代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南2024（完整版）.docx

代常相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南2024(完整版)摘要中华医学会肝病学分会组织相关专家对非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)进行了修订，更名为代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)，对代谢相关脂肪性肝病的筛杳和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。一、概述非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAF1.D)是遗传易感个体由于营养过剩和胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)引起的慢性进展性肝病，疾病谱包括非酒精性脂肪肝(non-alcoh。IiCfattyIiVer,NAF1.)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicSteatohepatitis,NASH)及其相关纤维化和肝硬化l-2o随着肥胖和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的流行，全球NAF1.D患病率和发病率不断增高，尤以我国较为严重3-5。并且，NAF1.D与代谢综合征(metab。IiCSyndrOme,MetS)和T2DM互为因果，共同促进动脉硬化性心血管病(CardiOVaSCUIardiSeaSe,CVD)、慢性肾脏病(ChroniCkidneydiSeaSe,CKD)、肝脏失代偿，以及肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）等恶性肿瘤的发病（l-2,6-7o为此，NAF1.D已成为我国日益严竣的公共卫生问题4,8。为了规苑NAF1.D的筛杳、诊断、治疗、随访，中华医学会肝病学分会在2018年发布了非酒精性腑肪性肝病防治指南（2018更新版）2,极大推动NAF1.D的规范化诊疗。2020年，国际脂肪肝专家蛆建议NAF1.D更名为metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease（MF1.D）,同年亚太肝病学会发布MAF1.D诊疗指南9-llo然而，2023年以美国肝病学会为首的多学会声明建议将NAF1.D更名为metabolicdysfunction-associatedSteatoticliverdisease（MAS1.D）12。就此更名问题，中华医学会肝病学分会积极表明立场8,强调NAF1.D的诊疗需要遵循我国实际情况。经过广泛讨论建议将英文术语MAF1.D和MAS1.D都翻译为“代谢相关脂肪性肝病”，并更新再版代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）（以下简称本指南）。本指前不做具体推荐，鉴于MAF1.D和MAS1.D的工作定义各有利弊但“大同小异”，本指南提出改良的代谢相关脂肪性肝韧诊断标准，对应的英文术语首选MAF1.D且其可与MAS1.D通用。本指南旨在帮助临床医师在脂肪性肝病（fattyliverdisease,F1.D）筛杳、诊断、治疗、随访和监测的全程管理中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能涵盖或解决MAF1.D所有临床问题。临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据，并认真考虑患者具体病情及其意愿基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可以利用的医疗资源，制定合理的诊疗和随访方案。本指南提及的证据和推荐意见基本按照GRADE（gradingofrecommendations,assessment,development,andevaluation）系统进行（表Do鉴于MAF1.D研究进展迅速，本指南将根据学科进展和临床需求不断更新和完善。