胃癌诊疗指南.docx

胃癌诊疗指南（2022年版）一、概述胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据2020年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%<,我国早期胃癌占比很低，仅约20%,大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善丹癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。本指南所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现。早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；食欲减退、暧气、反酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：体重减轻、贫血、乏力。胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。门癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。恶心、呕吐，常为肿痛引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有人便隐血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。（二）体征。一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征；上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑KrUkenberg瘤的可能；胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；锁骨上淋巴结肿大；直肠前窝肿物；脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。(三)影像检查。1.X线气钏双重对比造影定位诊断优于常规CT或MR1.对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。2 .超声检查超声检查(u1.trasonography,US)因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者的常规影像学检查。充盈胃腔之后常规超声可显示病变部位胃壁层次结构，判断浸润深度，是对胃癌T分期的有益补充；彩色多普勒血流成像可以观察病灶内血供；超声双重造影可在观察病灶形态特征的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特点：此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿痛的诊断及分期。3 .CTCT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无CT增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描，常规采用Imm左右层厚连续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器(如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等)或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和准确率。为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂(一般扫描前口服500800m1.7K)使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采用仰卧位扫描，对于肿瘤位于门体下部和胃窦部，可以依检查目的和患者配合情况采用特殊体位(如俯卧位、侧卧位等)，建议采用多期增强扫描。CT对进展期胃癌的敏感性约为65%-90%,早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%-90%,N分期为40%-70%o因而不推荐使用CT作为胃癌初诊的苜选诊断方法,但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。4 .MRI推荐对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MR1.有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。增强MRI是胃癌肝转移的首选或重要补充检查，特别是注射肝特异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位。腹部MR1.检查对了解胃癌的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致，对胃癌N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感性较CT在不断提高，MRI多b值弥散加权成像对胃癌N/T分级有价值。MR1.具有良好的软组织对比，随着磁共振扫描技术的进步，时于进展期食管胃结合部癌，CT平扫不能明确诊断，或肿瘤导致内镜超声检查(endoscopicu1.trasonography,EUS)无法完成时，推荐依据所在中心实力酌情尝试MRI。5 .正电子发射计算机体层成像正电子发射计算机体层成像(positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT)可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。如CT怀疑有远处转移可应用PET-CT评估患者全身情况，另外，研究显示PET-CT对于放化疗或靶向治疗的疗效评价也有一定价值，但亦不做常规推荐。在部分胃癌组织学类型中，肿瘤和止常组织的代谢之间的呈负相关联系，如黏液腺癌，印戒细胞癌，低分化腺癌通常是niF-FDG低摄取的，故此类患者应慎重应用。6 .单光子发射计算机体层摄影骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度，但在脊柱及局限于竹髓内的病灶有一定的假阴性率，可与MR1.结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移的患者可行骨扫描检查。7 .肿痛标志物广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床疗效评价和患者的预后，从而提高了检出率和鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72-4、癌胚抗原(CarCinoemb1.yOniCanIigen,CEA)和CA19-9,可在部分患者中进一步检测甲胎蛋白(a1.pha-fctoprotein,AFP)和CA125,CA125对于腹膜转移,AFP对于特殊病理类型的胃癌，均具有一定的诊断和预后价值。CA242和肿瘤特异性生长因子、胃蛋白酶原(PCPSinogen,PG)I和PGn的敏感性、特异性尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。g胃镜检查(1)筛查：1）筛查对象：胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力资源，且患者接受度低。因此，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法。我国建议以40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条和第26条中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：年龄40岁以上，男女不限；胃癌高发地区人群；幽门螺杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性丹炎、胃溃疡、门息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。