腹膜播散诊疗指南要点解读2024.docx

腹膜播散诊疗指南要点解读2024摘要日本腹膜播散诊疗指南（2021版）是日本腹膜播散研究会经过多年研究与临床实践总结出的权威指南.这部指南详细阐述了发生在腹部的恶性肿瘤导致腹膜播散病人的诊断和治疗方案，为医生提供了重要的参考依据.在手术方面，该指南强调了严格筛选手术适应证的重要性，以确保手术质量和效果，在化学治疗方面，该指南介绍了各种药物和方案的使用方法和效果，为医生和病人提供了全面而准确的信息.同时，该指南还明确了腹膜播散诊疗相关临床问题的推荐度，进一步提升了其指导性和可靠性。7解并借鉴该指南，将有助于提高我国肿瘤腹膜播散的诊疗水平，为病人提供更好的医疗服务。盆腹腔是包含消化器官、女性生殖器官、泌尿器官等器官的人体内最大的体腔，其解剖学特征是内面覆盖着一层腹膜上皮细胞，内含大量内脏脂肪.另外，通过大网孚威（milkyspots）和横膈膜的淋巴孔（stomata）等与淋巴系统交通，在免疫学上也处于极为独特的环境中11.腹膜播散是指发生于腹部的恶曲中瘤，暴露到腹膜腔侧后，癌细胞以播散的形式在封闭腔内形成大量转移灶的一种特殊的病理形态,如继续发展，肿瘤细胞附着在横膈膜和大网中丰富存在的淋巴管开口处，通过占居来阻碍腹腔积液的吸收，结果引起腹腔积液潴留，导致癌性腹膜炎这一晚期预后不良的状态；另外，腹膜播散会引起空腔器官的粘连和狭窄，导致肠梗阻、输尿管狭窄1针对腹膜播散的抗肿瘤药物疗法(全身药物疗法)由于腹膜播散可测定病变的情况很少，很难对病情进展和治疗效果进行判断,腹膜播散一般被视为远处转移的一种，与其他远处转移一样，全身药物疗法是标准治疗。1.1全身药物疗法腹膜转移被视为远处转移之一多数情况下无法进行外科切除，原则上以延长生命、缓解症状为目的的全身药物疗法为标准治疗.但是，经血管内和口服全身给药，由于存在围绕腹膜下的毛细血管网组织的腹膜-血液生理屏障(peritoneal-plasmabarrier,PPB),导致从血液到达腹膜表面的浓度较低.一方面，PPB是由腹膜表面到腹膜下毛细血管的间隙，由腹膜上皮细胞、基底膜和间质细胞等构成，通常厚度为20m左右，如果腹膜播散成立,由于腹膜下浸润的癌细胞和纤维细胞的增殖及纤维化，PPB的厚度可达100-200m,再加上癌间质压的升高,进一步阻碍药物到达腹腔内，因此,与肝转移和肺转移病例相比,全身药物疗法对具有腹膜播散的病例的治疗效果一股较差.另一方面，几乎没有仅以腹膜播散病例为对象进行全身药物疗法的临床试验报告，但由于对大规模试验研究的亚组分析，腹膜播散的病例也有一部分药物具有一定的有效性，所以一般选择与肝转移和肺转移相同的治疗方案.1.1.1氟化咤咤类制剂氟化哪咤类药物是在许多消化系统癌症中显示有效的关键药物。在基础研究中,对静脉注射制剂氟尿噎咤(5-FU)注射后腹腔内的浓度进行了测定，结果显示为10mg1.l杀细胞效果不理想。另一方面，与5-FU制剂相比，口服制剂S-1在腹膜播散结节和腹腔例报道.目前还没有转化手术有效性的随机研究，但是如果药物治疗有效，切除腹膜播散也可以作为治疗选项之一。1.3 根治性切除后的术后辅助化疗虽然是回顽性研究,但有报道指出，对结直肠癌和胃癌行腹膜播散根治性切除后进行术后辅助化疗可以延长生存.但是，研究结直肠癌肝转移切除后的术后辅助化疗意义的多项随机试验结果表明，术后辅助化疗可延长无病生存期，但不能延长总生存期.对于腹膜播散根治性切除后，术后辅助化疗对延长生存有多大贡献尚不明确，由于没有确实的证据，因此，在日本大肠癌治疗指南（2022年版）中为弱推荐（推荐度CI1.4 高度腹膜转移的全身药物疗法高度腹膜转移伴大量腹腔积液或者进食困难可以导致全身状态不良.由于进食困难或疾病状态的原因,使应用IRI等药物变得困难.对这些人群进行药物疗法，不仅是为了延长生存期，还具有改善QO1.（呕吐、腹胀、进食不良等）的重要目的.这些人群由于高度腹腔积液、经口进食不良、全身状况恶伤口肾功能不全等原因，在过去的各种癌症临床试验中通常被排除在外，因此，它们可能被归类为另一类别。