老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识2024（完整版）.docx

老年外科患者围手术期营养支持中国专家共织2024（完整版）摘要：我国社会老龄化程度口益加垂，接受外科手术的老年患者也随之增多。老年患者具有合并症多、营养风险高、衰弱、器官功能下降等特点，其中营养支持是老年外科患者闱手术期的重婴环节。目前，国内外尚缺少老年患者围手术期营养支持指南或共识，为推动该领域工作规范开展，基于现有研究证据，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织讨论并制订老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）,从术前管养评估，术前与术后营养支持治疗适应证、目标、成份与途径，营养并发症与管理，手术并发症的营养干预及营养随访等多方面提出共识，以期对老年外科患者进行规范的营养支持提供指导性意见。关键词：老年外科；营养风险；营养不良诊断；营养支持；国手术期；专家共识我国已经步入老龄社会，而且老年人数众多。根据联合国标准，年龄465岁人Il比例14%为老龄社会。豉至2022年底，我国二60岁老年人已达2.8亿，占总人口19.8%,265岁老年人占14.9%lo衰老涉及生理、病理、社会和心理等多方面，其中营养是老年健康问题的市要方面。老年人营养不良非常常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降0对接受手术治疗的老年外科患者，营养不良会导致切口愈合和术后恢复减慢，再入院率和病死率增加2-3O当前我国外科手术患者中，年龄65岁患者比例25%33%,并有每年增加的趋势4-5。面对H益增长的老年外科患者营养支持需求，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织国内相关领域专家，困绕老年外科患者临床营养的关键问题，撰写本共识。共识目标人群为拟行外科手术的老年患者，各级医疗机构中从事老年外科工作的临床医师、护理人员及从事相关教学、科研等工作的人员均可参考使用。针对老年患者用手术期的营养评估、支持治疗的适应证、方式、途径和目标、并发症及随访的系列临床营养问题进行文献检索，检索时间截至2024年3月。以营养支持(nutritionalsupport)、营养支持治疗(nutritionalsupporttherapy)、老年患者(elderly/old/geriatricPatientS)、手术(SUrgiCalpatients/surgery)为检索关键词，检索PUbMed、MED1.INE.EMBASE.Cochrane系统评价数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库等综合数据，检索相关文献，剔除重复、基础研究、评论、会议摘要等文献后，共得到87篇临床相关文献作为参考。采用GRADE系统(表1)评价证据级别(高、中、低和极低)和推荐意见(强、弱);应用谯尔菲法进行调研和线上投票，设置同意、基本同意。不明确意见和不同意，当推荐意见的同意和基本同意比例令75%时形成专家共识6老年患者的国手术期营养评估是需要由老年科、临床营养科、药剂科、专科护士与外科医师共同参与的多学科诊断与治疗模式，主要包括营养风险与营养不良评估与分级，制订合理的圉手术期营养支持治疗方案，并进行长期营养状态评定与随访，对于涉及消化系统（包括肝胆、胰腺、胃肠、结直肠及食管）的老年外科患者尤其重要7o同时，老年患者合并症比例高，联合麻醉科、心脏科、神经科、精神心理科等进行综合评估同样垂婴。有研究结果显示：术前存在营养风险，与术后并发症增加、住院时间延长和住院费用增多相关8o老年外科住院患者比例为35%48%,合并营养不良可能与术后并发症增加、恶性肿痛总生存期缩短相关9-11o此，对老年外科患者进行全面营养评估十分重要。