2）筛查方法：见图I。血清PG检测：我国胃癌筛查采用PGI浓度W70g1.且PGI/PGH3.0作为胃癌高位人群标准。根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。胃泌素17（gastrin-17,G-17）：血清G-17浓度检测可以诊断胃卖（G-I7水平降低）或仅局限于胃体（G-17水平升高）的萎缩性胃炎。上消化道钢餐：X线钏餐检查可能发现胃部病变，但敏感性及特异性不高，已被内镜检查取代，不推荐使用X线消化道钢餐进行月癌筛查。内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准,近年来无痛丹镜发展迅速，并已应用于胃癌高危人群的内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查的患者接受度。图1胃癌筛查方法（2）内镜检查技术1）普通白光内镜：普通白光内镜是内镜检查技术的基础，对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，记录病变区域自然状态情况，而后再进行其他内镜检查技术。2）化学染色内镜：化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与止常黏膜对比更加明显。物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变表面微结构与周围正常黏膜不同，染料覆盖后产生对光线的不同反射，从而突出病变区域与周围正常组织间的界限。化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反应，从而改变病变区域颜色，突出病变边界。3）电子染色内镜：电子染色内镜可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见电子染色内镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜。4）放大内镜：放大内镜可将胃黏膜放大并观察门黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变的良恶性，判断恶性病变的边界和范围。5）EUS：EUS是将超声技术与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术。用于评估胃癌侵犯范围及淋巴结情况。6）其他内镜检查技术：激光共聚焦显微内镜：可显示最高可放大100O倍的显微结构，达到光学活检的目的。荧光内镜：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变。但上述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用仍较少。（3）胃镜检查操作指南：胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从I-二指肠、胃窦、胃角、胃体、门底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。国内专家较为推荐的是至少40张图片。必要可酌情选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术。（4）早期胃癌的内镜下分型：见图2。I）早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性丹癌（TyPeO）分为隆起型病变（SI）、平坦型病变（M1.）和凹陷型病变（QI11）00-I型又分为有蒂型（0IP）和无蒂型（0Is）。（M1.型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为O-Ha、O-Hb和O-Hc3个亚型。2）O-I型与JIIa型的界限为隆起高度达到25mm（活检钳闭合厚度），O-UI型与O-IIc型的界限为凹陷深度达到1.2mm（活检钳张开单个钳厚度）。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为O-IIC+IIa及O-11a+Hc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷/轻微凹陷比例分为0411+Hc和O-IIC+I11型。图2丹癌的镜下分型示意图3）早期胃癌精查及随访流程见图3.图3胃癌精查和随访流程（5）活检病理检查：D如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检。2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位。带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂部。隆起型病变：应于病变顶部活检，不应活检病变基底部。溃疡型病变：应于溃疡堤内侧活检，不应活检溃疡底或溃疡堤外侧。适宜活检部位不适宜活检部位3）怀疑早期肿瘤性病变：直径2cm以下病变取12块活检，直径每增加Iem可增加1块：倾向进展期癌的胃黏膜，避开坏死的区域，取材68块。4）胃镜活检标本处理指南：标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。标本固定：置于充足(大于10倍标本体积)的10%中性缓冲福尔马林溶液(含4%甲醛)中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。包埋时，烧烫的镜子不能直接接触标本，先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织。苏木精-伊红(hematoxyHnandeosin,HE)染色制片标准：修整蜡块，要求连续切68个组织面，捞取在同张载玻片上。常规HE染色，封片。9.EUSEUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，在胃癌T分期(特别是早期癌)和N分期不亚丁或超过CT,常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系，并可通过EUS引导下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率，但EUS为操作者依赖性检查，因此，推荐在医疗水平较高的医院或中心。对拟施行内镜下黏膜切除(Endoscopicmucosa1.resection,EMR)、内镜下黏膜下剥离术(EndOSCOPiCSUbmUeoSa1.diSSeCIion,ESD)等内镜治疗者必须进行此项检查。EUS能发现直径5mm以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径1.cm：而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊，内部回声均匀。超声胃镜检查操作指南：规范的操作过程及全面、无遗漏的扫查是准确分期的基础，以胃肿瘤分期为目标的EUS应该至少包括自幽门回撤至食管胃结合部的全面扫查过程，为准确评估第一站淋巴结，推荐自十二指肠球部回撤。在回撤过程中进行分期评估，并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志处图像，如能做到动态的多媒体资料留存，可提高分期的准确率并提供回溯可能。扫查过程中应当注意胃腔的充盈及合适的探头频率选择和适当的探头放置，合适的焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期。（四）胃癌的诊断标准及内容。I.定性诊断采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型，还应该明确1.aUHn分型及HER2表达状态。2 .