炎症性肠病的外科治疗进展2024.docx

炎症性肠病的外科治疗进展2024摘要炎症性肠病(IBD)是肠道慢性、迁延性的炎症性疾病。随着病程延长，70%的克罗恩病和接近1/3的溃疡性结肠炎(UC)患者最终需要接受手术治疗。IBD的疾病分型、严重程度、术前用药、手术史、术者经验、手术技术等个体化因素影响短期并发症的发生和患者的长期预后，克罗恩病的外科治疗目标在于减少手术并发症，避免或延缓术后宓发，改善生命质量C近年来，术前优化治疗、限制性肠管切除、早期手术、肠系膜扩大切除、Kono-S吻合等为代表的克罗恩病手术理念和技术不断完善和发展。全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术是UC外科治疗的首选方式，其手术分期演进和技术细节优化可以提高UC手术疗效,随着IBD治疗理念和方式的革新,规他的外科治疗体系正逐渐形成,必将进一步改善IBD的治疗疗效。笔者查阅相关文献，结合团队实践经验，深入阐述IBD的外科治疗进展，以期推动IBD外科的规范化治疗。关键词炎症性肠病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；外科治疗；疗效炎症性肠病(inf1.ammatorybowe1.disease,IBD)的发病率和患病率呈快速上升趋势HoIBD治疗以诱导和维持缓解，促进黏膜和组织愈合,防治并发症，改善长期预后和生命质磕为治疗目标。外科治疗的重要意义在于解决并发症和药物治疗无效的问题，对于部分患者还能够延缓疾病进程。IBD围手术期管理旨在通过术前多维度优化治疗，降低手术并发症和减少史发2o手术方式从传统开放手术向腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人辅助等微创手术方式演进，肠系膜扩大切除和抗系膜的KonoS吻合技术成为当下克罗恩病重点关注的手术进展3-40全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术(i1.ea1.pouch-ana1.anastomosis,IP)仍是溃疡性结肠炎(UICerativeco1.itis,UC)的标准治疗方案，腹腔镜手术入路已形成共识，而分期IPAA尚有争说5-7尽管IBD治疗以内科为主，外科治疗仍无可或缺，且随着多部IBD外科治疗指南或专家共识的发布，基于循证医学的IBD外科治疗势在必行。笔者查阅相关文献，结合团队实践经验，深入阐述IBD的外科治疗进展，以期推动IBD外科的规范化治疗。一、克罗恩病肠道病变手术治疗进展克罗恩病患者因长期慢性炎症导致肠道纤维化狭窄梗阻、穿透性炎症形成肠内外瘦、癌变及药物治疗不佳等需接受手术治疗810。(一)术前优化治疗2020年炎症性肠病外科治疗专家共识指出：除急性穿孔和消化道大出血等需急诊手术抢救生命外，建议择期手术根据手术并发症风险评估，针对性进行术前优化治疗口。活动期穿透性病变、营养不良、低白果白血症(A1.b<30.0g1.),贫血(HbV1.oOg/1.)、使用糖皮质激索(泼尼松龙20mgd或等效剂量,持续6周)是手术并发症的独立危险因素2,IUo目前尚缺少标准的术前风险评估体系，推荐基于危险因素优化目标管理的术前预康复方案，具体包括加强营养、诱导缓解、撤减激素、控制感染、戒烟、维持良好心理状态等。高达85%的克罗恩病手术患者存在营养不应12o全肠内营养具有纠正营养不良和改善肠炎的双重作用，推荐作为首选的营养治疗方案11,13。全肠内营养耐受差或无法施行者可采用肠内外联合或者全肠外营养模式。