营养风险管查营养风险是指与营养因素相关的，导致患者出现不良临床结局的风险。术前存在营养风险，与术后并发症增加、住院时间延长和住院费用增多相关，需要继续进行营养不良诊断，制订营养支持治疗计划8C2002营养风险筛杳量表（nutritionriskscreening,NRS2002）基于循证医学证据，使用简便、易推广，被国内外多个临床营养学会推荐为成人住院患者营养风险筛杳的首选工具，NRS2002针对老年人设置了年龄参数，即70岁加1分12-13o见附录UNRS2002内容包括营养状态评估、疾病严重程度（营养需求量）和年龄3个部分，每部分评分相加，3分为不存在科养风险，1周后复评；3分为存在营养风险。微型营养评定（mini-nutritionalassessment,MNA）或MNA简表（MNA-SF）主要应用于社区老年群体，MNA高度依赖老年人的认知能力和自理能力，因此，有20%的老年人无法获得MNA参数，从而使MNA应用受限。其改良版MNA-SF对465岁老年人的应用可行性更强14-15。MNA-SF内容包括进食豉改变、体质51诚轻、BMk活动能力、急性病症或心理应激、神经精神状态6个方面16。有研究比较MNA-SF和NRS2002的灵敏度及特异度，MNA-SF灵敏度明显高于NRS2002,而特异度略低于NRS2002,认为MNA-SF有助于老年患者评估17。目前，营养风险作为独立诊断编码（R63.801）,参与我国正在开展和推广的基于诊断相关分组的医保支付模式。共织1：推荐老年外科患者入院后48h内常规进行营养风险第查，推荐使用NRS2002和（或）MNA-SF作为营养风险第查工具。（证据级别：商；推荐彗度：赞同率：100%）营养不良卷断及产重程度判定营养评定是对存在营养风险的患者通过临床表现、体格检杳、人体测量、实险室指标、体成分分析等方式进行综合营养状况评价，确定营养不良类型和程度，为制订营养支持治疗计划提供依据。体格检查如消瘦面容，舟状腹，基于身高、体质砧计算BMI,AIb水平等内容是住院常规采集信息，属于营养评定范晡。此外，可进行体成分分析计算去脂体质量指数，使用营养不良诊断量表如主观全面评定（SUbjeCtiVegIObalaSSeSSment,SGA）（附录2）或SGA简表（SGA-SF）和全球领导人发起的营养不良诊断（Joballeadershipinitiativeonmalnutrition,G1.IM）标准（附录3）等工具进行专业评定18。营养不良评定和营养支持治疗后的监测也属于管养评定。衰老导致体成分改变，主要表现为脂肪比例增加、肌肉量被少、肌肉功能减退、运动能力内降。肌少症在老年人中较常见C有研究结果显示：骨锵肌量减少与术后不良结局相关，在恶性肿痫患者中骨骼肌成减少比BMl可以更好预测K期生存19-20oSGA-SF内容包括体质量改变、饮食改变、胃肠症状、活动加力、人体测量（皮卜.脂肪和肌肉消耗）以及体格检查（水肿和腹水）等8个具体方面进行评级，5个方面为B级时诊断为轻中度营养不应，5个方面为C级时诊断为重度营养不良，A级为营养状态良好。SGA对术后并发症发生率、住院时间和病死率亦预测价值18,21。G1.IM标准是2018年发表的最新国际营养不良诊断标准，在营养风险筛杳基础上，使用表现型指标和病因型指标进行诊断和严重程度分级22-23o表现型指标包括非自主体质肽卜降、低BMI（伴一般情况差）和肌肉量诚少3项。病因型指标包括进食减少或吸收降低、疾病负担或炎症2项。同时符合表现型和病因型至少各1项，则诊断为营养不良。再依据体质量下降程度、低BMl水平、肌肉量减少程度，满足任何1项表现型指标则诊断为重度营养不良24。我国目前尚无一般人群肌肉地的参考他围，有研究认为不包括肌肉量指标的GlJM标准可能同样具有临床有效性25O有研究结果显示：GlJM标准诊断的营养不良比例在外科住院患者中30%,老年外科住院患者比例高达50%,且可能与术后短期及长期预后不良相关9-11o共织2:推荐对存在营养风险的老年外科患者进行综合营养评定和营养不良小断。