2024腹腔镜右半结肠癌根治术（全文）.docx

2024腹腔镜右半结肠癌根治术(全文)摘要腹腔镜右半结肠癌根治术的技术日趋成熟，但在一些关键步骤上仍有争议，包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、手术入路及吻合方式的选择等。新的保功能手术和经自然腔道手术进一步提升了手术微创性.笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，阐述了腹腔镜右半结肠癌根治术目前的焦点问题。在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位1,其中右半结肠癌占比超过60%2对于非转移性结肠癌，NCCN指南、ESMO指南和中国结直肠癌诊疗规范推荐结肠切除及区域淋巴结清扫为主的综合治疗模式。由于证据的缺乏，这些指南在具体手术方式上无明确推荐，因此右半结肠癌手术的关键问题仍有一些争议之处.笔者通过直阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，对目前腹腔镜右半结肠癌根治术中的焦点问题进行阐述.1腹腔镜右转肠癌完整系膜切除术与D3淋巴结清扫针对右半结肠癌的淋巴结清扫范围,日本大肠癌研究会(JaPaneSeSocietyofCancerforColonandRectum,JSCCR)于1976年在其大肠癌规约中提出了结肠癌"D3淋巴结清扫术”的概念，至2019年的大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术。只是，JSCCR的大肠癌规约强调了根据"术前临床诊断或者术中发现情况"来确定术中淋巴结的清扫范围.如果根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移或者考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时,都应该进行D3淋巴结清扫3.2009年Hohenberger等提出结肠癌的完整系膜切除（completemesocolicexcision,CME）原则，核心要素包括按胚胎层面切除、中央组淋巴结清扫及充分的肠管和系膜切除。CME原则强调的中央组淋巴结清扫，其范围与JSCCR大肠癌规约中的D3淋巴结清扫范围类似。日本提出的D3手术，强调清扫肿瘤供血血管根部的“主淋巴结"；而CME手术更强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织（"中央组淋巴结”）的连续清扫.鉴于D3手术和CME原则都能做到完整的结肠系膜切除,完成中央组淋巴结清扫，两者只在系膜切除面积和肠管切除长度方面存在差异，可以认为CME和D3属于同样的手术理念5.后续回顾性研究发现CME手术可以B御氐（右半）结肠癌术后复发率，改善远期生存6-8。但这些支持CME的文献大多为回顾性研究，普遍存在研究时间跨度较长，对照组手术质量难以评估，患者的选择偏倚等不足.在CME原则强调的三要素中，按胚胎层面切除比较容易接受，也得到了循证医学证据支持9;但是对于中央组淋巴结清扫的价值和合适的肠管切除范围仍有争议。针对右半结肠癌CME/D3清扫的生存获益，近期文献10-11中也出现了不同的声音.从手术操作来看，CME原则下的中央组淋巴结清扫要求裸化肠系膜上动静脉（外科干全程）,清扫其表面淋巴结，这增加了手术难黯口潜在血管损伤风险。因此右用肠癌根治术的淋巴结清扫范围仍有争议，需要更高级别的循证医学证据进行论证12。