TIPS治疗对门静脉高压症患者食管、胃底组织内微血管生成的影响【大学临床医学毕业论文设计精选】.docx

TlPS治疗对门静脉高压症患者食管、胃底组织内微血管生成的影响【高校临床医学毕业论文设计，精选】.DOC临床医学论文-TIPS治疗对门静脉高压症患者食管、胃底组织内微血管生成的影响作者：黄传鼎李为苏吴性江黎介寿印洪林马恒辉韩建明王震龙【摘要】目的：探讨TlPS治疗对门静脉高压症患者食管、胃底组织内微血管生成的影响，探讨血管生成在门静脉高压症食管、胃底静脉曲张形成中的作用。方法：取门静脉高压症Sugiura术患者的食管贲门吻合圈标本78例。（1）PHT组：术前未行TIPS治疗。食管组织18例，胃组织25例：（2）TIPS组：术前曾行TIPS治疗，食管组织5例，胃组织12例。正常食管组织10例、胃组织8例作为比照组。应用免疫组化技术分别检测食管胃底组织内的微血管密度。结果：食管胃底组织微血管高密度区主要位于粘膜固有层，其次为粘膜下层。粘膜固有层微血管密度3组差别无统计学意义（P>0.05）;粘膜下层微血管密度PHT组明显高于正常组(P<0.01)和TIPS组(P<0.05),TIPS组和正常组差别无统计学意义(P>0.05)O结论：食管胃底组织内的微血管密度与门静脉压力变更有关。门静脉高压时，食管胃底组织粘膜下层血管生成活跃，可能参加了食管胃底粘膜下静脉曲张的形成：经TIPS治疗后，粘膜下层血管生成削减。【关键词】高血压，门静脉新生血管化，病埋性，食管胃底经颈静脉肝内门体分流术TheeffectofTIPSonangiogenesisinesophagogastrictissueofpatientswithportalhypertensionABSTRACTObjeclive:Toinvestigatetheangiogenesisinesophagogastrictissueofpatientswithportalhypertensionanditscorrelationwithchangesofportalpressure,andexploretheroleofangiogenesisintheformationofesophagogastricvaricesinportalhypertension.MethodsiSpeciinensfromportalhypertensionpatientsunderwentmodifiedSugiuraprocedureweredividedintotwogroups.InPHTgroup,18casesofesophagealtissueand25casesofgastrictissueweretakenfrompatientsuntreatedwithTIPSbeforeoperation.InTIPSgroup,5casesofesophagealtissueand12casesofgastrictissueweretakenfrompatientstreatedwithTIPSbeforeoperation.Normalesophagealtissue(10cases)andgastrictissue(8cases)servedasthecontrolgroup.ResultszRegionsofhighmicrovessledensitymainlylocatedinthemucosalIaminalpropriaandsubmucosaofesophagogastrictissue.TheMVDofmucosalIaminalpropriawasnotsignificantlydifferentamongthethreegroups(P>O.05).TheMVDofsubmucosainPHTgroupWassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(P<0.01)andTIPSgroup(P<O.05).AndtherewasnosignificantdifferenceintheMVDofsubmucosabetweenTIPSgroupandthecontrolgroup(P>0.05).ConclusioniTheangiogenesisinesophagogastrictissueisrelatedwithchangesofportalpressure.Thereexistsactiveangiogenesisinthesubmucosaofesophagogastrictissueinportalhypertension.WhiletheangiogenesisbecomesinactiveafterTIPS,theMVDofsubmucosatheexpressionofVEGFincreasesinportalhypertensionwhiIedecreasesafterTIPS.TheincreasedexpressionofVEGFmaycontributetotheformationofesophagogastricvaricesinportalhypertension.Theseneogeneticvesselsmaycontributetotheformationofesophagogastricvarices.KEYWORDSHypertension,portalNeovascularization,pathologicEsophagusGastricfundusTransjugu1arintrahepaticportosystemicshunt门静脉高压症(PHT)食道下段、胃底静脉曲张可能有血管生成参加。