在胃癌中，高度腹膜转移很常见，并且已经报道了一些临床试验.在针对具有高度腹膜转移的胃癌治疗中，5-FU/I-1.V与5-FU/I-1.V+PTX（F1.TAX）进行比较的III11期试验（JCoGlIo8/WJOG7312G试验）结果显示，MST分别为6.1月和7.3月（HR0.79,95%CI0.601.05,P=0.14）,不能证明F1.TAX的优越性；然而,在无进展生存期中位否需要手术切除仍存在争议.总之，对于无法切除的腹膜转移病例，标瓶台疗是全身药物疗法，但总体而言其治疗效果不佳。除了药物治疗困难的情况如腹腔积液和肠梗阻外，大部分药物在血液中到达腹膜的移行率较低可能也会产生影响.虽然存在一些对于腹膜播散相对有效性较高的药物如s.1和紫杉醇类，但目前还没有强有力的证据表明是否有必要根据是否存在腹膜播散来选择治疗方案，仅依靠全身药物疗法效果受限，因此，期望出现结合局部治疗方法如腹腔内给药等新型治疗方法.另一方面，由于腹膜转移在CT图像上很难测量大小以及不能仅通过腹腔积液增减而反映出治疗效果等原因导致评估治疗效果变得困难.因此，选择改变治疗方案的时机也很困难，并且在病情恶化时可能发生肠梗阻并迅速导致病人整体健康状态恶化，从而无法进行后续治疗的情况也是存在的.因此，希望能够开展关于基于血液循环肿瘤DNA量的变化等新型评估指标的相关试验来确定新型治疗的效果.2腹膜播散的肿瘤细胞减灭手术（CRS）+腹腔热灌注化疗（HIPEC）一般来说，腹膜表面的恶性S中痛通常包括原发不明的腹膜癌、原发于腹三的间皮瘤以及主要起源于消化系统或妇科并伴有腹膜播散或转移的恶性肿瘤，然而，严格的术语定义并不存在。目前，诊断和治疗仍然具有另破性,近年来全身化学治疗（包括分子靶向药物）取得了进展，并改善了治疗效果，但仍然无法根治且出现治疗抵抗性，传统上通常被视为“晚期二癌药物的杀伤作用.基础实验结果表明，将培养细胞从41.5。(:加热至46.5时，生存曲线的斜率在>42.5后急剧增加，并报告了细胞死亡现象。因此，43被称为断点，如果要达到相同的杀伤效果，则温度每升高1需要减少一半的加热时间而降f氐I则需要4倍的加热时间。因此,HlPEC治疗时间以43等效加温时间(thermaldose)作为指标进行，并且重点进行温度管理。thermaldose根据CEM430C=tR(43-T)(t:加热时间"分钟"，T:平均升温温度摄氏度"，R:常数，"T(t)>43时，R=0.5；当T(t)<43时，R=0.25,r)计算得出。例如，在想要达到与4330min相同效果的情况下,在44下需要15min,在42°C下则需要12Omin的加热时间。HIPEC的优点包括:(1)由于药物吸收入血较少，可以给予高浓度的抗癌药物.(2)热量增加了抗癌药物对组织的穿透深度.(3)热量增强了抗癌药物的细胞毒性。(4)热量本身具有抗肿瘤效果。(5)通过术中操作搅匀，可以使抗癌药物和热量均匀分布到全腹膜。(6)回流期间可以纠正各种生理参数(如体温、凝血、循环动态等1缺点包括：(1)基本上只进行1次手术，无法重复给药。(2)由于部分腹腔内给药的抗癌药物会在一定程度上进入血液循环，因此,在使用时需要注意术后骨髓抑制(粒细胞和血小板减少)以及肾功能损害(如顺笆等)的可能性。2.2腹膜播散的疾病分期(staging)和治愈切除程度(curability)关于腹膜播散的外科切除治疗效果，无论是对于癌还是其他情况，普遍的不高,特别是HIPEC的附加效果方面的证据水平并不高.在各种癌症中，来自世界各地的专业机构相继报告了一系列案例研究，显示出相对良好的长期预后，但高质量的随机对照试验非常有限。针对卵巢癌腹膜播散进行的多中心ID期随机对照研究结果表明，CRS+HIPEC组与单纯CRS组相比，在总生存时间和无复发生存时间均显示出更好的结果(即HIPEC具有附加治疗效果)，并且没有观察到不良事件161.