针对结肠癌淋巴结清扫范围的前瞻性随机对照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）较少口3-15.由笔者所在中心牵头的腹腔镜右半结肠癌淋巴结清扫范围的RCT研究（RE1.ARC研究）是全球范围内第1项针对右半结肠癌淋巴结清扫范围的大型RCT研究，对比了CME与标准D2根治术的近远期疗效.RE1.ARC研究的短期结果显示CME组与标准D2手术组的围手术期并发症发生率相当（20%vs.22%）,两组均无死亡病例,但CME组术中血管损伤并发症发生率高于D2手术绒3%vs.1%）16.对于有经验的结直肠外科医生,腹腔镜CME手术总体安全可行，但需警惕术中血管损伤风睑增加.在远期随访（未公开发布结果）中笔者发现在I11I期右半结肠癌患者中,CME与标准D2手术相匕匕不能提高远期生存；亚组分析结果显示，11I期患者可能从扩大淋巴结清扫中获益。因此，研究结果支持标准D2根治手术作为常规手术方式,CME选择性应用于合并淋巴结转移患者。RE1.ARC研究的结果并非否定CME手术的肿瘤学效果，而是更力隔准地限定了其适应证.关于D2手术的规范化问题，在欧美文献中多采用non<ME、传统手术这样的名称，而B殳有描述手术的步骤，这些手术的质量难以规范化。在RE1.ARC研究中，笔者团队严格定义了CME和D2手术的范围，CME手术要求清扫淋巴结至肠系膜上动脉左侧，D2手术清扫淋巴结至肠系膜上静脉右侧，两者区别就在于是否清扫"肠系膜上血管表面的淋巴脂肪组织"，其他如解剖层面和肠管切除范围均相同。所以，当把D2手术作为右半结肠癌的常规术式进行推广之时，应该强调手术的规范化.2幽门下淋巴结清扫CME原则对于肝曲和右半横结肠癌的淋巴结清扫范围包括根部结中啰肠中血管并清扫根部淋巴结，根部结扎胃网膜右血管并清扫其根部淋巴结（即幽门下淋巴结），沿胄网膜血管弓内清扫距离肿瘤1015cm范围的胃大弯淋巴结4。其理论依据在于该部位肿瘤存在幽门下淋巴结和胃大弯淋巴结转移的可能。许多中国学者认可并采用与之类似的所谓扩大右转肠癌根治术，除标准的右半结肠癌根治术要求外，对幽门下和胃大弯淋巴结进行常规清扫.而JSCCR大肠癌规约推荐的D3根治术则仅清扫系膜根部的第3站淋巴结认为幽门下淋巴结（No.206而胃大弯淋巴维No.204）不属于结肠区域淋巴结，一般不做预防性扩大清扫，除非高度怀疑存在淋巴结转移17。形成这种差异的主要原因在于目前对于结肠肝曲癌及右半横结肠癌幽门下淋巴结（No.206）和胃大弯淋巴结（No.204）转移率的报道差异较大。近期的系统性回顽研究18报道该区域淋巴结转移率为0.7%22%,而且多来自小样本的回顾性研究，术者把握的清扫指征也不统一,证据级别不高。由上海瑞金医院胃肠外科牵头的针对结肠肝曲及右半横结肠腺癌幽门下淋巴结（No.206）和胃大弯淋巴结（No.204）转移的前瞻性多中心观察性研究已经结束入组，研究结果将为规范右半结肠癌手术中幽门下淋巴结清扫指征提供循证医学证据19.3肠管及系膜切除范围日本学者对结肠癌的肠管切除范围历来主张距离肿瘤两端各IoCm离断结肠肠管和系膜,以及后来提出的"10+5"原则17。对于右半结肠癌根治术，近端肠管离断需切除回盲部及部分末端回肠，远端结肠离断部位距离肿瘤10cm如盲肠和升结肠起始部肿瘤，离断部位在结肠肝曲。而在CME原则下，右半结肠癌根治术强调充分的肠管和系膜切除.对于盲肠和升结肠肿瘤，远端结肠离断部位位于结肠中动脉水平；对于结肠肝曲癌，远端结肠离断部位接近结肠脾曲4.右半结肠癌CME/D3手术在切除层面和淋巴结清扫范围上基本类似，主要差别在于肠管切除长度和系膜切除面积20.针对两种术式的短期疗效比较发现，CME和D3手术都能做到较好的胚胎层面"切除,CME手术有更大的切除面积和更多的淋巴结获取数目，但阳性淋巴结数目无显著差异21.