间获得新的肺功能测定值之前，没有必要停止吸入药物治疗C2 .胸部X线检杳：X线检查可以协助判断牙否肺部并发症与其他疾病。慢阻肺患者X线的主要征象为：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3 .胸部CT检查：胸部高分辨率CT可以辨别小叶中心型和全小叶型肺气肿，还可用于鉴别诊断，以协助除外其他肺部疾病，如肺癌、支气管扩张症、肺纤维化等。4脉搏血辄饱和度监测和血气分析:脉搏血轻泡和度可用于评估患者是否需要辄疗，对干有呼吸困难、呼吸哀竭或心力衰竭临床体征的患者应进行脉搏血辄饱和度监测C血气分析可用于评估患者有无呼吸衰竭以及呼吸衰竭的类型。5 .心电图：对于慢阻肺是否合并肺源性心脏病以及其他心血管疾病(心律失常、冠心病等)有提示作用C慢阻肺合并慢性肺动脉高压或慢性肺心痛的心电图可表现为：额面平均电轴2+90°V1.导联R/S31;重度顺钟向转位(V5导联RS<1);RV1+SV51.O5mV;aVR导联R/S或RQ1;V1V3导联呈QS、Qr或qr(应注意鉴别心肌梗死)；肺型P波。6 .血常规检杳：稳定期外周血嗜酸粒细胞(eosinophi1.s,EOS)计数对慢阻肺药物治疗方案是否需要联合吸入糖皮质激素(inha1.edcorticosteroid,ICS)行一定的参考意义；部分患者由于长期低辄血症动脉血氧分压(partia1.pressureofoxygeninarteria1.b1.ood,PaO2)<55mmHg(1mmHg=0.133kPa),其外周血血红能白、红细胞和红细胞压积(>055)可明显增高，对是否需要长期家庭氧疗有提示作用；部分患者可表现为贫血。三、诊断标准与诊断流程(一)诊断标准慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1FVC<O.7即明确存在持续的气流受限。(二)诊断流程1 .基层医生应该仔细询问患者病史，对有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、反熨下呼吸道感染史和/或有慢阻肺危险因素暴露史的患者，应该考虑慢阻肺诊断的可能性，并进一步检杳明确C2 .体格检查包括是否存在口唇、甲床发纣，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸次数，呼吸音，啰音，心率，心律，双下肢水肿，杵状指(趾)等。3 .根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，分为应做项目、推荐项目。(1)应做项目包括：血常规、肺通气功能检查(含支气管舒张试验)、X线胸片、心电图、脉搏血氧饱和度检测。(2)推荐项目包括：动脉血气分析、痰培养、胸部CT检查、诱导痰细胞学分类、呼出气一氧化轨(fractiona1.exha1.ednitricoxide,FeNO)检测、超声心动图、24h动态心电图(Ho1.ter)、肺容量和弥散功能检查、6min步行试验(6-minutewa1.ktest,6MWT)、B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)或IN-末端B型利钠肽前体(N-termina1.pro-B-typenatriureticpeptide,NT-PrOBNP)、D-二聚体(D-dimer)、C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)等。进行推荐项目检查的目的是为r进一步评估慢阻肺病情严重程度、是否有合并症以及鉴别诊断，可根据当地医院条件和患者病情恰当选择或转诊到上级医院完成。慢阻肺基层筛杳与诊断流程见图2（点击文末“阅读原文”）。四、病情评估一旦经肺功能检直确诊慢阻肺后，为了指导治疗，必须着重于以下4个基本方面进行病情评估：气流受限程度、目前症状的性质和严重程度、急性加重风险评估（既往急性加重史）、其他合并症。（一）气流受眼程度评估通过肺功能进行气流受限程度评估，即以FEV1.占预计值百分比为分级标准。慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级参照GO1.D分级标准，分为4级4,见表5（点击文末“阅读原文”）。（二）症状评估可采用改良版英国医学研究委员会（modifiedMedica1.ResearchCounci1.,mMRC）呼吸困难问卷（表6）（点击文末“阅读原文”）和慢阻肺患者自我评估测试（chronicobstructivePUImOnarydiseaseassessmenttest,CAT）问卷（表7）（点击文末“阅读原文”）进行症状评估。mMRC仅反映呼吸困难程度，2级及以上为症状多。