欧洲临床营养与代谢协会指南推荐能量3035kca1./(kgd),蛋白质1.21.5g/(kgd),同时注意补充铁、维生素B12等微啾营养素13-140有效的营养治疗可以促进炎症缓解和控制感染，改善贫血和低白蛋白血症，减少并发症12,15o合并腹腔脓肿者，脓肿较小时采用抗菌药物控制；脓肿斑3cm者，超声或CT检查引导卜穿刺引流，手术引流适用于前者控制不佳或无法引流者9,1.1.0笔者团队的前照性队列研究结果显示：全肠内营养治疗12周能安全、有效地促使合并腹腔脓肿的活动期克罗恩病达到临床线解(80.5%).黏膜愈合(47.0%)s炎症指标下降、影像学缓解及降低早期手术率口6。药物管理是术前优化的重要内容，泼尼松龙20mgd或相当剂量的其他激素6周会增加术后感染并发症风险，联用免疫抑制剂可使风险进一步增加911。部分研究者认为术前泼尼松龙V1.Omg/d不超过4周的剂量是安全的2o笔者建议：实践中可结合术前危险因素和术中情况决定是否行一期吻合。TNF-类药物是否增加并发症尚存争议。目前指南认为术前强制停用抗TNFa药物，延长手术时间窗是不必要的8-9,16o而维多利珠单克隆抗体(以卜.简称单抗）、乌司奴单抗或免疫抑制剂如硫哩喋吟、筑基噪吟或甲氨蝶吟等不增加手术并发症，但需高质量研究夯实术前药物管理策略9-10,17o对于术前优化治疗失败或治疗后仍存在多个高危因素者，应按照损伤控制原则施行手术口1.（二）早期手术的治疗理念早期手术治疗一方面是针对优化治疗效果不佳或无法耐受者，及时早期手术能够避免穿孔、梗阻甚至脓毒性休克等急性并发症.另一方面是对于局限性（病变肠段长度440Cm）末段回肠或回盲部克罗恩摘患者，将手术作为早期治疗的替代方案，笔者重点针对后者进行探讨。通常认为仅当克罗恩病出现并发症或内科治疗无效时采取手术治疗，当下局限性克罗恩病手术时机正逐渐发生改变11。意大利1项10年旗访的研究结果显示：对于回盲部克罗恩病，与出现并发症或药物治疗无效后再手术比较，诊断时行回声部切除可显著降低临床复发率1801.ate1.1.a等19发现接受早期手术的克罗恩病患者再次手术干预的风险较低，术后激素和免疫抑制剂使用更少。欧洲多中心RCT（1.IR!C研究）结果显示：对于非狭窄型、免疫抑制剂无效、局限性回盲部克罗恩病患者，与英夫利西单抗治疗的患者比较，直接施行回声部切除患者术后1年的生命质玷更高且医疗花费更低20。中位随访5年1.IR!C队列研究结果显示：74%直接回音部切除者无需生物制剂治疗，42%不需要任何治疗；英夫利西单抗蛆中48%患者最终接受手术治疗，其余52%患者需要持续抗TNF或升级其他药物治疗，两组患者治疗有效持续时间相似，且直接手术更具成本效益比21-22丹麦真实世界研究结果显示：与抗TNF-组比较，回盲部切除组复合结局事件发生情况（克罗恩病相关住院、全身性皮质类固醉使用、克罗恩病相关手术和股周克罗恩病）风险降低33%（HR=0.67,95%C1.为0.540.83）。回盲部切除后5年接受免疫调节剂、抗TNF-a、后续克罗恩病相关手术治疗和无治疗患者比例分别为46.3%.16.8%、1.8%和49.7%。接近50%的患者在回声部切除后5年无需接受任何药物治疗，早期回官部切除治疗具有改善长期预后的疗效23o因此，有研究者提出网盲部切除可能可以作为PI盲部克罗恩病的线治疗方案24。未来需要深入研究回苜部切除后长期维持缓解患者的临床特征及分子标志物，以期实现个体化精准治疗。