«<小的河。朦“0UII检管的依林初tHOKM«<>MFRPVttMCfIBIttttMW49WiM<.0而E值.<!PHr«MH4n<!ntt<CI<<IMfMlt4*.A实彳阳ff<l»IiWi干欠TM<r0尢TR«<2»W«比成鼻峥示HMg二、相关术语和发病机制（一）相关术语F1.D筒称脂肪肝，是一组由易感基因、表观遗传、饮食和生活方式等多因素复杂作用所致的高度异质性疾病lo班着科学技术的发展和临床研究的深入，F1.D相关术语及其分型分期在不断更新（表2、3）,除了酒精性肝病（alcoholrelated-liverdisease,A1.D）外，原先的NAF1.D已被MAF1.D和隐源性F1.D所取代101；而两种及以上病因并存的混合型F1.D并不少见，并且各种原因的脂肪肝可以发生在慢性乙型肝炎（chronichepatitisB,CHB）等其他类型肝病患者11-12。2憎刎n如分型ImnlHllTal烦rj*nafmmtr大融射岫FgMw*t*E外曲虐”代却MKKJH0WMnfHNnnrtm*HtMtWtfffl三nWt<*f<1KW岛IrIMt我收你tfM5ftlW9Kaiiienwiemtiewnra.g«为争用twf.IMmMWEEm>炎.Ifw%*ff*MWt.rMMM.2t>eMpV.僧方.hn).MW>三HCV.ftn.ttJtAM*tt.niWIWIe95K.内聆JUXJEU9收大HfUfBME)FIf制友情H.KE.2SV4V.代卡里合0”员(Z»m*rv三<1»戊EHUM健*nrtW,*W*为代MlCKfMMIEHMIeeWmu一TSmMm)WMHhV)=Jf.IHW飘ttMf.HHXI*0ft三S.”丹昌小«夕母frill.JWMIAi1.BWMIftM(M<tfl.RWm.9W>9.MB.WWM*nO.乙nMWIf三Mm'.fWflmKttJIMHIHMcMjmW*.»,ois5w.><11r.总Mlrf1.缶依”9）代心叫1一2"依的1隆，不MRJKW*MBHMAFU)RmD冷.ASW或日«IgttR学仪布>九岭大京拿大余力FmHt三%1<t<fF三WJm交£*Mt-WftfeftMb三wnifAwmeTO*xn.n-6.4分，4<fW<3).中It(S2>.<SAffWW.ftMK0三nFtMFu>>wrtttmRw>wwttt*tM*rmtnw.憎化桢S停力mMAMl(K)-I),f*trtMAMI<11">>AMAXIIIRe化(F4>.IdWIItWWtfW化此例0或肝福的甑"呻。化F2）"Mf化IFiI的MAFu）单舄.件IlEIUMKSH的ttPFW.r*«enwt无也伏*培力Srrw*的MAr1.D看,傅或不QMAxH的a.Mafw,恺帼心鲂性.M-Vii，n«m<mmw生（二）发病机制肝脏是机体调节能量:和糖脂代谢的中枢器官，能量密集型饮食和久坐少动生活方式及其催生的肥胖、MetS、T2DM是MAF1.D的主要危险因素（表4）,脂肪组织和肝脏对营养素过剩的抵抗能力决定了MAF1.D的发生和进展。脂肪组织功能障碍及其相关IR和低度炎症反应引起肝脏甘油三酯（triglyceride,TG）合成增多及其氧化利用和转运减少，导致肝脏脂肪沉积；肠道菌群紊乱、糖脂毒性等附加打击通过诱发线粒体功能障碍、内质网应激、腑质过纸化损伤等机制导致肝脏炎症损伤和星状细胞活化，从而引起代谢相关脂肪性肝炎(metabolicd>,sfunction-associatedSteatohepatitisjMASH)以及肝纤维化和HCC的发病【11-13;此外，脂肪沉积的肝脏还可通过IR、糖脂代谢改变、气化应激和炎症损伤参与MetS和T2DM的发病,从而形成恶性循环6-7。*代甯相关1«弟鼾的宴襄也会因KKillIftewe-*m)<N5iimHw¼tttteM*v)ra>iev.HMisMAiMEffwnnavfii*.rmj介TJ».0”.9tan,Mt.>»v0,EM.usemflHHHftao师MrmU体*i4*w<m怪.IVWMM*MVJR*V.A*ttttIKMt:Tft*>H>r.*IM>*FU1>，.11unrV1.4X*)Mit2t>m>ll.lmmi.