CAT评分为综合症状评分，包括症状、活动耐力和自我评估3方面8个问题，分值040分，10分以上为症状多。（三）急性加重风险评估拽阻肺急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivepu1.monarydisease,AECOPD)是急性呼吸系统症状的发作，对患者的健康状况影响显著C急性加重的最佳预测指标是既往有急性加重史，若上年发生2次及以上中度急性加垂，或者1次及以上因急性加重住院,则为急性加重高风险。（四）合并症的评估慢阻肺患者经常伴才其他慢性疾病，常见的合并症包括心血管疾病、代谢综合征、竹质疏松症、抑郁和焦虑、肺癌、营养不良和什骼肌功能障碍等。这些合并症可以增加患者住院及死亡等不良预后，应该早期识别，定期部估，并给予相应治疗。（五）综合评估与分组依据上述肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合评估（图3）（点击文末“阅读原文”），A组为症状少且急性加重风险小的患者，B组为症状多旦急性加重风险小的患者，E组为急性加而风险大的患者。初始治疗时依据综合评估分组结果选择吸入治疗药物。五、鉴别诊断慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别，见表8（点击文末“阅读原文”）。六、合并症慢阻肺经常与其他疾病（合并症）共存，这些疾病对慢阻肺的病程、住院率和病死率有显著影响，慢阻肺患者的管理应该包括其合并症的识别和治疗，当基层医生怀疑患者存在以卜合并症时，应推荐患者到上级医院进行诊治。（一）心血管挨病心血管疾病是慢阻肺最常见且重要的合并症，主要包括心力衰竭、缺血性心脏病、心律失常、外周血管疾病和高血压C（二）肺癌慢阻肺患者发生肺癌的风险升高，进行低剂量胸部CT检查可及时发现早期肺癌。（三）支气管扩张症慢阻肺患者中支气管扩张的患病率报道不一，介于20%69%,需要通过胸部CT检查明确,患者往往吸烟史较长，每口痰量较大，加重次数较多，肺功能较差，炎症生物标志物水平较高，远期预后更弟。（四）代谢综合征与糖尿病代谢综合征和2型糖尿病在慢阻肺患者中更为常见，糖尿病可能影响慢阻肺的预后。（五）胃食管反流病目食管反流病是慢阻肺急性加重的独立危险因索。（八）骨质疏松症骨质疏松症通常与肺气肿、消瘦和低脂肪相关。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松症的风险，应尽量避免长期反复使用全身激索治疗。（七）贫血慢性病贫血是慢阻肺中最常见的贫血类型，其次是缺铁性贫血，主要与慢性全身炎症和铁利用受损有关。合并贫血者应给予适当治疗。（八）焦虑和抑郁焦虑和抑郁是慢阻肺的常见合并症，影响患者的生命质量，对慢阻肺患者的焦虑和抑郁症状应该进行评估，严重者需要转诊到精神心理专科诊治。(九)阻塞性唾眠呼吸暂停(obstructives1.eepapnea,OSA)和失眠慢阻肺患者合并OSA的比例较高(20%55%),当两者并存时患者睡眠时的血依下降更频繁，基层医生可通过睡眠筛查问卷(STOP-bang)筛杳OSA。慢阻肺患者的失眠与较高的门诊就诊率和住院率相关。慢阻肺患者往往合并1种或多种疾病，应对患者的合并症进行定期评估和综合干预，同时尽最简化患者的治疗方案。第四部分慢阻肺稳定期的管理核心要点慢阻肺稳定期治疗目标是减轻当前症状和降低未来急性加重风险，包括药物治疗和非药物治疗C稳定期药物治疗是慢阻肺患者长期管理的基石，其中吸入治疗是首选的治疗方式；应根据患者综合评估分组选择初始治疗方案，并长期随访、动态评估、及时调蟋治疗策略。非药物干预也是慢阻肺治疗的重要蛆成部分，包括戒烟、疫苗接种、肺康复等。一、治疗目标慢阻肺稳定期治疗目标是减轻当前症状和降低未来急性加玳风险。（一）减轻当前症状包括缓解症状、改善运动耐力和改善健康状况。（二）降低未来急性加重风险包括预防疾病进展、防治急性加重和减少病死率。二、药物治疗药物治疗可以缓解慢阻肺的症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐量和改善健康状况。稳定期药物治疗是长期管理的核心内容，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律药物治疗。目前慢阻肺的稳定期治疗方案多数为吸入药物，吸入方法的正确掌握和良好的依从性是疗效的保障，应根据患者病情和吸气功能状态选择合适的吸入药物和吸入装置。慢阻肺常用药物包括支气管舒张剂、ICS以及其他药物，国内慢阻肺稳定期常用吸入治疗药物见表9（点击文末“阅读原文”）。（）支气管舒张剂芟气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，从而被轻慢阻肺的症状，是慢阻肺治疗的必石（A,强推荐）。