综合营养评定应包括体格检查、人体潮、实殴室检查、体成分分析和表工具评估等。（证据级别：育；推荐第度：9；赞同率：98.8%）共织3:推荐在老年外科患者中使用SGA和（或）G1.lM标本进行营养不良卷断及产程度评定。（证据级别：中；推荐曹度：弼；赞同率：90.5%）营养支持治疗的适应证老年外科患者存在营养风险或营养不良，与术后不良临床结局相关。存在营养风险（尤其NRS200235分）和重度营养不良的住院患者，术前营养支持治疗能显著改善结局，如降低术后并发症发生率和缩短术后住院时间26-27o推荐以下标准属于高营养风险：近6个月内体质琐下降10%15%,BMkl8.5kgm2伴一般情况差，SGA评级C级或NRS20025分，血清Alb30g1.（无肝肾功能障碍）28。术前7d营养支持治疗亦助于降低高营养风险患者术后并发症发生率29。老年患者因衰老生理因素导致消化吸收功能降低，以及肠梗阻等疾病因素导致进食量减少或禁食，瘦体组织减少，可能增加手术及术后并发症风险。充足的能量和蛋白质补充有助于改善疾病预后。有研究结果显示：住院患者满足能量需求60%时死亡风险增加，能量摄入超过50%65%目标量可有效改善临床结局30o国内外肠外肠内营养学会指南推荐：预计回手术期无法经口进食5d,或无法达到能量或蛋白质目标需求量50%60%7d,应进行营养支持治疗28,31。合理的营养支持治疗有助于提高手术耐受性、降低应激水平、减少术后并发症，促进术后加速康复。共织4：对于存在营养风险和营养不良的老年外科患者，应积敏进行术首营养支持：馥计国手术期无法经口进食5d,或无法锻入能目标需求*的60%7d,推卷术前营养支持（证据级别：中；推荐普度：»；费网率：97.6%）;*营养风险相度营养不良者，进行7d营养支持。（证据级别：商；推荐度：表；赞同率：97.6%）营养支持治疗的目标静息能陵消耗反映人体能量需求，随着年龄的增加，静息能旗消耗逐渐卜.降。老年患者的静息能破消耗一般为20kcalkg,基于不同日常体力活动水平（121.8倍的息能最消耗），总能及消耗在2436kcalkg320采用间接测热法测定静息能处消耗，有助于达到营养支持治疗的合理能显目标、避免过度喂养或能地不足。临床实践中，多数情况卜.无法测定患者的除息能Gt消耗，可法于体质量按照每天2530kcalkg进行能地需求估算。同时，需基于患者的体力活动水平、疾病状态和耐受性进行个体化调整。手术等创伤应激时，机体分解代谢增加，炎症急性期蛋白质合成代谢增加，补充足埴蛋白质有助于改善负叙平衡、促进伤口愈合、加速康复。蛋白质和能啾需求目标同时实现有助于降低危重症患者的死亡风险33。PoRT-AGE研究建议老年人每天蛋白质摄入量为1.21.5gkg,同时结合适量运动有助于增加临床获益34o如果接受大手术或应激反应严重时，在安全、耐受的前提产，增加蛋白质补充量至1.52.0gkg可能获益31。对于肾功能不全者，应限制蛋白质摄入成。此外，相较于整蛋白型肠内营养制剂，短肽型肠内营养制剂更容易消化吸收，更符合老年需求。共识5：老年外科患者的能量目标以间接潴越法的实廨数值为Ir选依据，无法漏定时基于体质估算，国手术期按每天2530kcalkg提供热（证据级别：育；推荐度：SU赞同率：96.4%）;推荐老年外科患者围手术期按每天1.21.5gkg补充,白质，短肽型制剂可能更适合老年患者。（证据级别：中；推荐38度：赞同率：96.4%）营养支持治疗的途径口服营养补充可明确增加老年住院患者的能眼摄入和体质量，方便易行、价格相对低廉，且能满足经口进食的心理期望，是营养支持治疗首选方式35O为存在营养不R或营养风险的老年外科住院患者提供口服营养补充，有助于降低术后并发症发生率和再入院率36-37。口服营养补充应在入院后24h内进行。