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一文讲清“痛风性关节炎”的诊治进展【指南解读】本文作者：周之慈痛风的分类标准、治疗、指南解读等。第八届儿童风湿免疫高峰论坛段第十四届全国儿童风湿免疫性疾病学习班于2021年12月17S-19日以线上形式召开.来自全国各地的风湿科医师及J闲医生在会上热烈讨论、碰撞学术火花.北京大学人民医院风湿免疫研究所张学武教授就痛风关节炎的诊疗难点进行了汇报展示，从高尿酸血症的年轻化趋势、痛风的分类标准，到痛风的治疗、近年来痛风指南解读等方面介绍了痛风的诊断及治疗。痛风是由高尿酸引起的一种代谢性关节炎，必须引起重视.高尿酸血症的定义为：正常噤吟饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸420mo1.1.（成年人,不分男性、女性）o当血尿酸水平超过关节单钠尿酸盐饱和度而析出沉积于外周关节及周围组织时，称为痛风。在中国，痛风患病率达16%,患者数超过2200万。然而，由于痛风诊疗存在盲区和误区，并且痛风诊疗方案存在人种差异，我国痛风诊疗现状仍然堪忧.近年来研究显示，高尿酸血症的发病呈现年轻化趋势.2015-2017年对北京某高校2万余名新生的调直显示，高尿酸血症患病率令人震惊，男性高尿酸血症的发病率达到37%,女性的高尿酸血症发病率也有12.8%但该结果受到了质疑，部分专家认为高校新生经历了残酷的高考，活动少、饮食过盛且不规律，可能对高尿酸血症有促进作用。因此对1万余名高校毕业生进行了调查，结果显示高尿酸血症患病率并无明显差异，男性高尿酸血症的发病率为34%,女性的高尿酸血症发病率也有10.7%张学武教授指出，高尿酸是痛风、高血压的基础，因此对于儿童，高尿酸血症的识别和处理至关重要。2015-2017年23497例新生高尿酸血症年龄(岁)“总例也男性“女性，例也百分率(%)“例如百分率(%)”10589.4342.37,77.6247,20.14.20-<30.12461.468K38.05“7780-11.28.>30.44，151.33.77.296.9.02.M2Xcc一c图12015-2017年23497例新生高尿酸血症患病率,人C2015-2017年12839例毕业生男性，女性，年龄(岁)，总例如例船百分率(%),例比百分率(%)。20-<30.9089.3496.34.47.'5593.10.78.加3750.1358,34.02.2392.10.66.好1283914854.34.34,7985.10,75.图22015-2017年12839例毕业生高尿酸血症患病率痛风临床表现分为无症状高尿酸血症、急性痛风关节炎、发作间歇期、痛风石形成和痛风几个阶段。无症状高原喊血症急性痛风关节炎发作网歌期痛风石形成1/无症状期仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状。2/急性关节炎期及间歇期常有以下特点：多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛；数小时内受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍；单侧第1跖趾关节最常见；发作呈自限性，多于2周内自行缓解；秋水仙碱可迅速缓解症状。间歇期是指两次痛风发作之间的无症状期。3/痛风石及慢性关节炎期痛风石是痛风的特征性临床表现。慢性关节炎多见于未规范治疗的患者，受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏.分类标准目前采用2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EU1.AR）共同制定的痛风分类标准.第一步：适用标准（符合准入标准方可应用本标准）：存在至少一个外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛；第二步：确定标准（金标准，直接确诊，不必进入分类诊断）：偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠结晶；第三步：分类标准（符合准入标准但不符合确定标准时）：8分即可诊断为痛风.修床表现：受H的有症状关节,清一分布累及廉关节或足中段（非第一跖M关0）单或寡美力炎I*及第一I1.i1.t关节的羊或寡关甘炎2龙件时关节症状特点KD受累关节皮肤发红（主诉或体h（2）受累关节般痛或压痛；（3）活动障碍符合1个特点I料合2个卷点2符合3个特点3发作时间冷点（符合以下3条中的2条,无论是否进行蜕炎治疗）式1）存焉达峰<2<di（2）ttf1.1.