与口服药物相比,吸入制剂的疗效和安全性更好，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂方02受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物，可根据药物的作用及患者的治疗反应选用。1 .02受体激动剂:分为短效02受体激动剂（ShOrt-acting2agonist,SABA）和长效02受体激动剂（1.ong-acting2agonist,1.ABA）两种类型。SABA主要用于缓解症状，按需使用。沙丁胺醉和特布他林为短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，15-30min达到峰值，疗效持续46h,每次剂量100200g（100g喷）。和SABA相比，1.ABA可更持久扩张气道，改善肺功能和呼吸困难症状，可作为有明显，流受限患者长期维持治疗药物（A,强推荐）。福莫特罗为长效速效02受体激动剂，13min起效，作用持续12h以上，常用剂量为4.59.0g,2次d°近年来，新型1.ABA作用持续时间更长，包括前达特罗和维兰特罗等，1次/d吸入。不良反应：总体而言，吸入性B2受体激动剂的不良反应远低于口服剂型，相对常见的不良反应有窦性心动过速、肌肉震颤（通常为手颜），不常见的有口咽部刺激。2 .抗胆碱能药物：通过阻断M1.和M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，政善气流受限和慢阻肺症状，可分为短效抗胆碱能药物（Short-actingmuscarinicantagonists,SAMA）和长效抗胆碱能药物（1.ong-actingmuscarinicantagonists,1.AMA）两种类型。SAMA主要药物如异丙托浜钺气雾剂，该药3090min达最大效果，可维持68h,使用剂量为2040g（20g喷），34次/41.AMA如嚏托溟钱，作用长达24h以上，干粉剂为18g（18昭/吸），1次/d,软雾剂为5g（2.5吨/喷），1次d.I>AMA在减少慢阻肺急性加重（A,强推荐）及住院频率（B,强推荐）方面优于1.ABA,长期使用可以改善患者的症状及健康状态，也可以减少急性加重及住院频率。不良反应：吸入抗胆碱能药物不良反应比较少见，主要的不良反应是口干、咳嗽、局部刺激等，少见的有其麻疹、加垂闭角型青光眼和尿潴留、心率加快。3 .茶碱类：可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺治疗中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱口服1-2次/d可以达到稳定的血药浓度，对治疗稳定期慢阻肺有定效果（B,弱推荐）。低剂量茶碱在减少急性加重方面尚存争议。茶碱在基层医疗机构容易获得，但需注意茶碱制剂可能导致心律失常或使原有心律失常恶化，患者出现心悸等症状时应到医疗机构检测心律；对于心力衰竭患者、伴有肝、肾功能不全或持续发热的患者，应酌情减少用药剂量或延长用药间隔C4 .联合支气管舒张剂:联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管扩张作用，更好地改善患者的肺功能与健康状况，通常不增加不良反应。SABA联合SAMA（如复方异丙托发筱气雾剂）对肺功能和症状的改善优于单药治疗（A,强推荐）。1.ABA和1.AMA联合治疗也可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险（A,强推荐）。目前已有多种1.ABA和1.AMA联合吸入制剂，如福莫特罗+格降溟钺，前达特罗+格隆溟钺，维兰特罗+乌铁渔钱等。（二）ICS及联合吸入药物研究发现规律单独使用ICS不能阻止FEV1.的降低趋势,也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不推荐稳定期慢阻肺患者单用ICS治疗，也不推荐长期口服糖皮质激素，新近的临床研究显示，ICS+1.ABA+1.AMA三联药物方案较ICS÷1.B在减少急性加重、改善肺功能、降低全因病死率方面更具优势(A,强推荐)23,24。目前国内方布地奈德+富马酸福莫特罗+格降溟钺、梗酸氟替卡松+维兰特罗+乌铁浪核和丙酸倍氯米松+富马酸福莫特罗+格隆浪钱等多种联合制剂。不良反应：ICS有增加肺炎发病率的风险，其他常见的不良反应有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、声嘶等。因此，使用含有糖皮质激素的吸入药后及时漱口，避免激素残留导致的同部不良反应。反复发生肺炎或有肺部分枝杆菌感染的患者不推荐使用ICSo(三)其他药物1 .