至于结直肠癌腹膜播散,则分别于2003年和2008年发表了随机对照研究文章，在这些研究中发现CRS+HIPEC组与全身化学疗法(当时的标准化学疗法)组相比，明显延长了生存时间17-18在许多观察研究和Meta分析中，已经证明了CRS÷HIPEC的觎性，并暗示了在某些病人群体中5年生存率可能达到50%19b法国的多中心随机对照研究(PRODIGE7)中，针对结直肠癌腹膜播散病例匕限了CRS+HIPEQ奥沙利柏距和单纯CRS组的总生存率.结果显示，没有观察到HIPEC的附加治疗效果，反而有害(术后并发症发生率是单纯CRS组的两倍1然而，在亚组分析中发现，在PQ为1115等中度腹膜播散群体中，显示了HIPEC的治疗有效性201然而，这个研究存在以下问题：(1)单纯CRS组治疗效果超出预期(试验设计问题I(2)奥沙利笆用于HIPEC药物的合理性(耐药性等问题1(3)多个医虑在新辅助化疗后由经验丰富的团队执行CRS+HIPEC.(5)对于结直肠癌腹膜转移，需要进行PCI评估。轻度到中度(PCI<1520)病例，在术前化疗后通过MDT或癌症委员会讨论后可以考虑单纯CRS或者CRS+HIPEC高度PCI病例的手术可行性需仔细评估。(6)对于胃癌腹膜播散，首先应优先考虑术前化学疗法，然后评估是否可以进行完全减灭切除。强烈推荐进行腹腔镜探查和腹腔积液细胞学检查。CRS+HIPEC只适用于轻度PCI的情况下可实现完全减灭切除的病人.对于CRS+HIPEC治疗腹膜播散的有效性,考虑到病例选择范围和治疗效果等因素，可能会因癌类型而有所不同。一股认为，生物学恶性程度较低(主要是阑尾原发)的腹膜假性黏液瘤、部分腹膜间皮瘤以及卵巢癌腹膜播散等的CRS+HIPEC治疗效果较好；而结直肠癌腹膜播散持续存在,并且高恶性程度的胃癌腹膜播散病人群在CRS+HIPEC中获益有限.尽管HIPEC是一种历史相对较长的治疗方法,但其临床效果的证据并不十分充分。实际上不同医疗机构在使用HIPEC时药物选择、剂量、给药时间、设定温度、施行时间等方面存在很大差异，并没有达成一致意见。因此，在外科医生和肿瘤内科医生合作下，根据迄今为止获得的知识基础上进行适当的临床试验,并进一步验证更多证据是必要的.对于选择病人以及关于HIPEC使用药物、耐受性、投药量、投药时间等问题还需要进一步睑证.3胃癌腹膜转移的诊疗策略在CQ9中，对于"是否推荐进行腹腔镜探查来确定晚期胃癌的治疗方针？"这个问题，虽然没有明确规定适应证，但对于可能存在腹膜播散风险较高的较大的3型和4型胃癌以及严重淋巴结转移等情况，"弱推荐进行腹腔镜探直手术在CQll中，提到了与转化手术相关的CQ.对于具有非治愈因素的进展期胃癌，包括没有症状的腹膜播散等情况，仅进行胃切除并不能改善预后效果，在JCOG进行的REGATTA试验中已经证实,并推荐进行化学疗法221.然而，在化学疗法施行后进行转化手术方面，则被称为"在特定条件下弱推荐这些条件包括：通过化学疗法获得一定抗肿瘤效果、持续有效，并且能够判断出可以进行RO切除。在CQ19中，对于"是否推荐化学疗法用于无法口服或伴有大量腹腔积液的高度腹膜转移病例？”这个问题，回答是"弱推荐在仔细评估全身状态后进行化学疗法"。目前没有对照研究证明可以显著延长生存期的治疗方案，但作为初次治疗选择的方案包括5-FU/1.-1.V疗法、FO1.FOX4疗法、5-FU持续静注疗法，在二线治疗中考虑使用w-nab-PTX疗法、w-sb-PTX疗法、雷莫芦单抗(Ramucirumab)+紫杉醇(Paclitaxel)等。以上是最新胃癌诊疗指南关于胃癌腹膜播散的描述，但可以看出3.2.3.1药物疗法对于具有腹膜播散的胃癌，标准治疗是全身化学疗法，与胃癌诊疗指南一致，并被CQ8强烈推荐。根据腹膜播散诊疗指南，进一步设定了关于腹腔内化学疗法的CQW,并且虽然在日本不属于保险支付范围，但基于Ishigami等23进行的标准治疗（口服S-1加静脉注射顺笆）与口服S-1+紫杉醇（经静脉和腹腔内注射）疗法进行比较的In期临床研究（Phoenix-GC鳗）结果，将其作为"弱推荐:关于这一点,意见分歧很大.