<14天M3）2次发作期间病府完全OHI有I次A型发作1反复HfB发作2有痛风石色廊佛需：皮下灰白色贴节.我包皮肤德,供享富.皮跋破It后町内外掉出财电解样尿酸4总结丛；具S»»像:关节.耳IMU1.詹、手指、H（如联，）实N室检直血收酸水平（胤酸,化胸族）：应在能离发作4周后,还未行除收治疗的情卫下进行检测,有条f1.可重复检th取检浦的食值进行评分<40v<f1.（<24O1mboI1.）-46-<>md1.（Mo-<4*41.）2S><10n<1.（4-<MOmo1.1.）3»IOavdi（>6n<41.）4财发作关节或看1»的IW液进行分析（应由受过JeuI1.砂透行用彷）未做0RKttWtt-2影像学特征存在（，毁）府Ir状关节措*尿itoi的影像学襄现:关节出省布取，征、双能CrWMatttM4图32015年ACR和EU1.AR共同制定的痛风分类标准痛风关节炎本身较易控制，给予降尿酸药物治疗，急性发作期进行抗炎治疗，可以控制在理想的水平。但由于其早期间断发作，患者不重视，导致出现痛风并发症，痛风关节炎发作时的降尿酸治疗等就遇到很多困难。难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：1单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍>360mo1.1.;2 .接受规范化治疗痛风仍发作2次/年；3 .存在多发性和（或）进展性痛风石.难治性痛风的关注点在于有合并症的痛风关节炎急性发作的处理： 糖尿病肾病、肾功能不全时痛风关节炎发作； 消化性溃疡患者急性痛风发作； 脂肪肝合并肾结石患者如何降尿酸？ 心梗合并肾功能不全患者如何降尿酸？出现合并症的急性痛风关节炎的处理原则是痛风关节炎急性发作（合并糖尿病）使用非留体抗炎药；合并肾功能不全使用糖皮质激素；合并高血压时慎用激索；合并冠心病慎用非留体抗炎药；合并溃疡病、糖尿病合并肾功能不全时使用生物制剂。Z新药速递（可用于治疗雄治性痛风）Topiroxostat:Ifc匹司他,原理同非布司他1.esinurad:雷西卅½Peg1.oticase:培戈洛葡（普瑞凯希）是一种兔组的聚乙二筋化尿酸氧化酶Anakinra:阿那白滞素，是潴过基因跳组技术所产生的人I1.-I受体拮抗剂Canakinumab:卡那单抗JB一种人源化单抗，通过选择性地与I1.-IB结合，阻断1."B与I1.-I受体的相互作用/该指南强调达标治疗；强调在急性发作期充分抗炎的同时尽快给与降尿酸药物治疗；强调在应用降尿酸治疗的同时给与预防性抗炎治疗；不再强调碱化尿液；强调长期用药控制。"在急性发作期充分抗炎的同时尽快给与降尿酸药物治疗"这一建议引起了风湿免疫科医生的争议，认为急性发作期进行降尿酸治疗可能延迟炎症时间.此外，碱化尿液可以促进尿酸排泄并且抑制结石形成，因此不再强调碱化尿液也引起较大争议。1、初始降尿酸治？疗（U1.T）的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗： 1个或多个皮下痛风石. 有证据表明存在痛风引起的任I可形式的影像学损伤. 痛风频发（>2次/年）.对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（<2次/年）的患者，有瑞牛推荐起始U1.T治疗；对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动U1.T治疗。但对于以下患者，有条件推荐启动U1.T:伴有中度至重度慢性肾脏病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mgd1.（535.5mo1.1.）或尿石症的患者。对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始U1.Te2、痛风患者初始U1.T的建议强烈推荐别噤醇作为U1.T的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3期）；强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD>3期），别瞟醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。