口服营养补充400kcald有助于改善临床结局，其中至少30%应为蛋白质能量：,相当于30g蛋白庾37-38。一般建议口服营养补充使用全营养制剂，包括肠内营养制剂和特殊医学用途配方食拈，以加餐形式或与常规饮食同时摄入。老年患者的口味偏好和进食能力等可能不同，口服营养补充制剂类型、口感、风味和食用时间应与之相适应，营养咨询、教育及心理辅导有助于提高依从性39-40。共织6：营养支持Ir选口版营养补充，口服营养补充以加餐形式或伴常规饮食振入，推荐口原营养补充A400kcald,其中至少30g餐白质（证据级别：育；推荐薮度：赞同率：96.4%）;营养咨询、依育和心理辅导有助于提商口腰营养补充依从性，同时可结合其进食能力、习惯和口味偏好等因索。（证据级别：中；推荐强度：SU赞同率：96.4%）肠内营养依赖老年患者具备有功能的肠道，如存在肠内营养适应证，应立即启动肠内营养，并选择合理的肠内营养途径。预计无法经口进食>3d或经口进食摄入以低于能以目标需求以50%60%>1周时,应在老年外科患者中启动肠内营养支持治疗，以确保足够的热城和蛋白质摄入28,31o肠内营养制剂类型分为要素型（超基酸型和短肽型）和非要素型（整蛋白型），应基于老年患者的肠道功能和耐受性进行选择。乳清蛋白（短肽）型肠内营养比酪蛋白（整蛋白）型肠内营养易消化吸收，可能更花助于老年外科患者的营养物质利用。鼻胃管是常用的肠内营养途径之一，老年患者可能因目食管反流或货门失迟缓等病症，误吸风险增加，在进行鼻饲喂养时应至少保持半卧位。外空肠营养管需在内镜、放射介入下或术中放置，操作相对复杂，优势是在上消化道手术患者中，营养管可置于胃肠手术吻合口远端，减少营养液对吻合口的影响，有利于术后早期肠内营养。进行腹部手术，尤其是胃肠手术的老年患者，建议麻醉后放置鼻胃管或术中放置外空肠营养管。鼻胃管或鼻空肠营养管进行肠内营养喂养预计不超过46周，长期应用可能损伤G黏膜，增加误吸风险“对于长期需要肠内营养的老年患者，如存在吞咽困难、球麻痹等，应考虑经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术，或术中行目或空肠造瘦，其中误吸高风险者，优先行经皮内镜卜.胃穿刺置管或空肠置管术41O经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术长期放置，存在导管移位、脱落、折损等风险。共织7:对于经口进食困原>3d或经口能接入量低于能目标僭求的60%>7d的老年外科患者，应进行胸内营养；基于肠道功能和耐受性，逸界合适类型的胸内营养制剂.（证据级别：商；推荐3R度：强；赞同率：97.6%）共以8:老年外科Ja者的Jft内营养时间不超过6周时可置入鼻彳管或鼻空断营养管，对于#肠手术的老年外科Ja青，推荐术中置入鼻空及营养；存在吞咽困难等借长期断内营养的老年外科患者，应行经皮内传下，穿JN量管或空属量管术进行肠内营养,误吸商风险者优先行经皮内愫下胃穿剌量管或空胸量管术。（证据别：中；推荐蠹度：»；费同率：91.7%）当肠道功能障碍或肠衰竭或肠内营养不能满足机体营养需求时，应进行肠外营养支持治疗。肠衰竭常见于肠痰、肠缺血、炎性肠病、短肠综合征、重症胰腺炎等疾病。肠外营养包括全肠外营养和补充性肠外营养，全肠外营养指患者维系生命的营养需求全部来自肠外营养，补充性肠外营养指经口或肠内营养不能满足营养需求时，以肠外营养形式补充。基于已有研究分析，当肠内营养供能不足目标能量的50%60%>7d时，可能直接影响老年患者机体功能和营养状态，增加不良结局风险29,420有研究结果显示：术后单纯予以肠内营养难以达到能量和蛋白质目标，结合补充性肠外营养可以显著降低住院感染率42o对于高营养风险（NRS2002>5分）和肠内营养耐受差（<30%目标能量）手术患者，术后早期行补充性肠外营养患者医源性感染发生率更低43o共识9:老年外科患者存在脑内营养禁忌证或跖内营养无法濡足营养倩求时，儒进行质外营养；JS内营养提供的能和膏臼质<60%目标信求>7d,应启动补充性厮外营养；肠内营养耐受差或离营养风险患者，应在3d内启动补充性胸外营养.