欧洲克罗恩病和结肠炎组织制订的克罗恩病指南提出：早期手术可作为治疗局限性同盲部克罗恩病的替代方案，但目前国内并未得到专家共识或指南的肯定8,10-1.1.o考虑到可能的手术风险，笔者建议：应结合患者意愿和多学科意见施行早期手术治疗策略.（三）克罗恩病手术切除范圃的研究进展1.肠管的切除他圉。1996年FaZiO等25的RCT结果显示：局部切除（近端切缘距高肉眼可见病变消失处2cm）和扩大切除（近端切缘距离肉眼可见病变消失处12Cm）的术后8年内再次手术发生率比较，差异无统计学意义。组织切缘阳性和神经丛炎与吻合口复发的关系尚不明确2627。50%克罗恩痛患者需再次手术，多次手术可增加短肠综合征风险，目前不支持扩大切除肠管H,28o未来仍需要更多的研究明确克罗恩病切缘阳性在术后更发中的作用和对手术的指导价值。2 .肠系膜的切除与保留。已有的研究结果显示：肠系膜脂肪组织、淋巴组织、血管、神经等参与克罗恩病的发病、进展和术后复发29。Coffey等30的单中心回顾性研究结果显示：在回盲部切除时扩大肠系膜切除可以显著降低再手术率(2.9%比40.0%,P=0.007)o这提示肠系膜切除可能可以降低术后复发率。朱维铭团队的研究结果显示：扩大肠系膜切除的短期疗效和传统手术相当，而累积再手术率明显降低(106%比30.0%,P=OQ1.)31。而Mineccia等32对更大样本的前瞻性数据分析提示肠系膜扩大切除并不能降低内镜下复发率。2024年欧洲克罗恩病和结肠炎组织会议口头报告的SPICY研究结果显示：相较于传统手术，肠系膜扩大切除手术并未降低术后6个月的内镜下复发率43.5%(27/62)比42.2%(27/64)330但该研究尚未达到主要终点，其远期效果仍须进一步随访。目前仍有多项临床试验(NCTO3172143、NCTO2542904、NCT03769922>ISRCTN16900055)探讨肠系膜扩大切除在克罗恩病治疗中的价值。3 .多发小肠狭窄及肠疲累及其他脏器的处理C小肠多发狭窄会增加短肠综合征风险，狭窄成形术是避免扩大肠管切除、降低短肠的彳效方案，常见手术方式包括Heineke-Miku1.icz、Finney>MiChe1.aSSi等狭窄成形术10-11,34。然而,该方法虽可有效保留肠管，但病变仍存在，需要注意临床复发和监测癌变风险。当短段小肠中有多处狭窄且剩余肠管不足以导致短肠时，仍首选肠段切除.实践中应根据当下和未来的短肠风险，选择主要病变肠段切除+狭窄成形或多段狭窄成形的手术方案10,34u笔者中心针对多发狭窄提出手术联合术中内镜下扩张的策略，极大降低了多发狭窄的处理难度35。穿透性克罗恩病病变常波及邻近器官形成内瘦，如胃、十二指肠、膀胱等。治疗上宜采取切除原发病灶和搂口炎症组织，同期缝合修补受累器官缺损，必要时采取胃空肠短路、膀胱造痍等措施增加修补成功率，降低手术并发症，提高手术疗效11,36。(四)手术方式和吻合技术的进展对于有经验的外科医师，腹腔镜手术可作为克罗恩病初次手术的第一选择9-1.1.o克罗恩病复发再次手术者采用腹腔镜手术仍可获益，但中转开股率是否增加存在争汉37-38o单孔腹腔镜可能在术后住院时间方面优于传统腹腔镜39。Radomski等40比较2013-2021年美国IBD手术方式，结果显示：机器人手术逐年增加，其手术并发症发生率与腹腔镜手术相当(16.4%比14.0%,P=015),而术后住院时间更短，中转开腹率更低，但C1.aVienDindo11IIV级并发症发生率更高(11.2%比7.3%,P<0.01)oMeta分析结果显示：机器人手术的总并发症发生率显著优于传统腹腔镜手术，但手术时间增加40min,两者的中转开腹、非计划再次手术、腹腔感染等情况比较，差异均无统计学意义41。