«KUUl«fl>代>6H'fltxwcaiHwwmtma.RM1,<MMMpatatin样磷脂酶结构域蛋白3(patatin-likephospholipasedomain-containingprotein3,PNP1.A3)、跨膜6超家族成员2(transmembrane6superfamilymember2,TM6SF2)、物萄糖激酣调节蛋白(glucokinaseregulatoryprotein,GCKR)等基因多态性增加MASH、肝硬化和HCC易感性11-12。乙醇作为诱因、危险因素、或共同病因参与MAF1.D的发病,过量饮酒与能量过剩都可以诱发代谢紊乱并能协同损伤肝脏11-12,141;对于MetS特别是合并进展期纤维化的MAF1.D患者，即使少量饮洒也增加肝脏氧化应激、脂质过氧化损伤和HCC风险11-12,14。此外，肌肉衰减综合征（肌少症）、甲状腺功能减退症、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵集综合征、全垂体功能减退症等也可能参与MAF1.D发病2-3,60三、流行病学NAF1.D是全球用常见的慢性肝病和健康体检人群血清转锐触增高的主要原因，现已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病4-5,10。Pl顾性分析流行病学调杳数据显示，95%以上的NAF1.D患者满足MAF1.D诊断标准，NAF1.D的流行病学数据可以类推用于MF1.D15o（一）全球NAF1.D流行趋势全球NAF1.D汇总患病率估算为32.4%,男性（39.7%）高于女性（25.6%）,患病率逐年增加，2016年以后高达37.8%4;汇总患病率以拉丁美洲最高（44.4%）,其后依次为中东、北非、南亚、东甫亚、北美、东亚地区，西欧最低（25.1%）16。超重与肥胖群体NAF1.D、NAF1.、NASH、显著纤维化（F2）、进展期纤维化（F3）汇总患病率相近，分别为70.0%和75.3%、42.5%和43.1%、33.5%和33.7%、20.3%和21.6%,以及6.7%和6.9%17。全球19.2%的NAF1.D患者体质最指数（bodymassindex,BMI）正常（“瘦人”），40.8%的患者BMI未达到肥胖标准；一般人群非肥胖NAF1.D和痍人NAF1.D患病率分别为12.1%和5.1%;非肥胖或瘦人NAF1.D患者39.0%NASH,29.2%行显著纤维化，3.2%方肝硬化，年龄（40岁）和代谢紊乱与NAF1.D患者纤维化独立相关18。全球T2DM患者NAF1.D和NASH汇总患病率分别为65.0%和31.6%,显著纤维化、进展期纤维化患病率分别为35.5%和15.0%19o在501例T2DM患者中，29例有肝硬化（其中2例HCC、1例胆囊癌），肥胖、使用胰岛素与其间隔纤维化和肝硬化独立相关20。1型糖尿病患者NAF1.D患病率不高于一般人群，除非合并肥胖和MetS6。亚洲成人NAF1.D汇总发病率为46.1/1000人年，男性高于女性（5311000人年比33.7/1000人年）；肥胖、超重患者比非肥胖或瘦人NAF1.D风险增加3倍（分别为867100o人年比29.6/1000人年和84.2/1000人年比33.6/1000人年）;就地域而言全球以中国NAF1.D发病率（5941OoO人年）最高且患病率增幅最大4,21）。（二）中国NAF1.D流行现状过去20年我国成人NAF1.D汇总患病率为29.6%,男性(34.8%)高于女性(23.5%),肥胖、T2DM患者NAF1.D患病率分别为66.2%和51.8%22o上海健康体检成人NAF1.D患病率随BMI和腰囤增加而增高，BMI和腰围正常成人NAF1.D患病率为17.5%(占总体NAF1.D的11.1%)且也与代谢紊乱有关23。2012年上海崇明区二45岁成人NAF1.D和MAF1.D患病率分别为36.9%和40.3%,两者都殖着MetS蛆分、BMI及糖代谢异常程度增加而增高；95.1%的NAF1.D患者满足MAF1.D标准，合并T2DM的NAF1.D患者非创伤性试验(non-invasivetest,NIT)诊断的进展期纤维化患病率为11.4%24.慢性乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染和CHB患者脂肪肝患韧率、发病率都显著低于一股人群，但脂肪肝在这些患者中也日益增多且主要与代谢功能障碍相关251o2017至2022年我国575万余例健康体检成人必于瞬时弹性成像(transientelastography,TE)FibroTouch®超声衰减参数(ultrasonicattenuationparameter,UAP)和肝硬度值(liverstiffnessmeasurement,1.SM)的数据显示，脂肪肝(UAP>244dbm)、重度脂肪肝(UAP>296dbm)、进展期纤维化(1.SM>IOkPa)、肝硬化(1.SM>13.5kPa)患痛率分别为44.4%.10.6%.2.9%和0.87%。