强烈不建议将培戈洛酶（Peg1.oticase）作为一线选择。建议低剂量起始，随后逐步滴定：别瞟醇起始剂量<100mg/d（对于CKD>3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量<40mgd;丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid（有关丙磺舒f氐剂量起始为有条彳牛推荐）.同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非留体抗炎药、强的松/泼尼松龙。持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非<3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。3、U1.T起始时机 对于所有接受U1.T治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定U1.T用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的U1.T策略。 对于所有接受U1.T治疗的患者，强烈推荐SU目标为<6mgd1.(360mo1.1.),并予以维持。 对于所有接受U1.T治疗的患者，有条件推荐由非医生提供者提供U1.T剂量管理的增强方案，以优化治疗目标策略，包括如患者教育、共享决策和达标治疗方案.4、U1.T具体药物的使用建议例呻M有供件推”东*5>rtnt（ta,双陆.MB.E）售美DnJm所在岫刈ES治"N哂愕浜IH1.ABsaox.因力fttH11伸S/I1.ABseoat生*有务付不M1.希M他所,«1立检JRX1.A851.非常低m于观住mH0有过政反而n不臃傕5te口05治"gm，*f*tmwjwMj1*wHasWE低北布)他利于除霍如布F他治"H*CVD交0所CV件的0问(一«布条件梅冷的黑可获刑X他H代U1.Tm恤&朽自本，国MMr*<IMMk1.MMU1.E中伍呢醯押渣办对于受也正俯空侬麻楠加泄飞油"的0*在&随任何位乐加举G沿"上册，/不梅C检尿陈3而不S1怆库际I1.U”京低M干M1.燮W乐WnU册修油r的*第传不IIr冷g化尿*非京低5、痛风急性期管理证,定性对于鹿冈J性发竹的J8玄，$和推神使网口服秋水仙液、ZSA1.DS或国皮演；M*口版.关节内或肌肉注射）作为疝风急14发件的线治疗而不是IJ1.iw1.M刑JeACTH（成根嫩愚右囚事和侑好送择取水仙9CZSAIDS或E皮1./RJtt*）.当边押秋水仙顺时,强烈推特低剂IU火水仙腕优于离刑S1.次变他<因为丈"效相K1.且不战反应较少.对于痛风急性发作I1.对“它杭火治疗耐受代写或禁导的患者府条件冷打使用I1.-I抑制剂而不是不治疗（除了文中持/慎焦治疗）对于可解推受Zpo的彦*.钝烈推葬他皮质席（事（肌肉.U龄马唯关节内注射）.而不是I1.-IyPtM剂或ACTH.对干焦风急14发作的JB4T有条轧推力使用冏部冰敷作为1,M1.助治疗优于无懒助治疗2020ACR痛风管理指南为痛风治疗指明了方向，但也存在一些问题。2021年柳叶刀（me8"c"）杂志根据有争议的问题进行了回答，指出了碱化尿液的必要性，服用促进尿酸药物如苯溪马隆期间需大量饮水、碱化尿液，避免泌尿系结石形成。最佳晨尿PH值为6.2-6.9,当晨尿pH<6.0,尤其是0砺促尿酸排泄药物时碱化尿液。碳酸氢钠适于慢性肾功能不全合并代谢性中毒者，而枸楞酸盐制剂适于尿酸性肾结石者。此外，针对2020ACR痛风管理指南强调的"在急性发作期充分抗炎的同时尽快给与降尿酸药物治疗"，柳叶刀指出因SU波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎镇痛治疗2周后再酌情使用.痛风患者降尿酸治疗目标为S<360mo1.1.,并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为SU<300mo1.1.,直至痛风石完全溶解且关节炎瓶繁发作症状改善，可将治疗目标改为S<420mo1.1.,并长期维持。但SU不是越低越好，通常不应低于180mo1.1.总而言之，痛风是一种严重影响患者生存质量的代谢性疾病，对于痛风的治疗仍然存在争议并且处于不断的发展过程中。张学武教授从高尿酸血症的年轻化趋势、痛风的分类标准，到痛风的治疗、近年来痛风指南解读等方面全方位的介绍了痛风的诊断及治疗，为痛风的诊治指明了方向.