在亚组分析中发现,在存在盆腔以外的腹腔积液、未分化型胃癌等情况下，使用腹腔内化学疗法可以得到良好预后，并且可以长期使用该方案进行治疗，因此判断为“弱推荐3.2.3.2HIPECHIPEC是一种相对常见的治疗方法，但在日本目前并未纳入保险，除了少数机构9柝未实施。虽然有散见的报告显示HIPEC的有效性，但由于缺乏与标街台疗进行的对照研究，因此，“不推荐”应用该方法（CQI2、1313.2.33全腹膜切除术有报道称，使用HIPEC与全腹膜切除术联合治疗可以显著改善治疗效果，但这种手术具有很高的侵袭性，并且需要专业的术后管理技巧。此外，手术后并发症的发生率较高,因此，强烈建议不要进行这个手术.3.23.4手术治疗和术后治疗针对胃癌腹膜播散，设置了3个临床问题。CQ14是关于可切除PIa病例的根治手术星然没有明确证据支持,病人被诊断为无法手术切除.腹膜播散会导致腹腔积液积聚和肠道梗阻等，并伴随着不同程度的肿瘤相关症状如腹胀、腹痛等.因此，化学治疗时间缩减并且二线化学治疗施行率较低，并导致了预后不良.此外，药物给药途径限于口服或静脉注射时很难有效转移到腹腔内部，从而难以得到足够的治疗效果，其中位生存时间仅为67周.要提高胰腺癌病人的治疗效果，必须改善无法切除的胰腺癌病人的预后。4.1胰腺癌腹膜播散的诊断胰腺癌腹膜播散的诊断过程通常可以分为病理学诊断和影像学诊断两部分.在病理学检查方面，当出现因腹腔积液积聚而导致的腹张症状时，通过对抽取的腹腔积液进行细胞检直可以发现癌细胞；另外,在超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)下观察到腹腔积液后，通过EUS引导下进行穿刺并采集到腹腔积液样本，并且发现其中有癌细胞也可以做出诊断。此外，在开放手术或腹腔镜手术中，如果在腹膜上发现可疑播散结节，并且该区域组织检直显示恶性特征，则也可以做出诊断。在影像检查方面，CT扫描可用于观察多个结节性病变或饼状大网膜(OmentalCakeS),氨代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG/PET-CT)则可用于观察异常积聚图像来进行诊断。通常作为影像诊断的首选方法应该是进行增强CT检直，并在需要时补充进行MRI或者FDG/PET-CT检查。然而，根据影像诊断远处转移存在一定的限制.目前有报道仍有约10%被判断为可以进行根治切除的胰腺癌病人,在开放手术时发现了远处转移且无法进行切除261.日本关西医科大学对513例被诊断为可切处转移（Ml）,但CYl不包括在M1范畴内。因此，对于没有明显远处转移且局部病变可切除的胰腺癌普遍进行根治性切除术。虽然有报道表明，在胰腺癌根治性切除术中，对于具有CYO和CY1的病例预后差异无统计学意义，但也有报告显示CY1病例预后显著较差291.因此，关于如何处理胰腺癌CY1病例的讨论一直在进行中.根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版和美国国家综合癌症网络（NCCN）的诊疗指南，CY1被认为与M1等效.此外，在一项针对日本胰腺癌病人进行的大规模回顾性研究中，涉及1970例接受了根治切除手术的病人，结果显示CY阳性组的平均生存时间为17.5个月，而CY明性组为29.4个月.该研究报告指出CY1与不良预后显著相关301.基于这些发现，日本腹膜播散诊疗指南2021版建议对于存在显微镜下腹膜播散的胰腺癌（PO.CY1）,不应先行进行手术治疗,日本胰腺癌治疗指南（2022版）也对于有腹腔积液细胞学阳性结果的胰腺癌是否推荐外科治疗提出了临床问题,并修订为“对于有腹腔积液细胞学阳性结果的胰腺癌，建议不先进行手术外科治疗"。对于具有微小腹膜播散的胰腺癌（P0,CY1）fAriake等31报告，在仅存在CY1的胰腺癌病人中，留置腹腔引流管，并定期评估从引流管采集到的CY进行全身化学疗法，在CY转阴性时进行根治切除手术可以取得良好的结果.对于这些病人的治疗还需要进一步研究结果来确认，但在通过化学疗法等控制CY1后进行根治切除手术可能成为未来治疗方(paclitaxel)腹腔内给药治疗，并确认了其高效的治疗效果.