考虑到CME/D3手术肠管切除范围的不同，以及东西方人种体型的差异，这样的结果匕檄容易理解，但针对两种术式远期肿瘤学疗效的比较尚无文献报道.传统的右半结肠癌根治术在近端肠管切除上保持了一致，无论是CME还是D3手术，近端肠管切除均包括了回盲部及部分末段回肠，而不考虑肿瘤位置。回盲部是一个重要的生理结构，具有维持消化道菌群结构稳定、调节肠道排空节律、调控肠道免疫微环境等多种生理功能。传统的右半结肠癌根治术忽视了回盲部功能的保留，不符合当前重视脏器功能保护的精准外科的要求。对于肝曲和横结肠肿瘤，回盲部系膜和回结肠血管周围的淋巴结转移率较低，切除回盲部对改善远期肿瘤学疗效作用有限.在此基础上，浙江大学医学院附属第二院结直肠外科提出了腹腔镜保留回盲部右半结肠癌根治术(laparoscopicileocecal-sparingrighthemicolectomyjUSH)22.该术式明确肿瘤近端切缘大于5cm后依据CME原则，骨骼化回结肠血管，通过清扫No.202.No.203淋巴结及回结肠血管远端淋巴结(No.201d)来保障足够的淋巴结清扫.最后保留回盲部，行盲肠-横结肠端端吻合。回倾性研究结果显示USH术与传统右半结肠癌根治术的安全性和肿瘤学疗效类似.对比USH术与传统右转肠癌根治术的前瞻性、多中心RCT研究正处于患者入组阶段，研究结果将为保留回盲部的右半结肠癌根治术提供新的证据.4手术入路选择腹腔镜右半结肠癌根治术根据入路的不同分为尾侧和头侧入路，尾侧入路又分为优先处理肠系膜血管的尾侧中间入路，以优先由回盲部开始解剖结肠后间隙的尾侧9H0!入路。尾侧中间入路，于回结肠血管投影下方切开回肠与升结肠系膜的连接，进入结肠后间隙（ToIdt间隙从相对固定的回结肠血管这一"点"开始，然后解剖肠系膜上血管这一条"线",再游离右结肠系膜这一个"面"，完成"点-线-面"结合的”翻页式”切除23,先离断供血血管和相应的结肠系膜，最后切除肿瘤的顺序也符合肿瘤根治术的"无瘤原则"，因此逐渐成为国内结直肠外科的主流选择，也是笔者团队最常采用的手术入路24.尾侧外侧入路，首先在盲肠下方切开腹膜，进入右结肠后间隙，然后再回到中间入路，解剖肠系膜上血管，离断右结肠属支。夕H0!入路与传统开放手术步骤类似，对于初学者比较容易进入正确的右结肠后间隙平面，在施行传统D2根治术时有一定优势。但对于盲肠和升结肠部位0中瘤，尾侧外侧入路先处瓒中瘤部位结肠及系膜有增加肿瘤播散风险.头侧入路先切开胄结肠韧带进入小网膜爨，沿胰腺下缘解剖横结肠系膜根部，解剖出胃网膜右静脉，分离HenIe干及结肠中血管,离断这些血管后将横结肠系膜翻起，再分离肠系膜上血管及回结肠血管25。右结肠系膜根部血管在胰头前方区域变异多，处理困难，因此头侧入路技术难度相对较大。目前尚无针对不同入路优劣的高级别证据，术者应该在!中瘤根治性原则下，根据个人经验和习惯选择合适手术入路，保证手术安全且顺利进行.5吻合方式在腹腔镜技术应用于结肠癌之初，病变肠管的切除和消化道重建无一例外都是在体外完成。当完全腹腔镜右半结肠癌根治术出现之后，相比在腹腔镜下完成腔内吻合(intracorporealanastomosis,ICA),才有体外吻合(extracorporealanastomosis,ECA)概念的区别。ICA的优点在于不必游离足够的肠甑口系膜就能完成切除、吻合的操作；手术标本的取出切口可以任意螃.因此，对于月巴胖患者，其腹壁和结肠系膜肥厚,ECA操作困难，而ICA更力口便捷，也可能获得更长的结肠切缘。回肠-结肠吻合采用顺蠕动的OVerlaP法，还是采用切割闭合器关闭共同开口的逆蠕动法,目前没有证据证明其优劣，可以根据术者习惯或具体情况选择.