分期诊断胃癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。胃癌的严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与否3个方面，在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。3 .临床表现临床表现不能作为诊断胃癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。（五）鉴别诊断。1 .胃良性溃疡与胃癌相比较，胃良性溃疡一般病程较长，曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症，多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等。更为再要的是X线钢餐和胃镜检查，良性溃场直径常小于2.5cm,圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周围黏膜水肿、充血，黏膜皱襄向溃疡集中。而癌性溃疡与此有很大的不同，详细特征参见胃癌诊断部分。2 .胃淋巴瘤占胃恶性肿瘤的2%-7%。95%以上的胃原发恶性淋巴搐为非霍奇金淋巴瘤，常广泛浸润胃壁，形成大片浅溃疡。以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现。3 .胃肠道间质瘤间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤的3%,肿瘤膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。瘤体小症状不明显，可有上腹不适或类似溃疡病的消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块，常有上消化道出血的表现。4 .胃神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤(neuroendocrineneop1.asm,NEN)是组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的具有异质性的肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜能。这类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。虽然胃肠胰NEN是一种少见的疾病，占胃肠恶性肿瘤不足2%的比例，但目前在美国NEN是发病率仅次于结直肠癌的胃肠道恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理为金标准，然常规的HE染色已不足以充分诊断NEN,目前免疫组织化学染色方法中突触素蛋白和嗜格粒蛋白A染色为诊断NEN的必检项目，并需根据核分裂象和Ki-67百分比对NEN进行分级。1 门良性肿痛约占全部胃肿瘤的2%左右，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者常见为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等较为常见。一般体积较小，发展较慢。胃窦和胃体为多发部位。多无明显临床表现，X线钏餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块。三、胃癌的病理与分期(一)术语和定义。【.胃癌来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。2 .上皮内瘤变/异型增生胃癌的癌前病变，上皮内瘤变和异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生的诊断有3种。（1）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生及反应性增生等良性病变。（2）不确定上皮内瘤变（异型增生）：不是最终诊断名词，而是在难以确定胃黏膜组织和细胞形态改变的性质时使用的一种实用主义的描述。往往用于小活检标本，特别是炎症背景明显的小活检标本，难以区分位于黏膜颈部区增生带的胃小凹上皮增生及肠上皮化生区域化生上皮增生等病变的性质（如反应性或增生性病变）时。对此类病例，可以通过深切、重新取材等方法来明确诊断。（3）上皮内瘤变（异型增生）：以出现不同程度的细胞和结构异型性为特征的胃黏膜上皮增生，性质上是肿瘤性增生，但无明确的浸润性生长的证据。病变累及小凹全长，包括表面上皮，这是诊断的重要依据。根据组织结构和细胞学特征，目上皮内瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）和小凹或幽门型（胃型）两种类型。大体检查，胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻度凹陷状生长。根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为低级别和高级别2级。1)低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出现轻-中度异型，细胞核变长，但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂。对息肉样病变，也可使用低级别腺瘤。2)高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核大、核浆比增高、核仁明显：核分裂象增多，可见病理性核分裂。特别重要的是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失。对息肉样病变，也可使用高级别腺瘤。3 .早期胃癌局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移。4 .进展期胃癌癌组织侵达固有肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移。5 .食管胃交界部腺癌食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致。(一)标本类型及固定。1 .标本类型H常工作中常见的标本类型包括：内镜活检标本，EMR/ESD,姑息性/根治切除术标本（近端胃切除标本、远端胃切除标本和全门切除标本）。2 .标本固定（I）应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液（含4%甲醛），应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内），固定液应超过标本体枳的10倍以上，固定时间672小时，固定温度为正常室温。（2）内镜活检标本：标本离体后，应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。（3） EMR/ESD标本：应由内镜医师展平标本，钻膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中。（4）根治切除标本：通常是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于灯大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱布，钉好后黏膜面向下，尽快（离休30分钟内）完全浸入固定液中。（三）取材及大体描述指南。取材时，应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型、数量等。1.活检标本（1）描述及记录：描述送检组织的大小及数目。（2）取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认。大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒，防止小块活检组织漏切或过切。包埋时需注意定要将展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一个蜡块中组织片数不宜超过3片、平行方向立埋。