日本进行了一项多中心合作研究，旨在验证对于：(1)影像上可切除的胰腺癌并且Pl型的病人以及(2)不可切除的局部晚期胰腺癌并且P1或CY1型的病人，腹腔内灌注紫杉醇的有效性。首先，对于33例病人进行了S-1+紫杉醇经静脉/腹腔内给药的治疗，结果显示有效率为36%,MST为16.3个月。接下来,对46例同样的病人进行了目前标准治疗之一的GnP+紫杉醇腹腔内给药治疗，结果显示有效率为24%,MST为14.5个月351虽然这些都是相对较小规模II期临床试验，但仍然取得了比较良好的治疗效果。Yamamoto等36比较了43例病人接受腹腔内给药治疗(i.p.-PTX组)和49例病人接受标准治疗(包括单用紫杉醵或S-1的对照组)的治疗结果，i.p.-PTX组的MST为17.9个月，而对照组为10.2个月，提示腹腔内应用紫杉醇能够显着改善预后(P=0.0061因此，腹腔内灌注紫杉醇被期望作为一种新的治疗方法用于伴有腹膜播散的胰腺癌.然而，腹腔内灌注紫杉醇不在日本保险适用范围，目前只能在临床试验中进行。目前正在进行“对于伴有胰腺癌腹膜转移的病人使用S-1+紫杉醇静脉和腹腔灌注联合治疗的随机对照11I期多中心临床研(jRCTsO5118019914.5伴有腹膜播散的胰腺癌的转化手术治疗转化手术究匕匕较了接受和未接受RO手术的病人的预后情况.结果显示，施行RO手术组的5年生存率为32.4%,而非施行组仅为4.7%,表明施行RO手术组的预后更好.此外，P1、P2病例同时无血行转移被认为是进行RO手术的重要因素，并且认为应积极考虑切除限局性转移灶。针对未进行RO手术的P1sP2病例，在该研究中也指出术后辅助化学疗法为独立的预后因素，并且在腹膜播散诊疗指南中弱推荐进行该治疗措施.5.1.2 针对广泛转移的（P3的手术治疗在大肠癌治疗指南（2022年版）中提到如果广泛腹膜转移，在国外已经报道了CRS+HIPEC的有效性。然而，这种治疗只在少数医疗机构进行，并且日本目前几乎没有相关治疗经验，因此，并不适用于一般医疗机构,由于缺乏日本国内证据支持，在腹膜播散诊疗指南（2021版）中也无法明确推荐CRS+HIPEC.因此，在常规诊疗中全身化学治疗被认为是首选方法.5.1.3 针对异时性腹膜播散复发的手术治疗针对异时性腹膜播散复发的手术,除了CRS+HIPEC少数病例的报告之外，腹膜播散诊疗指南（2021版、也将其作为未来的研究课题进行重点关注.5.2针对结直肠癌腹膜播散的药物疗法对于无法切除的大肠癌,包括腹膜播散在内，全身化学疗法被认为是标准治疗.在腹膜播散诊疗指南（2021版）中，强烈推荐对存在腹膜播散的结直肠癌选择与无腹膜播散的无法切除的结直肠癌同样进行全身化学疗法，同样也强烈推荐选择相行CRS+HPEC,认为维持术后QO1.以及偏寺整体健康状态非常重要,在HIPEC中使用的药物、加热时间和加热温度也因不同机构而异.关于CRS+HIPEC的文献报道很多，但多是回顾性研究，随机对照斫究较少.根据Huang等40报告的包括76篇文献的Meta分析结果,CRS+HIPEC组的MST为29个月,而对照组的MST为17.9个月,报告称前者优于后者（HR2.67,95%CI2.213.23,P<0.00001在该Meta分析中比较了用于HIPEC的药物包括丝裂霉素C和奥沙利粕两组,在两组之间差异无统计学意义,并且无论哪一组都显示出CRS+HIPEC组与对照组相比差异具有统计学意义且预后较好的结果。2021年,法国多个中心进行了一项名为PRODIGE7的随机对照研究20,该研究比较了CRS+HIPEC组和单纯CRS组的预后情况,结果显示，两组病人的中位总生存期分别为41.7个月和41.2个月，两组之间差异没有统计学意义，表明HIPEC并未带来额外的预后效果。此外，在术后30d内发生3级以上术后并发症的发生率差异没有统计学意义，但在术后31至60d期间，CRS+HIPEC组的发生率为26%,而单纯CRS组为15%,两组间差异具统计学意义。