我们运用免疫组化的方法检测门静脉高压症患者食管下段、胃底组织中微血管密度，视察TIPS(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,经颈静脉肝内门体分流术)治疗后对食管胃底微血管密度的影响。1材料和方法1.1临床资料取门静脉高压症Sugiura术患者的食管贲门吻合圈标本，所选病例均经临床、病理和/或影像学检查明确诊断，术前影像学检查及术中所见均证明有食管下段和/或胃底静脉曲张。按术前是否行TIPS全部患者治疗分为两组：(1) PHT组：43例，术前未行TlPS治疗。食管组织18例，肝功能ChildPUghA级10例、B级8例;肝炎后肝硬化17例，非硬化性门静脉高压症1例。男17例，女1例，年龄2760岁。胃组织25例，肝功能ChildPughA级15例、B级9例，C级1例；肝炎后肝硬化22例，血吸虫性和酒精性肝硬化各1例。男18例，女,7例，年龄2772岁。(2) TIPS组：17例术前曾行TIPS治疗。食管组织5例，肝功能ChildPughA级4例、B级1例,均为肝炎后肝硬化，均为男性，年龄2863岁。术前（I1.O6.2）d行TIPS治疗。胃组织12例，肝功能ChiIdPUghA级6例、B级4例，C级2例：肝炎后肝硬化8例，血吸虫性、酒精性、胆汁性和不明缘由性肝硬化各1例。男9例，女3例，年龄19-67岁，术前（14.355.5）d行TIPS治疗。正常比照组：18例，标本取自上中段食管癌行根治术的患者，经临床病理证明无肝脏病变者，取材部位距肿瘤边缘5cm以上。其中食管下段组织10例，男9例，女1例，年龄4058岁：贲门部胃组织8例，男6例，女2例，年龄4261岁。1.2 免疫组化染色取石蜡标本，作45m厚的切片，免疫组化用SP法，采纳鼠抗人CD34单克隆抗体（克隆：QBEnd/10）,抗体和SP试剂盒均为美国Maxim公司产品。购自福州迈新生物技术公司，按说明书操作。1.3 微血管密度的测定参照Weidner等1的方法进行。CD34阳性以血管内皮细胞呈棕色或棕黄色染色为标准。微血管计数以被染棕黄色的单个内皮细胞或内皮细胞簇作为1个血管计数。只要结构不相连,其分支结构也计作一个血管计数。对管腔直径大于50m（大约8个红细胞直径）。带有较厚肌层的血管均不予计数2o先在低倍视野下视察整张切片的血管分布状况。选择3个热点区域在高倍视野（400,200）下计数每个视野的微血管数吊：，再求每一个视野的平均值作为该例的微血管密度值。1.4 统计学方法各组结果均以XS表示。均数比较采纳t检验，数据处理应用SPSSll.5软件进行。2结果CD34阳性表达主要见于血管内皮细胞胞浆中，呈棕黄至棕褐色染色。微血管一般呈管腔样结构，有些只见血管内皮细胞呈点状或线状不匀称分布。在食道下端/胃贲门部，微血管高密度区主要位于粘膜固有层（图1）,其次为粘膜下层（图1）,肌层也见有少磕微血管分布。粘膜固有层的血管多为毛细血管，而粘膜下层则含有较大的血管。其中可视察到一些呈迂曲走向的细小曲张静脉，管腔内见有大后红细胞。浆膜层可能在切片制作过程中缺失，未能视察到。粘膜固有层微血管密度各组之间无明显差别（P>0.05）；而粘膜下层微血管密度PHT组明显高于正常组（PVO.01）和TIPS组（PCo.05）,TlPS组和正常组之间无明显差别（P>0.05）,见表Io表13组食管下段与胃底粘膜微血管密度3讨论食管下段和胃底的交通支离门静脉主干最近，当门静脉高压时最容易出现粘膜下静脉曲张。解剖学探讨表明，食管下端的静脉可分为上皮内静脉丛、浅静脉丛、粘膜下深静脉、食管旁静脉3O此外，尚有穿静脉沟通粘膜下深静脉和食管旁静脉。门静脉高压症患者的食管胃底曲张静脉中，较细小的曲张静脉来H浅静脉丛，较粗大的曲张静脉则由表浅静脉丛、粘膜下深静脉和侧支血管汇合而成。这些曲张静脉主要位于粘膜下层和粘膜。并以粘膜下层为常见及明显，且易破裂出血，我们在病理切片中视察到的细小曲张静脉也多位于粘膜下层。我们的探讨结果显示，门静脉高压症患者食管胃底组织粘膜固有层微血管密度无明显变更，而粘膜下层微血管密度明显高于正常组，经TIPS治疗后粘膜下层微血管密度明显削减，与正常组相比无明显差别，表明门静脉高压时，食管胃底组织粘膜下层存在有活跃的血管生成.°经TIPS治疗后，粘膜下层的血管生成明显削减。血管内皮生长因子(VaSCUIarendOthclialgrowthfactor,VEGF)是血管内皮细胞的特异性有丝分裂原，可促进血管内皮细胞的增殖，在血管的发生和生长中起重要作用4,5。