临床高钾血症处理、代谢性酸中毒处理、急性心力衰竭处理及高血压和低血压处理要点.docx

临床高钾血症处理、代谢性酸中毒处理、急性心力衰竭处理及高血压和低血压处理要高钾血症处理1）需除外血液采样、送检等操作不当导致的假性高钾血症，必耍时重复送检以明确诊断。2）去除诱因，纠正酸中毒,停用可导致高钾的药物或食物:如ACEI/ARB类药物、保钾利尿剂、钾摄入过多等。3）高钾血症急症治疗对抗钾离了心肌毒性首先判断是否有心电图的异常，如有心电图异常或出现心律失常时.，首先给予10%弱萄精酸钙稀释后静推。简萄糖酸钙虽然不能降钾，但能拮抗高钾对心脏的抑制作用。对已经使用洋地黄类药物（如地高辛、西地兰等）时，不宜使用钙剂。钙剂对心脏的作用数分钟起效，可维持1小时：促进钾离子转移至细胞内50%葡萄糖50100m1.或10%葡萄糖250500m1.,加胰岛素612U静脉输注（葡萄糖与胰岛素比值：46:1）；伴代谢性酸中毒者，补充碳酸氢钠纠酸：促进钾离子从体内排出降钾树脂、利尿剂、急诊透析（对于内科治疗不能纠正的严重高钾血症，血钾6.5mno1.1.,应及时给予血液透析治疗）。其中，根据说明书，环硅酸错钠散不建议用于高钾血症急症。利尿剂需要在排除低血容量/低血压的情况下使用，避免因血容量降低导致的医源性肾损害。代谢性酸中毒处理1）主要为碳酸氢钠，轻、中度患者主要为口服治疗，重度患者静脉输入（5%碳酸氢钠125250m1.静滴），建议分次给药。对于有明显心力衰竭的患者，需控制碳酸氢钠输入量及输液速度，以免心脏负荷加重。2）对于严重酸中毒的情况（静脉血HC03-<12mno1.1.或动脉血pH<7.15-7.20时），药物纠酸的同时紧急透析治疗。急性心力衰竭处理1）体位：半卧位或端坐位，以减少静脉回流：2）吸氧：高流量鼻导管给氧，严重者可采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧；3）开放静脉通道、留置导尿管、心电监护、监测血氧饱和度；4）药物治疗吗啡：吗啡35mg静脉注射，必要时每间隔15min重复1次，共23次，老年患者可减量或肌内注射：快速利尿：吠塞米20-40mg静脉注射；血管扩张剂：需监测血压变化，如硝普钠、硝酸酯类如异舒吉和硝酸甘油等。需要注意的是，而于肾功能不全合并心功能不全，对利尿剂、洋地黄类药物反应较差，药物治疗以扩血管减轻心脏前负荷为主：5）严重心功能不全，予以透析超滤脱水，纠正容量负荷过重导致的心衰症状。高血压和低血压处理高血压的处理1）一般非透析患者应控制血压130/80mmHg以下，维持性透析患者血压不超过140/9011三Hg0可应用ACERARB.CCB.神利尿剂、B受体拮抗剂、血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）。对于高血压急症，宜静脉途径给药。硝普钠：起效迅速，停止滴注后作用仅维持35min,开始以IOg/min静脉泵入，临床常用最大剂量为200gmin,可用于各种高血压急症；硝酸甘油：起效迅速，停药后数分钟作用消失，开始以510g/min速度静脉滴注，可用至100200g/min,主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠脉综合征：尼卡地平:作用迅速，持续时间较短，开始以05gkgmin静脉滴注，可增加剂量至10gkgmin,主要用于高血压急症合并急性腼血管病或其他高血压急症：0拉贝洛尔：起效迅速（5-10min）,持续时间较长（3-6小时），开始时缓慢静脉注射20-100mg,以0.52mgmin速度静脉滴注，总剂量不超过300mg,主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全的患者。2）对于高血压急症，如果不合并心力衰竭、高血压脑病、主动脉夹层等式现，可在26小时内通过静脉使用降压药物将血压缓慢降至160-170/100-110mmHg,或平均动脉压在120130mmHg,或血压下降最大幅度<治疗前血压的20%-25%o切忌降压过快过猛，以免诱发心、脑、肾等重要器官缺血。当合并心力衰竭、高血压脑病、主动脉夹层等表现时，则应快速将血压降至安全水平。3）降压治疗期间，应密切观察患者有无心、脑、肾缺血的症状和体征。待血压稳定后逐渐加用口服药物并调整药物剂量，切忌在加用口服药物后立即停用静脉药物，以免血压反弹。低血压的处理D对于非透析患者，其原因包括有效血容量不足、自主神经病变、服用降压药物、心源性低血压（如心律失常、心包积液、心肌缺血等）、严重贫血、感染等；对于透析患者，除上述原因外，还包括超滤过多过快、透析中进食、透析膜反应等。2）处理措施：头低脚高位、吸氧、持续心电监护、开通静脉通路、停用降压药物、补充血容量（如生理盐水、白蛋白等）、应用升压药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等）。同时应积极寻找病因，进行对因治疗。对于透析患者，停止超滤，降低血流速，控制透析间期体重增长。