（证据级别：中；推荐强度：«；费同率：97.6%）3（康复对于存在营养风险或营养不良的老年患者，应开展术前营养教育，制订营养干预计划并逐步实施，同时应结合体育锻炼和心理指导等多模式干预，这一系列干预措施称为预康红。有研究结果显示：颈康复有助于降低术后吻合口漏、手术伤11感染等并发症发生率和病死率，缩短术后住院时间，提高患者生命质量44-45。术前714d预康复可使患者最大获益，需结合患者的病情和营养不良程度制订可行性方案46。术前营养支持治疗应视为老年外科患者预康复的重要组成部分，存在营养风险或营养不良的老年患者的择期手术，应行预康复。传统手术模式下，术前准备时，禁食、禁水时间多8h,可能加重围手术期应激，老年患者水电解庾平衡调节.能力相对期，可能产生饥渴感和不适感,多项加速康复外科指南推荐麻醉前23h口服30Om1.糖电解质或碳水饮料不增加误吸风险，同时，有助于被轻术后胰岛素抵抗28,47-48o共织10：推荐存在普养风险或营养不良拟行界期手术的老年感者应进行714d覆康复；无口谀留和褒投又险的老年外科蜃者，术首23h可口程适量糖电解质补液。（证据级别：中；推荐霾度：费同率：95.2%）术后序贯营养支持术后营养支持治疗是术前营养支持治疗的延续和补充，老年患者在经历手术，尤其是腹部大手术和全身麻醉等应激后，可能持续存在营养高风险，术后营养支持治疗有助于实现加速康红。术后早期经口进食是加速康复外科的重要措施之一，对于老年患者，尤其是行胃肠手术者，常因胃肠功能恢复慢、耐受不良，导致经进食量不足（60%目标量），预计7d者，应行术后早期肠内营养支持治疗28,49o胃肠手术的老年患者可考虑术中放置外空肠营养管或将鼻胃管置于吻合口远端，有助于术后进行早期肠内营养支持治疗。根据患者耐受性，可优先应用要素型肠内科养50o加速康复外科指南中明确推荐术后早期肠内营养支持治疗（2472h）,不增加吻合口漏等手术并发症风险，且有助于缩短术后住院时间48,51-52。共织11:推荐#牌功能正常的老年外科席者术后24h内经口进食或口腰营养补充，不足时进行Jft内营养；推荐IfJS手术老年席者术后早期（2472h）进行肠内营养，优先使用要素型肠内营养制剂；经口进食或廊内营养不能消足营养需求（60%目标需求*7d）时进行断外营养。（证据级别：K；推荐度：蠹；赞同率：98.8%）胸外营养坦成与逸界术后肠外营养支持治疗的适应证同前文所述。箱萄糖和脂肪乳是肠外营养中主要的供能物质，老年外科患者术后机体处于急性应激状态，存在循葡糖代谢障碍、胰岛素抵抗等病理生理变化，因此应避免高糖脂比，一般建议葡萄糖与脂肪的供能比为1：12：153。脂肪乳剂为机体提供必需脂肪酸，是肠外营养中的重要蛆成成分。中长捱脂肪乳相较于长链脂肪乳，对机体炎症反应及免疫抑制影响较小，可减少糖异生、提高循萄犍利用。结构脂肪乳和多种油脂肪乳代谢均衡，有利于脂肪麻消和保护肝功能54o此外，鱼油脂肪乳剂（主婴成分为3-3多不饱和腑肪酸）等免疫营养素，可发挥补充营养物质和调节免疫的双重作用55。维生素和微星元索广泛参与机体代谢、维持多种生理功能，因不能内源性合成或合成盘不足，需要通过肠外营养进行外源性补充。补充维生素BI有助于预防韦尼克脑病，尤其在胃、小肠手术及长期肠外营养患者中。胃切除患者维生素B12缺乏发生率高，补充维生素B12有助于改善相关临床症状56-57。老年患者应注意预防性补充钙和维生素D,尽可能减少因生理改变和手术影响导致的代谢性骨病发生率。共织12：推荐术后接受JK外Ir养的老年外科患者,避免育精比，脂肪供能不低于非膏白质供能的30%,临床上，根据不同类型的胸的乳剂剂型和特点进行选择应用（证据级剧：中；推若度：A;赞同率：96.4%）;肠外营养中借补充承加生理所借的多伸维生索和微元素。（证据级别：商；推券度：M；赞同率：96.4%）质外营养配伍与途径肠外营养输注包括全合输注和单瓶输注2种模式。