虽然行CRS手术可以得到良好的预后结果，但由于>31d出现并发症的风险较高，并未证实HIPEC具有酗联势,因此推荐使用单纯CRSe然而,在该研究中存在样本量的问题，85%的病人在术前接受FO1.FOX化疗,并且HIPEC也使用了奥沙利笆，还有一些问题，比如HIPEC的加温时间等。此外，在亚组分析中，对于移会逐渐进展成为腹胀、肠梗阻、营养不良甚至呼吸系统并发症等，并最终导致死亡,因此，目前认为PMP应该被称为交界恶性”状态。由于PMP是一种罕见的疾病，在日本多通过手术来进行诊断.1.1.1 诊断作为初发症状的诊断包括腹胀、腹部肿块和盆腔肿块，但也可能表现为急性阑尾炎或腹股沟疝等并发症状,引起腹部肿块的原因通常是饼状大网膜(Omemalcake)或卵巢肿瘤。随着健康体检的普及和影像诊断技术的进步，通过血液肿瘤标记物水平升高和超声检直发现腹腔积液积聚，进行精确CT扫描以检查腹腔积液积聚原因而达到诊断的情况越来越多.也多出现其他疾病检直过程中偶然通过CT进行诊断的情况.在大多数情况下，CT扫描可以诊断出腹腔积液积聚。如果在肝或脾表面有扇贝形变迹象，则提示有黏液在腹膜内积聚，即PMP,仅凭此即可进行诊断。还需要确认是否存在阑尾囊样增大并伴有钙化,或者无法确认正常阑尾存在。其他提示腹膜恶性疾病的即像包括大网膜混浊和散在结节以及确认饼状大网膜。在妇科学中，常常需要进行腹腔镜手术来诊断卵巢肿瘤的腹膜播散，但如果缺乏术前CT对阑尾病变的确认，则考虑遗漏。虽然需要通过上下消化道内镜检查等方法排除其他消化系统癌症，但PMP通常不会出现淋巴结转移或血液转移，如果发现这些情况，则需要考虑其他疾病的可能性。此外，阑尾开口处可能出现组中或类似黏膜下肿物的情况,但也经常没有异常发现.CT检直明确提示存在黏液的情况下，可以不进行穿刺检直。但也可能会尝试经腹蟋阳道的穿刺。在PMP的典型病例中，由于成分是6.2.3 卵巢原发或伴有卵巢肿大的情况在妇科诊断为卵巢肿瘤腹膜播散后，进行开腹探查并确诊为PMP,此时常会请消化外科会诊。通常情况下，子宫切除时按照卵巢癌标准进行，但在子宫切除时，输尿管可能会被移位，或者输尿管经过子宫动脉上下分支的背侧即所谓的输尿管隧道段，这种情况下很难同时切除盆腔内的腹膜.因此，最好只进行双侧附件切除.6.2.4 腹部症状严重的情况出现腹腔间隔室综合征时应尽快进行开腹引流、原发灶切除和卵巢切除等.然而，对于腹胀严重、口服摄入不足导致营养不良，并且全身麻醉也不耐受的病例，有时需要穿刺引流。由于黏稠度较高，一般的细管无法有效引流，因此，需要使用粗引流管进行引流。这种情况下，由于无法避免肿瘤在穿刺部位种植，所以在行腹膜切除时要尽量选择在腹部正中位置穿刺，以便更容易地移除穿刺点处的腹壁组织。6.3手术在欧美地区，对于PMP的标准治疗是进行肿瘤细胞减灭术（CRS）并联合腹腔热灌注化学疗法（HIPECXCRS+HIPEC是一种高侵袭性手术，通常需要约10h时间。在欧美先进国家中心化管理，该手术可以实现病例的积累，并且报道了随着手术技巧稳定和长期效果改善而降f氐复发率的结果，目前已成为标准治疗方法411在日本，对于CRS,如果肝门部有严重病变，会请求肝胆胰外科进行切除。另外，不需要切除没有病变的腹膜区域。CRS是通过结合这些技术来实现的，其定义为肉眼下完全切除病灶或残留肿瘤直径2.5mm在完成CRS后,理论上HIPEC中抗癌药物可以达到深度为2.5mm的组织。HIPEC采用coliseum技术将腹壁吊起，并以4243温度和10mgm2MMC灌注1h,然后再重建消化道，在低位前切除术中还要预防性地回肠造口。此外，在手术后早期（第14天）进行术后早期使用5-FU15mg/kg进行腹腔内化疗（earlypostoperativeintraperitonealchemotherapy,EPIC1对于那些肉眼上难以治愈的病例，即在小肠和小肠系膜中有严重浸润的高度异型的高级别病例，行肿瘤姑息性减灭切除（majortumourdebulking,MTD）来缓解症状。具体而言,通常会进行原发灶切除（阑尾、盲肠和回盲部切除等）+双侧附件切除+大网膜切除.