祛痰药及抗氧化剂：可促进黏液溶解，有利于气道引流通畅，改善通气功能“黏液活性药物种类较多，但并非所有的黏液活性药物都同时具有袪痰和抗氧化的特性。临床常用的祛痰抗叙化药物有N-乙酰半胱刎酸(N-acety1.cysteine,NAC).我甲司坦、福多司坦和氨浪索等。研究结果显示,长期使用NAC(1200mgd)可以减少慢阻肺急性加重风险25。对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者，无论稳定期评估分组如何，均可在起始治疗中加用祛痰剂(B,弱推荐)。2 .磷酸二脂傩(phosphodiesterase,PDE)抑制剂：通过抑制细胞内环腺甘酸降解来减轻炎症，目前临床上可选择的PDE-4抑制剂有罗编司特，可使存在慢性支气管炎、重度至极重度及既往有急性加重病史的慢阻肺患者中重度急性加重发生风险下降261目前PDE-4或双耙点PDE-3+4抑制剂正在临床研究中，其雾化剂型可能降低不良反应。3.免疫调方剂:是采用常见呼吸道感染病原菌裂解成分生产的免疫调节药物，可降低慢阻肺急性加重的严重程度和频率27,280（四）吸入装置种类及选择吸入装置分为3大类，压力定敬气雾剂（PreSSUriSedmetered-doseinha1.er,PMDI）、干粉吸入剂（drypowderinha1.er,DPI）和软雾吸入剂（SoftmiStinha1.er,SMI）0根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较垂、使用吸入装置存在困难的患者可能是更隹选择。吸入装置的选择路径见图43（点击文末“阅读原文”）。（五）初始治疗初始治疗方案适用人群为初次确诊的慢阻肺患者或既往诊断过但从未规律使用吸入药物治疗过的患者。初始治疗方案见图5（点击文末“阅读原文”）。1.A蛆患者（少症状少急性加重）推荐使用1种支气管舒张剂（短效或长效）治疗。2.B蛆患者（多症状少急性加重）推荐使用双长效支气管舒张剂（1.ABA+1.AMA）联合治疗，因为双长效支气管舒张剂比单一长效支气管舒张剂治疗更有效，且不会明显增加不良反应（A,强推荐）。3E组患者（频繁急性加重）推荐使用1.ABA+1.AMA联合治疗，但对于血EOS300个1.H或合并哮喘的患者，考虑采用三联治疗（ICS+1.ABA+1.AMA）进行起始治疗（A,强推荐初始治疗3个月后建以复查肺功能，以了解肺功能对药物治疗的反应。（六）复诊治疗初始治疗后，患者再次就诊称为复诊。复诊时应该遵循“回顾-评估-调整”的长期随访和管理原则。1 .首先，回顾患者对治疗的反应，重点回顾呼吸困难和急性加重发生情况是否改善。2 .其次，评估患者的吸入技术掌握程度、用药依从性、是否有合并症导致的相关症状和其他IF药物治疗方法的实施情况（包括肺康史和自我管理教育）。3,最后，识别任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑升级或降级治疗药物或更换吸入装置，然后重要以上“回顾-评估-调整”的随访管理流程4（图6）（点击文末“阅读原文”）。当经过评估后，患者初始治疗的效果较好，则维持原治疗方案；如果发现患者呼吸困难症状持续或恶化、或者新出现急性加重，则应调整治疗药物（图7）3（点击文末“阅读原文”）°再次复诊时重复“回顾-评估-调整”的管理流程，使患者得到个体化的治疗，改善预后。每次调整用药后建议3个月再次复查肺功能；若患者病情控制稳定，建议每612个月复查肺功能。（七）早期治疗虽然按照综合评估分组所有慢阻肺患者均应该接受治疗，然而有些A的患者或肺功能分级为轻中度（FEV1.>50%预计值）的患者因为症状轻微或没有症状往往不愿意接受药物治疗，这部分患者处于疾病的相对''早期”，但这部分患者肺功能下降速度快，规律使用K效支气管舒张剂可以改善肺功能和减缓肺功能下降速率，提示在疾病早期尽早开始规律用药治疗可以延缓慢阻肺进展（B,强推荐）。（八）中医中药治疗慢阻肺患者的中医中药治疗应根据辩证施治的原则，某些中药具彳了祛痰、舒张支气管和免疫调节作用，可缓解临床症状，改善肺功能和免疫功能，提高生命庾量。具体可参照我国慢阻肺中医诊治相关指南29,30。三、非药物治疗（一）健康宣教通过对患者进行健康宣教，可以提高患者认识和自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强防治慢阻肺，减少未来急性加重风险，改善症状和提高生命质依（详见本指南第六部分）。（二）减少危险因素暴露戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施，应为慢阻肺患者提供戒烟咨询，五步戒烟法和药物戒烟可帮助慢阻肺患者戒烟31。