有研究结果显示：全合一输注治疗相关并发症发生率显著低于单瓶输注58。全合一-输注又分为工业化多胶袋（三腔袋和双腔袋）和白配型2种。方研究结果显示：工业化多腔袋比自配型肠外营养的血流相关感染发生率低59o对于短期应用肠外营养的老年外科患者，工业化多腔袋安全、方便，对于有特定需求的老年患者，应自行配置肠外营养处方以满足个体化营养需求，操作应在除脉药物配置中心完成,标准化流程有助于降低肠外营养治疗相关血流感染发生率C肠外营养中添加维生索和微境元索有助干降低重症患者感染并发症发生率和病死率，预防再喂养综合征60-61。肠外营养输注主要是经外周睁脉和经中心静脉2种输注途径。对于短期肠外营养支持治疗的老年患者，补充性肠外营养渗透压900mOsm1.时，可行外周静脉输注肠外营养，需要关注和预防静脉炎62。当需要长期接受肠外营养支持治疗或需要高渗透压肠外营养时，应通过中心静脉途径，传统的中心静脉置管包括经皮穿刺的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉途径。有研究结果显示：锁骨下静脉途徒的中心静脉导管相关血流感染和血栓发生率低63。随着超声技术广泛应用，经外周静脉穿刺中心静脉置管逐渐普及。有研究结果显示：长期全肠外营养患者中经外周静脉穿刺中心静脉置管途径发生中心静脉导管相关血流感染风险较低64。对于短肠综合征患者等长期需要全肠外营养支持治疗的患者，应动态监测肝肾功能、血糖、血脂和水电解质水平，定期测盘维生素和微量元素水平。共识13:老年外科患者偌要肠外营养时报存以全合一彩式输注为主，无特定借求、短期应用肠外营养者优先考虚工业化多应凌，有特定需求者应使用自由型场外营养,在静脉药物圮量中心进行圮量;照外营养中应常规津加酥用多种雉生索和微元素。（证据级别：中；推荐疆度：«；赞同率：96.4%）共织14：短期（2周）应用低渗透压（90Omo8m1.）JR外营养的老年外科盛者可采用经外同等豚途径；覆计偏要较长时间(2周)或高沿透压届外营养时，推荐经皮穿剌中心脉量管或经外用静脉穿剌中心暂脉量管，长期质外营养者(>4R)优先逸抨经外周脉穿剌中心豚量管。(证据级第：中；推荐会度：；赞同率：97.6%)特定人群与免疫营养制剂老年外科住院患者合并2型糖尿病、肥胖症、肝肾疾病等情况较常见，在进行营养支持治疗时应予以关注和重视:合并糖尿病的老年患者住院期间血糖控制水平可适当放宽，避免低血糖发生，应规律监测血糖，肠内营养选择糖尿病型营养制剂方助于减少胰岛素抵抗。每天2530kcalkg可满足多数老年手术患者的能依需求，肥胖症老年患者(BMl430kgm2)的能地限制应适度，以保持骨骼肌量和运动功能65-66。对于合并肝功能不全和肾功能不全的老年外科患者，进行营养支持治疗时应选择相应的富含支链鼠基酸和肾用瑟基酸成分的剂型。肿布型肠内营养的脂肪供能比增加，同时富含鱼油，对于老年肿瘤患者具有维护体质量和抗炎作用，可能有助于降低术后并发症发生率67o部分营养素同时具有补充营养和调节免疫的作用称为免疫营养素，包括Q-3多不饱和脂肪酸、精奴酸、谷氨酰胺和微生态调节剂等。鱼油中富含3-3多不饱和脂肪酸，具有抗炎和调节免疫作用。补充'常含精刎酸的肠内营养，可能有助于促进伤口愈合68o有研究结果显示：肠内营养中添加鱼油、精氨酸等免疫调节营养物质，可能有助于降低术后并发症发生率，尤其是感染并发症发生率，应用=5d有助于发挥免疫药理作用，改善短期临床结局69-70但也有研究对国手术期应用免疫营养素获益有质疑71。肠外营养中添加鱼油可减轻腹部手术患者术后炎症，降低感染并发症发生率，缩短术后住院时间720谷城酰胺是一种条件必需氨基酸，是肠黏膜屏障中上皮细胞、免疫细胞的重要供能物质，手术创伤等应激增加时机体需求增加。