对于复杂肠搂、预期粘连严重及十二指肠克罗恩病等患者，推荐行开放手术I1.Jo欧洲克罗恩病和结肠炎组织指南和国内专家共识均推荐克罗恩病采用器械侧侧吻合10-1.1.o而美国结直肠外科学会克罗恩病指南认为：根据术中经验和偏好选择是合理的，未对克罗恩病吻合方式作出明确推荐9。Gajendran等42对纳入60例器械侧侧吻合和68例手工端端吻合的克罗恩病患者随访2年，结果显示：两组患者的术后30d并发症、药物治疗、内镜卜.复发和再次手术等情况比较，差异均无统计学意义，但行端端吻合患者具有更好的生命质量和较少的医疗资源消耗。目前，较大吻合口径的器械侧侧吻合仍然是第推荐，但仍需要更多高质量循证医学证据验证。传统的吻合方式具有较高的术后复发风险。70%90%的克罗恩病患者术后1年出现内镜下复发9。2003年日本KOnO教授提出KonoS吻合技术，其特有的支捽结构隔绝吻合口和肠系膜，可以避免肠系膜炎症影响吻合口，同时具有吻合口宽大、生理性顺蠕动、粪便潴留少、吻合口神经支配和血供良好的优点4,43。Kono等43比较2003-2009年60例Kono-S吻合和73例传统吻合，结果显示：Kono-S吻合可有效降低内镜下吻合复发率和手术更发率。单中心RCT(SuPREMe-CD研究)结果显示：与器械侧侧吻合比较，KonoS术后6个月内镜下更发率(RUtgeertS评分N12分)显著降低(22.2%比62.8%,P<0.001),且不增加手术并发症发生率44。而TyrOde等45和A1.ibCrt等46的前脂性队列研究结果显示：Kono-S吻合并未降低术后内镜卜复发率。2024年欧洲克罗恩病和结肠炎组织会议中1项国际多中心RCT短期随访结果显示：Kono-S吻合后并发症发生率、术后36个月内镜内复发率、疾病活动度与侧侧吻合相当，但其手术时间延长22min47。该研究未达到术后内镜卜.复发率的主要研究终点，尚褥随访长期主要研究终点明确Kono-S吻合和传统吻合技术的优劣。同时期待其他研究(NCT05974358ISRCTN16900055)结果的发布。二、UC的手术治疗进展（一）UC手术方式随着药物治疗不断丰富，UC结肠切除率呈下降趋势。英国人群队列研究结果显示：从2008年开始，该国每年结肠切除率下降3.1%,而病程40年的UC结肠切除率无明显卜降,推测可能与癌变风险增加相关48-49。大出血、狭窄、癌变、中毒性巨结肠等是UC绝对手术指征，内科效果不佳为相对指征。全结直肠切除+IPAA术、全结直肠切除+永久性回肠造口术、全结肠切除+回肠直肠吻合术是UC常见手术方式。肥胖症患者可能会因小肠系膜过短无法完成储袋肚管吻合，而对高龄、合并其他严重疾病或肛门功能异常者选择全结直肠切除+永久性阿肠造口也能获得较好的生命质量5。回肠直肠吻合术适用于拒绝回肠造口且直肠豁免或轻度炎症者，其术后肛门功能、生育功能和生命庾量均有一定优势，但术后5、10、20年需行直肠切除术的患者比例分别为10%、24%27%、40%,10、20、25年不典型增生或癌变风险为7%、12%14%、24%7,50510笔者认为:尽管回肠直肠吻合失败后再行IPAA成功率和初始IPAA相近，考虑长期癌变风险、后续治疗负担等因索，IPAA仍然是兼顾治愈和生命质我的首选手术方式。（二）IPAA分期手术的选择尽管在经验丰富的医学中心经严格筛选施行UC一期IPAA是相对安全的，但指南仅推荐二期或者二期IPAA手术方案5-7,52。二期和三期IPAA的优劣存在争议，不同医学中心和术者存在选择偏好。HiCkS等53的研究结果显.