蜡块边缘不含组织的白边尽量用小刀去除，建议每张玻片含6-8个连续组织片，便于连续观察。2 .EMR/ESD标本（1）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径X最小径X厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径X最小径X厚度）、大体分型（见附录）以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图。（2）取材：EMR/ESD标本应全部取材。垂直于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件的可于口侧和肛侧涂不同颜色以便丁辨别），以便在镜下观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧肛侧的方向取材，以更好的显示肿瘤与食管胃交界的关系。每间隔23mm平行切开，全部取材。如果标本太大，可以进行改刀，将1条分为多条，分别标记a、b等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块的刀切面，如果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转180。包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情况），并记录组织块对应的包埋顺序/部位。记录组织块对应的部位（建议附照片或示意图并做好标记）。建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况，其他同单块切除标本。3 .根治术标本（1）大体检查及记录：应根据幽门及贲门的特征来正确定位。测量胃大弯、小弯长度，胃网膜的体积；检查黏膜面，应描述肿瘤的部位、大小（新辅助治疗后标本，测量瘤床的大小；内镜卜黏膜切除术后标本，描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕的大小以及有无肿瘤的残余）、数目、大体分型（见附录）、外观描写、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘及环周切缘的距离。应观察除肿瘤以外的胃壁黏腴是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变：观察浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送的脾脏、十二指肠等，依次描述。近端丹癌建议报与食管丹交界部的关系：累及/未累及食管门交界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管，累及食管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离（单位：Cm）（用于SieWert分型，见附录）。远端胃癌建议报与十二指肠的关系。（2）取材：可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）。推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。对早期癌或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材。对周围黏膜糜烂、粗糙、充血、出血、溃疡、穿孔等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材，若附其他邻近器官应观察取材。应按外科医师已分组的淋巴结取材。如外科医师未送检分组淋巴结，应按淋巴结引流区域对胃周淋巴结进行分组。应描述淋巴结的数目及大小，有无融合，有无与周围组织粘连，如有粘连，注意需附带淋巴结周围的结缔组织。所有检出淋巴结均应取材。未经新辅治疗的根治术标本应至少检出16枚淋巴结，最好30枚淋巴结以上。推荐取材组织大小不大2.0cm×1.5C1.nXo.3cm。（四）病理诊断分型、分级和分期方案。1 .组织学分型（见附录）：推荐同时使用WHo（消化系统肿瘤）利1.aUrCn分型（肠型、弥漫型、混合型，未分型）。2 .组织学分级依据腺体的分化程度分为高分化、中分化和低分化（高级别、低级别）。3 .胃癌分期推荐美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCO和国际抗癌联盟（UnionfOrInIernaIiona1.CancerContro1.»UICC）联合制定的分期C4 .新辅助治疗后根治术标本的病理学评估新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括肿瘤细胞退变、消退，大片坏死、纤维组织增生、间质炎症细胞浸润、钙盐沉积等。可能出现大的无细胞黏液湖，不能将其认为是肿瘤残余。胃癌的疗效分级系统宜采用美国病理学家学会/美国国家综合癌症网络（TheNationa1.ComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南的标准（见附录）。（五）病理报告内容及指南。胃癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周围黏膜情况、淋巴结情况、环周及两端切缘情况等。推荐报告最后注明PTNM分期。1 .大体描写：包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小（肿瘤大小应量出三维的尺寸）及数目。2 .主体肿瘤：组织学类型及分级、1.aUr包分型（肠型、弥漫型、混合型或不确定型）、浸润深度（包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下.层、浅肌层、深肌层、浆膜下层、浆膜层及周围组织或器官。对于黏膜卜.层浸润癌，如为内镜卜.切除标本，应测量黏膜下层浸润深度，建议区分SM1.（黏膜下层侵犯深度500m）和SM2（黏膜下层侵犯深度500m）：如为根治切除术标本，建议区分SMI（粘膜下层上1/3）、SM2（黏膜下层中1/3）和SM3（黏膜下层下1/3）、切缘（内镜下切除标本包括侧切缘和基底切缘，根治切除标本包括口侧、肛侧切缘及环周切缘；切缘的情况要说明，包括浸润癌或上皮内瘤变/异型增生；建议注明距切缘的距离）、淋巴管/血管浸润（尤其是对于内镜下切除标本，如果怀疑有淋巴管/血管浸润，建议做免疫组化CD31/CD34、D2-40确定是否有淋巴管/血管浸润：EVG染色判断有无静脉侵犯）、神经侵犯。胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响EMR/ESD手术及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。3 .癌旁：上皮内瘤变/异型增生及程度，有无胃炎及类型。4 .淋巴结转移情况：转移淋巴结数/淋巴结总数。宜报转移癌侵及淋巴结被膜外的数目。5 .治疗反应（新辅助治疗的病例）。6 .应报告合并的其他病变。7 .胃腺癌和食管胃交界部腺癌应做HER2免疫组化检测及错配修复蛋白（M1.H1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化检测和/或MS1.检测。在有条件的单位开展PD-1.I检测。g.备注报告内容包括重要的相关病史（如相关肿瘤史和新辅助治疗史）。9 .pTNM分期。（六）内镜下切除病理报告中的几个问题。【.肿瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判断病变是否完整切除的重要指标之一，侵犯黏膜卜.层越深则淋巴结转移的可能性越高。胃以500m为界，不超过为SM1.超过为SM2。黏膜下层浸润深度的测量方法，根据肿痛组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜肌层下缘为基准，测量至肿痛浸润前锋的距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。2 .切缘情况：组织标本的电灼性改变是ESD标本切缘的标志。