男性、肥胖、糖尿病、高血压、血脂紊乱、MetS、转氨醐增高、过俄饮酒是脂肪肝和纤维化的共同危险因素，并且脂肪肝、低白蛋白血症、血小板计数减少、HBV感染与进展期纤维化密切相关（26K然而，这项研究不是必于一般人群的调杳且没有分析脂肪肝的原因。推荐意见1：MAF1.D是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛杳和防治（B,1）.推荐意见2：肥胖、T2DM、MetS组分、过量饮酒、无症状性转氨醐增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B,1）O四、自然史MetS和T2DM与NAF1.D相互影响共同促进全身多系统器官代谢相关疾病的发病27。NAF1.D患者预后主要与CVD和非肝脏恶性肿瘤有关，合并进展期纤维化时肝脏相关事件（肝脏失代偿、HCC.肝移植或肝脏相关痛死）显著增多2,6-7。MetS与NAF1.D患者全因病死率及肝脏和CVD相关病死率增加独立相关，T2DM对NAF1.D患者预后的影响高于肥胖28-29。（一）肝脏失代偿和HCC风险增高全球NF1.D和NASH患者汇总全因病死率（分别为15.44/1OOO人年和25.56/1000人年）和肝脏相关病死率（分别为0.77/1000人年和11.77/1000人年）较一般人群分别增加1.05和1.94倍，进展期纤维化对预后的影响高于NASH,大约40.8%的NASH患者随访中纤维化进展30。在1773例肝活检确诊的NAF1.D患者中位随访4年期间，全因病死率因纤维化进展而增高，FOF2期、F3期、F4期患者病死率分别为0.32/1000人年、0.89/1000人年、1.76/1000人年，肝脏失代偿事件使NAF1.D患者全因病死率增加6.8倍，腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病及HCC发生风险都随纤维化进展而增高31o全球NAF1.D相关HCC汇总发病率为1.25/1。00人年，合并进展期纤维化时增高至14.46/1000人年32。美国退伍军人NAF1.D队列平均9年随访期间，肝硬化和/或HCC发病风险随MetS组分增多而增高，且T2DM与HCC的关联强于肝硬化29。尽管30%50%的NASH相关HCC无肝硬化背景，但非硬化性NASH患者HCC发病率仅0.01%0.13%,而NASH相关肝硬化患者HCC发病率为0.5%2.6%o2012-2017年期间全球肝硬化和HCC痛死人数的增加（11.4%）主要源于NAF1.D,NAF1.D相关肝硬化和HCC年龄标化病死率每年分别增加0.29%和1.42%,死于肝硬化和HCC的病例中NAF1.D分别占9%和8%33j然而，NAF1.D患者肝脏相关事件发生率仅0.97/1000人年，而CVD和非肝脏恶性肿瘤发痛风险较对照人群增高916倍，50岁及以上NAF1.D患者CKD发病风险也高于肝脏相关事件34。（二）心血管-肾脏-代谢相关疾病风险增加心血管肾脏MetS是一种以代谢危险因素、CKD和CVD之间的病理生理相互作用导致的全身性疾病，NAF1.D作为代谢性疾病参与其中35。NAF1.D患者MetSsT2DM、CKD发病率高于一般人群，NAF1.D独立于传统危险因索使T2DM和CKD风险分别增高2.19倍和1.43倍36-37。与FO2期患者相比，F4期NAF1.D患者T2DM（7531000人年比44.5/1000人年）和肾功能恶化（29.8/1000人年比9.7/1000人年）风险增高，并且T2DM与NAF1.D协同增加CKD风险31,380NAF1.D是CVD的预警指标，NAF1.D独龙于MetS组分使冠心病和主要心血管事件发病风险分别增加1.33倍和1.45倍，NAF1.D患者临床和亚临床冠状动脉疾病汇总患病率分别为38.7%和55.4%,并且NAF1.D患者心力衰竭、心房颤动发病风险也显著增高39-41。NAF1.D患者颈动脉硬化、缺血性和出血性卒中汇总患病率分别为35.0%、6.1%和2.2%,NAF1.D使颈动脉硬化和脑卒中风险分别增加3.2倍和1.9倍42）oNAF1.D对CVD和全因病死风险的影响在T2DM和进展期纤维化患者中更显著43-44。