在必须选择MTD的情况下，由于肿瘤的进展、浸润和压迫等原因，往往已经失去了正常解剖结构.这种手术匕匕较困难，并且平均需要约5h,但至少在术后12年内可以缓解症状和改善QO1.e7卵巢癌腹膜播散的治疗策略和手术在日本腹膜播散诊疗指南（2021版）中，关于卵巢癌的记载极少.是因为在日本腹膜播种研究会提出针对卵巢癌制定指南的建议时，由于卵巢癌治疗二旨南已经包括了所有内容，因此，腹膜播种研究会就没有特意关于卵巢癌的问题展开讨论。日本卵巢癌治疗指南的第1版于2004年发行,2020年该指南的标题也变更为卵巢癌输卵管癌腹膜癌治疗指南九这是因为卵巢癌和输卵管癌、原发性腹膜癌本质上是同一病症，其治疗策略是相同的.卵巢癌，输卵管癌和原发性腹膜癌（以下统称为卵巢癌）的特点是：首先,与其他腹腔内器官的癌症不同，肿瘤最初就暴露在腹腔内，虽然肉眼上看起来肿瘤被包惠在卵巢中，也很可能存在微观的腹膜播散.其次，大多数卵巢癌对化学治疗有相当高的一线治疗效果（总体上60%70%）,因此，在卵巢癌尤其是晚期卵巢癌的一线治疗中，化学治疗是必选项,基于这两点考虑，针对卵巢癌的治疗策略是以腹腔内播散为前提的，卵巢癌的治疗是手术和化学疗法的综合治疗.7.1 早期卵巢癌的手术早期卵巢癌的定义是指肉眼上癌细胞仅限于卵巢的情况，可以通过手术完全切除原发灶.然而，正如前面提到的，卵巢癌可能存在微观腹膜播散或淋巴结隐匿转移等情况，除了切除肿瘤外，主要是从病理学上检索周边组织或可转移器官中是否存在肉眼无法鉴定的转移灶，在癌细胞扩散至卵巢以外部位时，则不再属于早期，并且需要术后化疗来确定是否需要进一步治疗,其手术方式规定为双侧附件切除，单纯子宫全切除，盆腔和腹膜后淋巴结清扫（活检），结肠下大网膜切除和腹膜多处活检、腹腔细胞学诊断。7.2 进展期卵巢癌的手术进展期卵巢癌的特点是肉眼可见的播散病灶在盆腔和腹腔内扩散。在消化道癌中，癌细胞发生于管腔内，如果超过了浆膜层并显露在腹膜表面上，则被认为晚期.而且，在伴有腹腔内播散时，往往不适合进行外科手术切除。而卵巢癌本身就假设存在类似于这种情况(即腹腔内播散)，因此，需要建立相应的治疗体系.这一点是导致一般消化系统外科医生和妇科肿瘤医生之间对是否进行手术的判断标准产生认识差异的原因.初次肿瘤细胞减灭术(primarydebulkingsurgery,PDS)和间隔性肿瘤细胞减灭术(intervaldebulkingsurgery,IDS)是治疗进展期卵巢癌的手术和化学疗法的综合治疗。被认为是黄金标准的方法是，在首次手术中尽可能切除播散灶和转移灶，然后进行辅助化学疗法。另一种选择是在无法进行PDS或者被认为过于侵袭性时，先进行术前化学疗法(neoadjuvantchemotherapy,NACT),然后再进行IDS,并进一步添力毗学疗法.关于使用PDS还是IDS,在妇科肿瘤领域有不同观点。卵巢癌的治疗方案通常是手术和化学疗法的综合治疗,手术治疗伴有腹膜播散的晚期癌症的目的是切除播散肿瘤,即减瘤手术(deblkingsurgery),其目标是将肉眼残余肿瘤降至0.这种减瘤手术不仅包括切除原发病灶，还包括切除播散或转移的病灶。有播散病灶的肠管切除和吻合、脾切除、肝脏部分切除、腹膜切除(腹膜剥离K横膈膜切除等，有时还进行胸膜播散病灶的切除。在卵巢癌初发时的治疗中，通常首先进行PDS以达到RO切除。然而在无法通过PDS实现RO切除的情况下允许在NACT后进行IDS.关于采用PDS还是IDS,在妇科肿瘤领域长期存在争议，并且很难得出结论,支持PDS派主张通过在化学治疗之前尽量减少肿瘤负荷来增强其有效性以减少对化学治疗产生耐药而支持IDS派则强调即使进行了PDS,腹腔内仍会残留微小播散灶，因此，术后需要化学治疗，并指出如果无法施行化学治疗，则预后不良；同时也强调高度侵袭性的PDS可能会导致失去接受最重要的卵巢癌治疗一化学治疗的机会.在一项针对多发进展期卵巢癌的PDS对比NACT+IDS的随机对照研究中，由于两组之间在总生存期(OS)方面差异无统计学意义，因此，行NACT+IDS的病例正在增加.