肠外营养中添加谷瑟酰胺有助于保护肠黏膜屏障功能，降低肠源性感染发生率,尤其适用于长期全肠外营养者导致的肠黏膜萎缩73微生态调节剂包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要成分为功能性低聚糖、蛋臼质水解物、天然植物提取物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的混合制剂，含有1种或几种具有活性的有益菌。Meta分析结果显示：围手术期补充微生态调节.剂可降低术后感染并发症发生率、缩短抗菌药物使用时间和住院时间74o共以15：合并糖尿病的老年外科患者可适当放宽血糖控制，可选择糖尿病型肝内营养制剂；肥胖老年患者术前能量限制应适度，以保持管密BUt和运动能力；合并肝、肝功能不全者，在胸内营养或厮外营养配方中应选用添加支健气并酸、好用氨基酸；肿病型肝内营养可能使老年肿病患者临床获益。（证据薮第：中；推荐38度：赞同率：91.7%）共织16：老年外科朦者术后应用免疫营养索可能有助于术后加速康直，肠内营养或肠外营养中添加所3多不饱和*能酸有助于控制术后炎症，改善床结局；推荐长期应用全版外营养的老年外科患者添加谷气噬胺；应用微生态调节剂有助于改善临床结局；推荐添加免疫营养索时应用时间A5d0（证据级别：中；推荐强度：赞同率：86.9%）应用肠内营养或肠外营养都存在风险和营养相关并发症，应予以积极预防和处理。对于存在较长时间营养不良或水电解质失衡的老年患者，给予肠内营养支持治疗时应采用序贯原则，35d逐步达到目标能破和蛋白质需求成，逐步纠正水电解质失衡，并动态监测，降低再喂养综合征发生率56。高龄、吞咽困难、认知障碍、长期卧床的外科患者，发生吸入性肺炎的风险高，应密切关注患者主诉、及时调整体位、插管位置及肠内营养输注速度等，必要时进行胃残余盘测后、改变肠内营养输注途径或停用肠内营养75o肠内营养使用后出现腹痛、腹泻等不耐受表现时，应及时调整肠内营养制剂类型，关注患者症状变化。老年患者的肝肾功能、免疫系统功能、血糖和血脂调节能力可能有不同程度减退，予以肠外营养支持治疗时应动态监测肝肾功能、水电解质、血糖及血脂水平。输注肠外营养时要严格进行规范的无菌操作，以降低中心静脉导管相关血流感染发生风险。当怀疑中心静脉导管相关血流感染发生时，应拔除肠外营养中心导管行头端培养和血培养，可经验性使用抗菌药物治疗。长期应用肠外营养尤其是全肠外营养患者，易出现肠外营养相关肝病，应尽可能增加经口进食或肠内营养支持治疗，调整优化肠外营养配方，合理应用保肝药物C如果是短肠综合征等病情需要家庭肠外营养的老年患者，需定期监测和规律随访，营养教育和心理辅导也十分重要76o共识17：推荐再事养综合征高风险老年外科患者行序贯方式的JR内营养,采取多种方式事少商误Ift风险的老年外科朦者发生吸入性Ilr炎，出现JS内营养不耐受时应及时调整速率、剂或制剂类型；老年外科患者接受展外营养时，需动态0潴肝功傕、水电解质、血H和血脂水平，长期应用腐外营养时，尤其要鲁福中心脉导管相关血海染、展外营养相关肝病。（证据级别：中；推荐蠹度：S；赞同率：98.8%）手术并发症尤其是老年患者胃肠手术后的并发症，与营养干预策略直接相关。胃肠动力障碍是术后较常见并发症，包括胃排空障碍和肠梗阻。发生目排空障碍者，恢更需要数周至数个月，因而，明确诊断后应尽早建立肠内营养途径。优先选择外空肠营养管，长期留置算空肠营养管可造成鼻咽不适、黏膜损伤，老年患者胃排空障碍病程较长时，可考虑建立经皮内镜下胃穿剌置管或空肠置管途径77。建立肠内营养途径前，应行肠外营养支持。术后炎症状态可导致肠动力不足，出现肠梗阻。术后麻痹性肠梗阻的营养支持治疗以肠外营养为主，考虑肠道功能恢复时应尝试予以低速少成、要素型肠内营养，根据耐受性进行调整。序更增加肠内营养，不足时结合补充性肠外营养。术后胃肠动力障碍的老年患者多可通过非手术治疗好转，营养支持治疗发挥重要作用。吻合口漏是术后严重并发症之一，感染导致机体分解代谢、负筑平衡明显增加。