建议患者减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善网房通风32,并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。（三）疫苗接种接种流感疫苗可减少慢阻肺患者发生严重疾病和死亡（A,强推荐），所有年龄265岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗（A,强推荐），近年来国外指南或疾控机构推荐慢阻肺患者接种新型呼吸道合胞病毒疫苗（A,强推荐）、带状疱疹疫苗（B,弱推荐），对于从未接种百白破疫苗的慢阻肺患者，建议补接种33,34,35o新型冠状病毒疫苗对于预防慢性呼吸道疾病患者住院、入住重症监护病房（intensivecareunit,ICU）或急诊就诊彳效，建议按照国家统一规划接种。（四）体力活动和肺康复鼓励所存慢阻肺患者保持适当活动，践行健康生活方式。肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的个体化综合干预，是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的非药物治疗策略（A,强推荐），包括但不限于运动训练、教育和自我管理（详见本指南第六部分）。（五）氧疗慢阻肺稳定期患者进行长期家庭领疗的具体指征：PaO255mmHg或动脉血氧饱和度（OXygensaturationinarteria1.b1.ood,SaO2）88%,有或无高碳酸血症；PaO2为5560mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容055）（A,强推荐）。长期氧疗一般是经外导管吸入氧气，流量1.0201.min,每日吸氧持续时间15ho长期辄疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到PaO260mmHg和/或使SaO2升至90%。慢性呼吸衰竭患者K期氧疗可以提高静息状态下严重低辄血症的生存率。（六）无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者,尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者有一定益处（B,强推荐）。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并OSA的患者，应用持续正压通气在改善生存率和降低住院率方面有明确益处“（七）其他外科治疗（肺减容术、肺大疱切除术、肺移植）和支气管镜介入治疗等,需要专科详细评估。第五部分慢阻肺急性加重期的管理核心要点慢阻肺急性加重是指14d内以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰增加为特征的事件，最常见的病因是呼吸道感染，需要与肺炎、肺检寒、心力衰竭等疾病相鉴别。应识别慢阻肺急性加重高风险人群，通过疫苗接种、规范吸入药物治疗、肺康复等措施积极预防急性加重。慢阻肺急性加重期的治疗包括短效支气管舒张剂吸入或雾化、糖皮质激索雾化或全身应用、抗菌治疗、呼吸支持治疗等。一、慢因肺急性加重的病因及预防慢阻肺急性加重最常见的病因是呼吸道感染C78%的急性加重患者有明确的病毒或细菌感染证据，其他诱发因索包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等4,36,而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、肺栓塞等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。目前研究发现病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染，是急性加重的主要发病机制。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病进程的重要事件，可降低患者的生命质豉，使症状加重、肺功能恶化与下降加速，增加心血管事件发生风险及死亡风险37,增加住院患者病死率，加重社会经济负担，通常经治疗后数周才能恢复，也有部分患者不能完全恢芨至急性加重前水平。需要积极预防慢阻肺急性加重的发生，包括提升患者自我管理效能、长期规葩使用吸入药物、肺康复等，针对急性加重病因的具体预防措施见表10（点击文木“阅读原文”）。二、慢阻肺急性加重高风险患者的特征及识别（一）慢阻肺急性加重高风险患者通常具有以下特征1.既往有急性加重病史，上一年发生1次及以上因急性加重住院或2次及以匕中重度急性加重。2 .症状多、活动耐成差。