然而，支持PDS的人认为，没有OS差异是因为该研究包括了技术水平低下的中心，在限定具有高度手术技能的中心时，PDS应该优于NACT+IDS,并提出了这样的主张.为了证明这一点，一项多中心RCT研究TRUST(NCT02828618)正在进行中，该研究对国际妇产科联盟(FIGo)分期11IBIVB卵巢癌病人直接手术或新辅助化疗手术的OS进行上匕较.试验中，心有严格的筛选标准，包括RO率50%,以确保手术质量。该试验的结果预计将于2024年公布.总之，虽然目前关于PDS和NACT+IDS哪种策略更好还没有定论，但无论使用哪种策略,在减瘤手术结果中都需要达到肉眼无残余肿瘤(RO),否则就相当于没有进行手术。基于这种现状，现实可行的治疗策略是：影像所见可以达成RO可能性很大时一般选择进行PDS,而在影像判断困难时，经过腹腔镜探直后确定可以实现RO,则可以直接通过开放手术进行PDS。另外，在进展期卵巢癌的腹膜后淋巴结清扫方面，在以德国为中心进行的随机对照试验表明，其并未对生存率有所改善，并且不被推荐。7.3 对于复发性卵巢癌的手术治疗针对复发性卵巢癌的分类通常将初次化疗结束后至复发期间不足6个月的情况称为笆抵抗性复发(platinumresistantrecurrence,PRR),而>6个月者则称为柏敏感度复发(platinumsensitiverecurrence,PSR1.这种分类在决定如何进行化学治疗方面是重要的判断标准，同时也是手术治疗适应证的重要参考。在PRR的情况下通常认为手术治疗除了缓解症状之外没有适应证然而,在PSR的情况下，意见存在分歧。国际合作试验G(DG213结果显示,在PSR病人中,在化学治疗前进行外科切除并没有明显优势(42I然而，在德国主导的DESKTOPIn试验中43,先行手术再进行化学治疗的群组表现出更长的生存期。关于这两个试验结果不同的原因有各种说法,但最合理的解释是GOG213试验中加入了贝伐单抗与化学治疗联用,而DESKTOPIn试验中几乎没有使用该药物。这两个试验结果都表明，如果手术后未达到完全切除，则预后与未进行手术相当的差.因此，在复发癌例中也重要考虑无法实现完全切除目标的情况下避免不必要的手术，并且需要进行术后化学治疗.从实际角度来看，在可以考虑能够通过低侵袭性手术方法实现完全切除目标时可能会选择尝试手术。7.4 卵巢癌的化学疗法现在作为卵巢癌初发时的标准治疗是每隔3周进行1次的TC疗法，其中包括使用紫杉醇(175mgm2)和卡粕(AC5-6l作为TC疗法的进阶形式，有ddTC方案(每周80mgm2投药紫杉醇+每3周卡笆)和MO-7方案(每周60mgm2投药紫杉醇+每周AUC2的卡柏1在JGoG3016试验中证明，与常规TC疗法相比，ddTC方案可以改善无进展生存期、OS等指标【441MIT0-7方案副反应较轻且具有同等有效性451虽然ddTC方案只针对日本人进行了研究，但认为它对日本人非常有效。作为另一个选择，除了JGOG3016方案外，还有每3周给药的TC疗法加上贝伐单抗的维持治疗.在卵巢癌化学疗法结束后的维持治疗中，日本保睑覆盖了奥拉帕尼和尼拉帕尼这两种PARP阻断剂。对于复发病例的化疗，在PSR的情况下选择再次挑战并用箱类药物,在PRR的情况下选择的类以外的单药，根据病例的不同而决定是否在这些药物中并用贝伐珠单抗.另外，在PSR中，当再挑战笆类药物并用有效时，PARP抑制剂作为维持疗法有效。卵巢癌是一种从早期就伴随着腹膜播散的疾病，因此，自20世纪80年代以来，人们一直在研究能够直接暴露于高浓度抗癌药物中的肿瘤细胞的腹腔内化学治疯IP疗法I尽管已有3项大规模对照试甄46-48结果表明顺笆IP疗法比静脉注射更有效，但由于毒性和试验设计等问题，并未成为标准治疗方法。为解决这个问题，需要进行使用低毒性卡笆的对照试验，并从2009年开始作为国际合作试验进行了与静脉注射治疗相比较的卡粕IP疗法491.结果显示，在无进展生存期方面，卡笆IP疗法显着优于静脉注射疗法.这个结果意味着将会有保险报销并且可以在日常诊断中使用卡柏IP疗法。