对于病情较重的老年患者，肠黏膜屏障可能因细菌毒索、缺血等因素打击，出现通透性增加、肠道菌群紊乱，应用肠内营养可能加重肠道负担，建议行肠外营养支持治疗78o当患者病情平稳、血管活性药物应用减少时，可考虑启动序贯肠内营养支持治疗，相较于肠外营养，肠内营养可能有助于提高血清Alb水平，促进吻合口漏的愈合，相关研究（NCT03742752）正在进行中。术后出现消化道出血时，美及时处理出血部位、积极手术或介入止血，以液体复苏支持治疗为主。出血得到控制后，早期应用肠内营养较为安全，不增加再出血风险和病死率79切口愈合不良、压疮是老年患者中较常见并发症，可经口进食的老年患者，在常规饮食基础上应优先行高蛋白口服营养补充，有助于加速切口或压疮愈合80当经口进食不能满足营养需求时，按肠内营养和肠外营养的应用原则进行营养支持治疗，添加精氨酸等免疫营养素可能有利于促进愈合68。共织18:对于术后出现H肝动力障碍的老年外科息者，推春出现H排空障a者先行曲外营养，并尽早建立胸内营养途径进行营养支持；麻嘉性麻梗阻者应以断外营养为主，根据肠道耐受情况逐步增加质内营养剂（证据级别：中；推春聋度：强；赞同率：96.4%）共识19:术后出现合口时，早期应以肠外营养为主，根据肠道功能帙复和耐受情况行序贯题内营养（证据级别：商;推荐噩度：；赞同率：95.2%）;术后消化道出血的老年患者，以液体复苏为主，出血控制后可早期应用胸内营养；术后切口含合不良和压疮的老年患者，推再商黄白口朦营养补充，可考虑应用免度增岁型肠内营养。（证据级别：中；推荐，度：三;赞同率：95.2%）老年外科患者的营养风险在出院后仍持续存在，尤其是胃肠手术者，应重视出院后的营养风险评估和营养状态随访。有研究结果显示：胃肠肿瘤患者术后体质量丢失和机体功能下降可持续到术后2-3个月，行全胃切除术的老年患者术后出现营养不良风险高81o目癌术后12个月体质量下降与长期预后不相关820部分老年患者术后需进行化疗、免疫治疗等，可能引发恶心呕吐、食欲下降等不良反应进一步增加营养风险。这类患者出院后可继续行家庭肠内管养支持治疗，有利于完成术后综合治疗。出院后定期行营养风险评估和营养评定。在胃肠外科老年患者中，出院后继续营养支持治疗可减少体质量丢失，改善营养状态，降低再入院率83-840出院后老年患者能经口进食，但多数难以达到能及和蛋白质目标量。对存在营养风险或营养不良的老年患者继续予以口服营养补充能减少骨锵肌丢失，改善临床结局。推荐外科患者出院后首选口服营养补充29,850当患者无法进行或耐受口服营养补充时，应进行家庭肠内营养，短期家庭肠内营养（6周）可通过外胃管或外空肠营养管，预计K时间应用家庭肠内营养时应通过经皮内镜卜目穿剌置管或空肠置管途径进行家庭肠内营养，有助于提高患者生命质量86-87o老年短肠综合征患者出院后依赖家庭肠外营养，部分短肠综合征患者可通过肠功能代偿逐步恢复肠内营养支持治疗。长期应用肠外营养时，应注意保护肝功能，家庭肠外营养应注意规范操作，减少导管相关感染发生，定期门诊随访，监测水电解质、肝肾功能、微®元素及维生素水平76o共识20：推荐老年外科Jfc者出院后定期行营养风险评估和营笄评定，存在营养风险或营养不良的老年患者，Ir选口康营养补充，无法进行或不耐受口康营养补充时，推荐行家庭曲内营养；无法进行或不耐受家庭届内营养时，推善行家庭肠外营养，并注意维护水电解质和肝胃功能.胃断术后的营养Bt访至少持续12个月。（证据级别：«；推荐衰度：聋；费网率：98.8%）老年外科患者由于衰老导致的一系列生理和病理改变，存在较高的营养风险，导致营养不良比例增加。对老年外科患者进行积极的营养风险筛杳与营养状态评定，能有效识别存在营养高风险和营养不良者。选择合理的营养支持治疗方式和途径，实现能以和蛋白质目标的同时，注意维护水电解质、维生素以及微量元素平衡，维护肝肾器官功能。通过营养预康复、困手术期营养支持治疗和出院后首养随访，进行老年外科患者的全周期营养管理，有助于实现全面的加速康复，改善术后短期临床结局，甚至可能对长期生存预后产生积极影响。