近年来腹腔镜下切割闭合器的改进和可吸收倒刺缝线的普及，使得ICA操作更加简便安全，已经成为笔者团队在腹腔内进行消化道重建的常规吻合方式.但ICA的术后并发症问题也一直受到关注，主要是术后腹腔感染和吻合口漏。ICA因为要在腹腔内开放切开肠壁，有增加腹腔感染和切口感染的风睑.笔者团队26早期开展ICA的回顾性数据分析，发现ICA较ECA增加了术后腹腔感染发生率(13.7%vs.1.7%1分析原因，早期ICA病例经常采用延长主操作孔取标本，可能增加手术切口感染风险；后期更换为延长下腹部观察孑感标本，切口感染率显著下降27。腹腔镜右半结肠癌根治术后吻合口漏发生率较低，来自全国多中心的前瞻性观察性研究显示右半结肠癌术后吻合口漏发生率为14%,ECA侧侧吻合、术中出血超过50m1.和术前新辅助化疗是右半结肠癌切除术后吻合口漏发生的独立危睑因素28.笔者团队对RE1.ARC研究的入组病例进行了事后分析，ICA与ECA相比吻合口漏发生率有升高趋势，但差异无统计学意义(2.5%vs.0.8%)27,正在进行的腹腔镜右半结肠癌切除术ICA对比ECA的国际多中心RCT研究(CO1.ORIV研究)将为这一问题提供更高级别的证据.6经阴道腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜技术在右蜴肠癌根治术中的应用已经非常成熟，高级别循证医学证据显示腹腔镜技术在保证B中瘤学疗效的前提下可以减轻手术创伤,缩短住院时间，加快患者术后康复.为进一步提升腹腔镜手术的微创效果，近年来涌现出单孔/减孔腹腔演手术、经自然腔道内镜手术(naturaI-OrifiCetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)等衍生手术方式，并取得了积极治疗效果。在妇科完全经阳道腹腔镜手术的启发下，笔者团队尝试开展经阴道腹腔镜右半结肠切除术.术中切开阳道前穹隆，进入阻道膀胱间隙，切开盆底腹膜进入盆腔，置入多通道单孔腹腔镜穿刺器时建议单孔腹腔镜手术通路。使用加长型超声刀及腹腔镜操作钳完成经明道单孔腹腔镜右半结肠切除.经阳道取出标本后用直线切割闭合器腔内完成回肠-横结肠侧侧吻合.笔者单中心经验：经阳道腹腔镜右半结肠癌根治术与传统腹腔镜手术相比,患者术后疼痛评分显著下降，术后并发症发生率和住院时间相当29.经阴道腹腔镜手术视野与常规经尾侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术类似，对于腹腔镜手术经验丰富的医生容易上手.但因为采用了新的手术入路，在初期手术中快速、正确地建立手术通路可能会有一定困难，甚至引起相应的并发症，如膀胱损伤、膀胱阴道瘦等，需要引起重视.这一技术创新仅在国内个别中心开展，难以推广.笔者团队近期尝试在右下腹增加1个5mm的辅助孔，可以较为顺利地完成腹腔内的游离和肠管吻合，患者的腹壁创伤并未显著增加。经阴道腹腔镜右半结肠根治术存在单孔腹腔镜手术操作上的技术难度，尚不能完全替代传统腹腔镜手术，在开展过程中需要严格把握适应证，包括不需要清扫中央组淋巴结的右半结肠癌、阑尾肿瘤、内镜无法切除的右半结肠良性!中瘤，目!中瘤直径需小于6cm（考虑取出标本难度1腹腔镜结直肠手术在国内的发展历经30余年，腹腔镜右半结肠癌根治术在技术上已然成熟。我们现在面临的问题不是技术上的熟练程度,而是手术理念的正确理解和手术范围的合理把握.随着一系列严谨设计的临床研究的开展，高级别循证医学证据不断出现，目前右半结肠癌根治术的一些焦点问题，包括淋巴结清扫范围精准化、手术进一步微创化、功能保留手术等，必将“水落石出二得以解决.