PNP1.A3、TM6SF2、膜结合O酰基转移醐结构域蛋白7等基因多态性增加超重/肥胖的NAF1.D患者肝脏相关病死率，但降低其CVD相关病死率450（三）非肝脏恶性肿瘤风险增加NAF1.D及其并存的代谢性炎症、免疫监控异常和肠道微生态失衡等方助于机体细胞癌变46。全球NAF1.D患者非肝脏恶性肿痛汇总发病率（10.58/1000人年）是HCC的8倍，以子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和肺癌最常见321;非肝脏恶性肿瘤风险增加独立于患者年龄、性别、吸烟、肥胖、糖尿病及纤维化分期32。NAF1.D使食管癌、胃癌、胰腺癌、结直肠癌风险增加152.0倍，使肺赧、乳腺施、妇科或泌尿系统癌症风险增加1.21.5倍47。在开滦成年男性前瞻性队列研究中NAF1.D与总体癌症（风险比1.22）、甲状腺癌（风险比2.79）、肺癌（风险比1.23）风险增加相关48。（四）代谢功能障碍是影响NAF1.D患者预后的重要因素美国第3次全民健康与营养调查发现的12878例脂肪肝患者，中位随访时间23年病死率为30%,IR和代谢紊乱与NAF1.D患者病死风险增加相关，而并存的A1.D是MAF1.D患者肝脏相关病死率增加的主要原因28肝纤维化4项（fibrosis-4,FIB-4）指数=2.67可预测MAF1.D（风险比为17.2）和NAF1.D（风险比为9.3）患者肝脏相关病死，MAF1.D患者肝脏相关病死率较NAF1.D患者增高近50%oMAF1.D患者全因病死率增高17%,以CVD相关病死率增高最显著；MAF1.D+/NAF1.D-患者全因病死风险增高最显著，而MAF1.D-NAF1.D+患者病死率低于无腑肪肝的对照人群28。BMI正常的NAF1.D患者肝脏和非肝脏相关事件与超型和肥胖的NAF1.D患者相似，代谢功能障碍和进展期纤维化同样与“瘦人”NAF1.D预后相关49-50o此外，MetS和T2DM也是A1.D和CHB患者肝病进展的重要危险因素5,25,51。推卷意见3:MAF1.D患者应该筛查并监测肝纤维化（B,1）。推再意见4:合并进展期纤维化的MAF1.D患者应该筛查HCC,明确诊断肝硬化时还应筛杳食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B,1）O推荐意见5:MAF1.D患者应该筛杳并监测MetS组分和T2DM（B,推荐意见6:MAF1.D患者应该筛杳CKD和亚临床动脉硬化，并评估CVD风险（B,1）。推荐意见7:MAF1.D患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿相的筛查（C,1）五、林斯与评估确诊MAF1.D需要排除过量饮酒（每周乙静摄入量男性K210g,女性2140g）和可以导致脂肪肝的其他原因，并且患者至少存在1项MetS蛆分（图1、表5）（l-2,12j在,HCV,内型肝;.MAFlD,代财!关!劭在IMl.HD.斯帕丽.A1.D,«WtIHt.BMI1.Hh>c.精化血IW白<)nm)D.iakl>a'BWniHliW*WiWrMflraW5RHfWftBS5rtIft!Z73-U又-KMWMM/MiMlH解IM?里WHlne)MaMAftrnnnwMFWHMl>2iMZm=.或&«>«)0n男嗖"XSnl女性h成，H的雷愀*打分«咏MMUk>IJV©unite.wa6.1BWrtA.淮ImeMht21107.，。4/1<或1归>5.n.«KHeMATR>2.5.空浦TG>|.»IIE/1.或，王在接受IMtH转!谕MAft三U11<I.On三ri(JWt)Wl.)!三V1.(H).或正在，WftWW<nS.BMkKWCflitt.MCMA-*.R*tmNVKMS.HbAk.>TC.B*3*11m11Hk>0,IM»疑似MAF1.D患者需要常规检测血液生化分析指标并无创评估肝脂肪变性和纤维化，同时系统筛查MetS组分和评估CVD风险，并根据相关指南筛杳常见的恶性肿瘤和食管静脉曲张，肝活检组织学检查主要用于某些特殊病例，见图2、表61-2,1l）0ft.UT.ISIUkyM.FBH，外化441.1.SM.R<Tt.FAST.FttroSon-AST.乂ASH.