切缘阴性是在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离；水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数：垂直切缘阳性，应记录肿痛细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）。电灼缘的变化对组织结构、细胞及其核的形态的观察会有影响，必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。3 .脉管侵犯情况：ESD标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯越深，越应注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸润的肿瘤组织如做特殊染色或免疫组织化学染色（如CD31/CD34、D2-40）,常能显示在HE染色中易被忽略的脉管侵犯。4 .有无溃疡利黏膜其他病变：胃的溃疡或溃疡瘢痕可影响ESD手术，以及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。而周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎症、菱缩、化生等改变及其严重程度也应有所记录。5pT1.低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。6 .预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。7 .阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于Imm或电刀/超声刀切缘可见癌细胞。四'胃癌的治疗（）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（mu1.tidiscip1.inaryteam,MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。1 .早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。2 .局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。3 .复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。（二）早期胃癌内镜治疗。早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可超过90%。因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的苜选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括EMR和ESD。1 .内镜治疗有关定义及术语（1）整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。（2）水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸涧为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。（3）完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。（4）治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。（5）非治愈性切除：存在下列情况之一者：非完全切除，包括非整块切除和/或切缘阳性；存在引起淋巴结转移风险的相关危险因素，如黏膜下侵及深度超过500m脉管浸润、肿瘤分化程度较差等。（6）局部复发：指术后6个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶。（7）残留：指术后6个月内原切除部位及周围ICm内病理发现肿瘤病灶。（8）同时性复发：指胃癌内镜治疗后12个月内发现新的病灶：即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶。（9）异时性复发：指治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同。2 .内镜治疗术前评估：需根据以下内容判定是否行ESD或EMRo（1）组织学类型：组织病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定，虽已有报道指出，组织病理学类型可一定程度通过内镜预测，但尚缺乏充足证据。（2）大小：采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错，难以准确判断术前病灶大小，因此，般以切除后组织的测量及病理学检查作为最终检查结果。<3）是否存在溃疡注意观察病变是否存在溃疡，如存在，需检查是属于活动性溃疡还是溃疡瘢痕。溃疡组织病理定义为至少U1.-II深度的黏膜缺损（比黏膜肌层更深）。术前胃镜中，活动性溃疡般表现为病变表面覆盖白色渗出物，不包括浅表糜烂。此外，溃疡处在愈合或瘢痕阶段时，黏膜皱裳或褶皱会向一个中心聚合。（4）浸润深度目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌的侵犯深度，并推荐使用放大内镜辅助判断。当前述方法难以判断浸润深度时，EUS可以作为辅助诊断措施，效果明显。3 .内镜治疗技术（1）EMR：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。目前尚缺乏足够的EMR治疗早期胃癌的前瞻性研究，不推荐使用EMR治疗早期胃癌。（2） ESD：目前推荐ESD作为早期胃癌内镜下治疗的标准手术方式。1）定义：ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切刀，如IT刀、DUa1.刀、HoOk刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜卜层完整剥离的方法。2）操作步骤：操作大致分为5步：病灶周围标记；黏膜下注射，使病灶明显抬起；环形切开黏膜：黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；创面处理：包括创面血管处理与边缘检查。（3）其他治疗技术：内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氧气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿痛是否完整切除。因此，多用于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。4 .早期胃癌内镜治疗适应证（表1）表1早期胃癌内镜治疗绝对和相对适应证浸润深度分化未分化cT1.a(M)U1.(一)2cm>2cm2cm>2cm拿U1.(+)3cm>3cm*cT1.b(SM)绝对适应证相对适应证*仅适用于ESD早期门癌内镜治疗的绝对适应证：肉眼可见黏膜内（cT1.a）分化癌，必须无溃疡（瘢痕）发生，即U1.（-）O当侵犯深度、病变直径、分化程度和合并溃疡U1.（+）其中一项超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，也可以考虑进行内镜治疗。对于EMR/ESD治疗后局部黏膜病灶复发患者,可行扩大适应证进行处理。5 .早期胃癌内镜治疗禁忌证国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为：（1）明确淋巴结转移的早期胃癌；（2）癌症侵犯固有肌层；（3）患者存在凝血功能障碍。另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜卜层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。6 .围手术期处理(1)术前准