目前探讨表明门静脉系统而压、瘀血可使食管胃组织缺氧，缺氧可以诱导血管内皮生长因子的表达6,7。有学者探讨报道8,在门静脉高压大鼠食管曲张形成中，食管下段粘膜下血管数目及血管横截面积明显增加，同时食管组织中VEGF表达亦明显增加。FernandezM9等在动物试验中证明，门静脉高压症侧支血管的形成过程中伴有活跃的血管生成，VEGF在血管生成过程起广重要作用。另有报道10，11,在断流术后的门静脉高压症鼠食管组织中可以视察到VEGF表达增高，同时组织中的微血管密度亦明显增加，断流术后100天左右。新生侧支血管数已基本与断流前相等。因此我们认为，门静脉高压时，食管胃底组织粘膜下层的血管生成和微血管密度增加可能与组织VEGF表达增加有关，这些新生侧支血管可能参加食管胃底粘膜下静脉曲张的形成。TIPS是治疗门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的一种重要方法，TIPS治疗后可使门静脉高压症患者门静脉压力下降，使得门静脉侧支血管的逆肝血流转为向肝血流，从而减轻食管胃底静脉曲张，改善r食管胃底部血液循环，变更了局部的淤血状态,使食管胃底组织的缺氧状态缓解rVEGF表达下降，粘膜下层的血管生成削减，微血管密度下降，有报道TIPS加改良Sugiura术后的再出血率要低于单纯的改良Sugiura术12。规范的断流术后再出血与食管胃底静脉曲张再形成有关，新生侧支血管是断流术后食管胃底静脉曲张再形成的基础。TIPS可使门静脉高压症患者食管胃底粘膜下层的血管生成削减，预防或延迟r食管胃底粘膜下静脉曲张的再形成，这可能是TIPS加改良Sugiura术后再出血率低的缘由之一。参考文献1WeidnerN.IntratumormicrovesseldensityasaprognosticfactorincancerJ.AmJPathol,1995:147(1)：919.2HollingsworthHC,KohnEC,SteinbergSMetal.TumorangiogenesisinadvancedstageovariancareinomaJ.mJPathol,1995,147(1)：3341.3HashizumeM,KitanoS,SugimachiK,etal.Threedimensionalviewofthevascularstructureofthe1oweresophagusinclinicalportalhypertensionJ.Hepatology,1988,8(6):14821487.4NeufeldG,CohenT,GengrinovitchS,etal.Vascularendothelialgrowthfactor(VEGF)anditsreceptorsJ.FSEBJ,1999,13(1)：922.5任学群，景红，傅侃达.血管内皮生长因子的表达和微血管密度与口肠癌侵袭转移的关系J.中国现代一般外科进展，2004,8(4):220.6TsugawaK,HashizumeM,TomikawaM,etal.ImmunohistochemicallocalizationofvascularendothelialgrowthfactorintheratportalhypertensivegastropathyJ.JGastroenterolHepatol,2001.16(4)429437.7ShweikiD,Itin,SofferD,etal.Vasculare11dothelialgrowthfactorinducedbyhypoxiamaymediatehypoxiainitiatedangiogenesisJ.Nature,1992,359：843845.8YinZH,1.iuXY,HuangR1.,etal.ExpressionofTNFalphaandVEGFintheesophagusofportalhypertensiveratsJ.WorldJGastroenterol,2005,11(8):12321236.9FermandezM1VizzuttiF,GarciaPaganJC,etal.AntiVEGFreceptor2monoclonalantibodypreventsportalsystemiccollateralvesselformationinportalhypertensivemiceJ.Gastroenterology,2004,126(3):886894.10徐泱，陈治平，吴志勇，等.血管内皮生长因子在门静脉高压症鼠断流术后食管中的表达J.中华一般外科杂志,2002,17(3):146148.11陈钟，陈玉泉，方庆安.门奇断流术后再出血机制的试验探讨J.中华外科杂志，】990,28(5)：311312.12吴性江，曹建明，吴学豪，等.TIPS、改良Sugiura术和TIPS加改良SUgiUra术治疗门静脉高压症的疗效视察J.中华外科杂志，2000,38(2):98100.