代gXftnff负用BZRl关砒IH第改件因3型丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)感染的慢性丙型肝炎(ChroniChepatitisC,CHC)等其他类型慢性肝病患者经常合并MAF1.D,我国以CHB合并MAF1.D最常见2,11,25。此外，MAF1.D患者可能更易发生药物性肝损害2。综合分析病史、实验室改变以及针对性病因治疗的效果，有助于明确两种及以上原因并存的月斤肪肝以及MAF1.D合并其他类型肝病患者肝损伤的主要原因。(一)肝脂肪变性的无创评估超声显像是基于图像诊断脂肪肝最常用的影像学技术，包括弥漫性脂肪肝和不均质性脂肪肝1-2,11,52。基于TE的受控衰减参数(ContrOIIedattenuationparameter,CAP)/UAP比超声显像诊断脂肪肝的敏感性高，CAP/UAP作为连续变量还可能用于监测肝脏脂肪含地变化1,11,52-54。慢性肝病患者基于FibroScan®的M探头检测的CAP值判断显著肝脂肪变性(冷SI)s中-重度(S2)和重度肝脂肪变性(S3)最佳界值分别为248dB/m、268dB/m、294dBm55°CAP对CHB患者显著肝脂肪变性诊断的准确性高于超声显像，但CAP判断肝脂肪变性的准确性在其四分位间距大于中位数(30dBm)时卜降，肥胖、皮肤至肝包膜距离25mm以及应用X1.探头都可能导致CAP值“虚高”，CAP诊断脂肪肝及其程度的理想界值至今尚不统一l-2,53,56-570FibroTOUCh®检测的UAP与FibroScan的CAP值相近，慢性肝痛患者可根据UAP界值诊断肝脂肪变性>Sl(244dbm).S2(269dBm)和S3(296dBm)(540定以超声脂肪分数诊断显著肝脂肪变性的准确性可能高于CAP58)0磁共振技术质子密度脂肪分数(magneticresonanceimaging-derivedprotondensityfatfraction,MRI-PDFF)客观评估整个肝脏脂肪含最，已用于临床试验评估肝脏脂肪含量的变化，MRI-PDFF>5%和10%分别提示显著和中-重度肝脂肪变性59,检测成本高和可及性低等缺点限制其推广应用58-591o基于人体学参数、病史及常用实验室指标的简单判别模型，例如脂肪肝指数、肝脂肪变性指数、NAF1.D肝脂肪含51评分以及TG-仙萄糖-腰围指数等，主要用于基于一股人群脂肪肝的流行病学研究(60U(二)脂肪性肝炎和纤维化的无创评估血清丙皴酸转我前(alanineaminotransferase,A1.T)和细胞角蛋白18片段(Cytokeratin-18M30,CK18M30)分别反映NAF1.D患者肝细胞损害和凋亡，但诊断NASH的准确性不高U-3,61;肠道菌群及代谢物等新型生物学标志物亦无法取代肝活检用于NASH的诊断62根据FIB-4(<1.30和>2.67)和NAF1.D纤维化评分(V-1.455和>0.676)界值可以初步评估NAF1.D患者进展期纤维化的低、中、高风险，但准确性受年龄和转氨陶的影响63。NAF1.D结局评分、增强型纤维化组合、ADAPT算法等无创纤维化模型在我国鲜见报道52。基于FibroScan®的1.SM诊断纤维化的准确性优于FIB-4等简单纤维化评分，但受重度肥胖、非空腹状态、血清A1.T显著升高，以及肝脏淤血、淤胆，甚至重度肝脂肪变性等因素的影响64-65。FIB-4评分和1.SM序贯或联合应用可以提高诊断准确性，NAF1.D患者FIB-4评分1.32.67和1.SM812kPa提示显著纤维化，FIB-4评分>2.67和1.SM>12kPa提示进展期纤维化，FIB-4评分>3.48和1.SM>20kPa提示肝硬化，而FIB-4评分<1.3和1.SM<8kPa则基本排除进展期纤维化66。结合人体学指标、基础肝病、实验室指标，以及影像学资料可以提高NIT判断MASH和纤维化的效能67。由性别、T2DM状态、天冬弧酸转刎j(aspartateaminotransferase,AST)/A1.T比值、血小板计数及1.SM组合的Agile评分可以提高NAF1.D患者进展期纤维化(Agile3+)和肝硬化(Agile4)的诊断效能68。联合FIB-4评分、血液高密度脂蛋白胆固醉(high-densitylipoproteincholesterol,HD1.-C)与1.SM的判别模型可以提高T2DM患若进展期纤维化的诊断效能69。FibroTouch®和剪切波弹性成像检测的1.SM对进展期纤维化的诊断效能与FibroScan®可能相似70。