示：在存在激素或生物制剂情况下，与三期IPAA比较，二期IPAA并未增加吻合口漏风险。Mege等54的研究结果提示对于高危患者，三期IPAA是更安全的选择。我国龚剑峰团队回顾性总结136例二期和52例三期IPAA患者临床资料，结果显示：二期手术住院费用显著降低，两者的并发症、肛门功能、生命质量比较，差异均无统计学意义；接受三期手术的患者为急重症UC,包括术前长期使用大剂依激素以及一股状况较差，或出现急性穿孔等并发症的患者55。中国湖疡性结肠炎外科治疗指南建议：急性重度或爆发性UC、术前然皮质激素用量泼尼松20mgd且使用时间6周、未定型IBD、Ifi度营养不良、全身状况较差者，一期采取结肠切除术，二期评估行IPAA.近年改良二期IPAA颇受关注，相较于传统二期IPAA,其具有术后吻合口漏和盆腔感染发生率均更低的优势56-57。改良二期和三期IPAA直接比较的研究较少。虽然欧洲克罗恩病和结肠炎组织制订的克罗恩病指南指出：与三期IPAA比较，改良二期IPAA有潜在优势，但此结论仍需进一步研究(NCT0387227KChiCTR1.900026104)证实。(三)IPAA储袋构建和手术入路常见的储袋有J型、H型、S型和W型。J型储袋制作简单，易于排空,远期功能与其他储袋比较，差异无统计学意义，可推荐作为首选的储袋形状7。国内丁召团队报道的D型储袋效果亦较好58。该团队创新性采用回结肠血管与肠系膜卜.动脉吻合为储袋提供肠系膜上卜动脉双血供系统，该手术方式可为部分储袋下拉困旌者避免永久性造“提供潜在解决方案58o术中通过充分游离小肠系膜至胰腺卜.缘、系膜多部位开窗、选择性离断回肠血管等措施实现储袋肛管无张力吻合，开放手术时储袋最低点拉至耻骨联合卜.缘46cm处通常可成功吻合，腹腔镜手术时可在腔镜直视下模拟I可肠储袋与肛管的吻合。齿状线上方2cm处斑断直肠保留肛管移行区吻合，有利于保留患者术后的控便能力7。器械和手工储袋肛管吻合在术后并发症、功能学方面比较，差异均无统计学意义，术者可根据自己的偏好和术中情况决定吻合方式6-7。腹腔镜IPAA可以降低术后性功能障碍和不孕不育的发生率，且不增加手术并发症发生率和再手术率59o目前机器人手术在IPAA中的应用逐渐增加60。机器人手术并发症发生率和腹腔镜手术相当，前者术后住院时间缩短，但手术相关费用增加和手术时间延长61-62。基干目前证据，机器人手术的优势并不突出，传统腹腔镜仍是IPAA第一选择。近年来经肛腔镜手术发展迅速，已有研究结果显示：相较于传统腹腔镜手术,经肛腔镜直肠切除联合经腹IPAA综合并发症指数更低，远期生命质最、性功能、排便功能相当63-64。TrUOng等65的单中心研究结果显示:相比经腹IPAA,经肛IPAA具有术中出血量少、住院时间短的优势，但学习曲线存在吻合口漏发生率偏高的问题，推荐在有经验的医学中心有序开展经肛IPAA.；,IPAA后5%15%的患者最终因吻合口漏、储袋炎、封套炎等并发症而导致储袋失败，患者被迫接受再次手术66。重建储袋才助于恢曳肠道连续性，避免永久性造,但远期肛门功能和生命质限差于初次IPAA6768。手术方式根据具体情况可选择储袋修复或重新制作等680重建储袋失败率可高达20%40%,因此，建议术前医患充分沟通，结合患者意愿和手术风险慎重选择手术方式69。三、结语随着药物治疗的发展，近年来IBD手术率呈现缓慢下降趋势，但外科手术仍然将在IBD的综合治疗中扮演垂耍角色。笔者认为：在旧D多学科协作的框架下，外科医师应不断探索新的手术治疗方案，革新外科治疗理念，改进手术方式，推进IBD规范化手术治疗，切实有效降低并发症，减少疾病复发和改善患者生命质量。