基于磁共振实时弹性成像（magneticresonanceclastOgraPhy,MRE）诊断NAF1.D患者进展期纤维化和肝硬化的阳性预测值与FibrOSCan®相似，但阴性预测值更高，然而我国鲜见相关研究报道71。基于FibroScan®的CAP、1.SM和AST组合的FAST评分，基于MRE的1.SM、MRI-PDFF和AST的MAST评分，以及MRE的1.SM联合FIB-4的MEFIB评分，有助于准确预测NASH合并显著纤维化【72-73。（三）肝活检组织学评估病理学检查是MAF1.D分型分期的金标准，肝活检标本需要通过苏木精-伊红染色观察肝脏形态学特征，天狼星红或Masson染色观察肝纤维化。病理学报告需明确描述肝细胞脂肪变性、气球样变、炎症坏死、纤维化的程度和分布部位，以及有无肝实质结构重建和假小叶等重要病变1-2,11。诊断MAF1.D的显著肝脂肪变性指5%及以上肝细胞大泡或大泡为主的脂肪变性，同时存在肝细胞气球样变和肝脏炎症时诊断为MASHo与美国NASH临床研究协作网推荐的NAF1.D活动性积分（肝脂肪变性、气球样变、小叶内炎症的未加权总和）相比，欧洲脂肪肝协作组提出的SAF评分（肝脂肪变性、炎症活动、纤维化各自计分之和）可以减少观察若之间判断NASH的误差U-2,5,lllo然而，这些积分系统是通过半定量评估脂肪肝的病理特征，结合临床才能做出病因诊断。人工智能和机器学习有助于提高病理医生对NASH和纤维化判断的一致性74）。肝活检组织学检查的费用和风险应与明确病因、阐明发病机制、评估预后和指导治疗的价值相权衡，MAF1.D患者肝活检指征包括：（DMASH新药研发和NIT的临床研究；（2）两种及以上NIT判断纤维化的结果不一致或NIT结果与患者临床特征不一致；（3）两种及以上肝损伤因素并存时血清肝醐增高或进展期纤维化原因的判断；（4）腹腔镜减重代谢手术；（5）合并血液免疫球蛋白显著增高、自身抗体高滴度阳性、转氮施中至重度增高或减重后转氨懒持续异常等不典型表现1-2,5,llo（四）肝脏相关并发症的评估无论是肝活检还是NIT判断的进展期纤维化和肝硬化患者都应籁杳和监测HCC75）,为此FIB-4评分>2.67和1.SM>15kPa的NAF1.D患者应该通过血液甲胎蛋白和超声筛查HCC,超声检查质量不佳或疑似肝癌时进一步做X线计算机断层摄静术（COmPUtedtomography,CT）和/或翩共振成像74,疑似胆管细胞性肝癌时建议看癌胚抗原和糖抗原199。1.SM和血小板计数有助F预测进展期NAF1.D患者临床显著门静脉高压，1.SM>20kPa和/或血小板计数150×109/1.的慢性进展期肝病患者需要胃镜筛查食管静脉曲张76。(五)肝外合并症的评估腑肪肝患者应常规测量身高、体质量(计算BMI)、腰困、血压，详细询问烟酒嗜好、饮食习惯及体力活动状况，以及肥胖、高血压、特尿病、高腑血症、冠心病、脑卒中病史和用药情况，警惕可能增加体质球或诱发肝损害的药物。无糖尿病史的MAF1.D患者需检测空腹血糖和糖化血红蛋白(hemoglobinAle,HbAlc),空腹血糖介于6.16.9mmol1.或HbAlc介于5.7%6.4%时需通过糖耐肽试验筛查T2DM;糖代谢正常者则通过空腹血糖和胰岛素计算稳态模型IR指数(homeostasismodelassessmentofinsulinresistance,HOMA-IR)。血脂全套和肾功能生化分析指标有助于筛查血脂紊乱、高尿酸血症和CKDeBMI正常的MAF1.D患者可以通过人体成分测定筛杳肌少症和肌少症性肥胖77。此外，还要通过眼底镜或颈动脉超声筛查动脉硬化，根据中国成人CVD10年风险和终身风险评估模型明确是否筛查CVD,并基于患者年龄等风险因素筛查非肝脏恶性肿痛1-2,5,11,77-78。甲状腺功能减退、全垂体功能减退、多囊卵巢综合征等在MASH和纤维化发病中的独立作用仍待明确，不建议常规检测甲状腺功能、雄激索和生长激素5）o推荐意见8:诊断MAF1.D基于以下3个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/或肝活检发现25%肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在1项及以上MetS组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B,1）。推荐意见9:A1.D和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS时需要考虑合并MF1.D（C,1）。推荐意见10:MAF1.D可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B,1）o推荐意见11:超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC的首选方法（B,1）0推若意见12:瞬时弹性成像检测的CAP/UAP和1.SM可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B,1）°报初见13:MRl-PDFF可以准确评估肝脏脂肪含肽及其变化（B,推荐意见14:FIB-4可以初步评估MAF1.D及其高风险人群进展期纤维化风险，FIB-41.3者需通过瞬时弛性成像检测1.SM以对纤维化进行风险分层（B,1）。推荐意见15:FIB-4>1.3和1.SM>8kPa的MAF1.D患者应该由肝脏专科医师进一步诊断和评估（B,1）O推荐意见16:NIT评估纤维化的结果不一致和/或血清转氨醐持续升高的MAF1.D患者应该由肝脏专科医师进一步诊断和评估（C,D。报荐意见17:MAF1.D患者肝活检指征包括：需要准确评估MASH和纤维化的临床试验；两种及以上肝损伤因素并存时的鉴别诊断或明确主要病因；NIT对进展期纤维化呈现不确定或不一致的结果；腹腔镜减重代谢手术；以及方转刎施中至重度增高或减重后转短前持续异常等不典型表现时（B,1）o推荐意见18:肝蛆织切片应该要做苏木精-伊红染色和Masson染色或天狼星红染色，并参照SAF评分和NAF1.D活动性积分规他描述病理检查结果（C,1）。推荐意见19:诊断MASH基于以卜2个标准：（1）满足MAF1.D的诊断标准；（2）5%肝细胞大泡性脂肪变性与气球样变及小叶内炎症和/或门管区炎症合并存在（C,1）o推荐怠见20:疑似合并肝硬化的MAF1.D患者可以根据血小板计数和瞬时弹性成像检测的1.SM决定是否内镜筛杳食管静脉曲张六、治疗MAF1.D的治疗需要多学科协作，治疗对策为减少体质量和腰闱、改善IR、防治MetS和T2DM、缓解MASH和逆转纤维化（图3）l,2,5-6,ll,79-80°所有MAF1.D患者都需通过健康宣教改变不良生活方式，并存代谢心血管危险因素和肝损伤时需要应用相关药物干预。减重呈剂量依赖方式改善MAF1.D患者代谢紊乱和肝损伤，减肥药、调脂药、降压药、降糖药、抗血小板聚集药的选择需兼顾心血管、肾脏和肝脏获益，并关注肥胖-代谢相关肿痛的预防。即使患者已发生肝硬化也应强化代谢心血管危险因素及其相关疾病的药物治疗。符合相关手术指征的MAF1.D患者可以考虑代谢手术和肝移植手术（1,5-6,1IU»fut«v.m*ifwrrrrt<r（一）改变生活方式通过健康宣教调整饮食结构和增加运动是治疗MAF1.D的基石1-2,5-6,11,80-82。超重/肥胖患者体质成减轻越多越有利于代谢心血管和肝脏获益，1年内逐渐诚重3%5%可以逆转脂肪肝，减重7%10%可以缓解NASH,减重10%以上可以逆转纤维化，而减重15%甚至可以缓解T2DMoBMI正常的MAF1.D患者通常也需适当减重。1.饮食治疗：鉴于富含饱和脂肪、胆固辞、精制碳水化合物、含糖饮料、深加工食拈等能量密集或炎症潜能食品与NAF1.D的流行相关，而健康饮食指数、降血压饮食得分、地中海式饮食评分以及具有高抗氧化能力的食物（新鲜水果、绿色蔬菜、全谷物、富含-3多不饱和脂肪酸的食物）则降低NAF1.D风险，建议此类患者兼顾控制能依摄入和调整饮食结构80,83-85o能量限制程度与患者体质量下降和肝功能改善之间有地效关系，每天减少5001000kcal可以逐步减重并减少肝脏脂肪含蛾，伴IR改善和转获微复常。低碳饮食、低脂饮食、间断性禁食、地中海饮食都可以减重且有代谢心血管和肝脏获盗86-89。为了便于实施和长期坚持，建议由临床营养师根据患者合并症及喜好制定个性化饮食处方。此外，还需多饮水并将每天钠（盐）摄入限制在230Omg以内。至今缺乏随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）探讨饮食干顼、功能食品、益生元、维生素D、叶酸等改善NAF1.D患者肝脏炎症或纤维化的证据，类似地中海饮食的江南饮食模式对我国患者的疗效有待研究l-2