产科危急重症早期识别中国专家共识（2024年版）.docx

Oi病史及症状1.1 疼痛病理性疼痛多为中-重度，以持续性或伴有其他症状，除外既往慢性疼痛，产科患者常以急性疼痛就诊，主要有腹痛、头痛、胸痛、腰背痛等。1.1.1 腹痛孕产妇腹部中-重度疼痛，呈持续钝痛或短暂撕裂样笳且无法忍受，经适当休息无线解或伴其他症状为危急重症预警信号之一。1.1.2 头痛、胸痛头痛可见于精神紧张、过度疲劳、感染、血管病变、愦内占位性病变等。孕产妇头痛常见于血压异常导致颅内血管痉本。1.1.3 腰背痛妊娠中晚期轻-中度腰背痛，适当休息多可线解，合并卜.肢放射样疼痛应考虑椎间盘突出或坐骨神经痛等，需请专科会诊。1.2 胸闷、呼吸困津孕妇孕晚期较常见胸闷、气促，轻微活动后加重；如果休息后孕妇心率110次min、呼吸频率20次min,夜间需高枕睡眠、坐位呼吸（夜间阵发性呼吸困难）或听诊肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失，应警惕早期心力衰竭（心衰）。2妊娠合并基胃痛病、不良孕产史妊娠合并手痫前期/子痫、心脏疾病是我国孕产妇死亡的主要原因。妊娠可引起贫血、糖代谢、甲状腺功能异常，加重免疫相关疾病、心血管疾病、肾病等就情。妊娠期合并内外科疾病，需严密监测基础疾病的病情变化，及时专科评估。孕妇孕期常规检查心电图发现异常或出«3MftftM*AA>第统ifvm。分I分2分斗及条RH介精敢P/1.(三unkMHO,>40)XD-<400<300殿桑愫4<itft<M<r.150<n><so<(DHiI条忧阳H*(*U.)<203)*32>«c管望改平均G脓用Oiip7070中枢»经祭战/rw可通过训81W叫被他HKVUifgMJ<90W-120>1»3.2 心率随孕周增加，母体血容眼逐渐增加，妊娠3234周时心率达高峰，心率持续110次min（预警），可见于发热、心功能不全、休克、甲状腺功能亢进、贫血、低氧血症等。心率£50次min多为病理性（运动员除外），当伴有血压卜降或频发室性心律失常需要心内科及时诊治。孕产妇合并心脏疾病需注意监测血钾，低血钾易诱发恶性心律失常。3.3 呼救呼吸异常包括呼吸频率、节律、深度、呼吸声音异常，是否存在呼吸困难等，是急危重症早期预警中最敏感且具有价值的指标。孕产妇易患急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等低氧血症；经呼吸道传播的病毒感染疾病较常见。3.4 血压血压正常高值为：1301398089mmHg,高血压定义为血压4140/90mmHgo产前、产时及产后随时可能出现血压升高,发展为子痫前期，当收缩压16OmmHg和（或）舒张压分11。mmHg（重度高血压）（预警），必须迅速予以降压治疗，避免高血压危象、脑卒中、子痫等严重并发症。3.5 神志孕产妇意识状态异常表明代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病；烦躁、紧张不安，提示休克早期（预警）；嗜睡、意识模糊说明即将发生昏迷。严重感染，电解质、酸碱平衡紊乱，脑血管病、肝性脑病、尿毒症、酒精戒断、胰性脑病等均可出现意识障碍，应参考GIaSgoW（格拉斯哥）昏迷评分（见表4）,实施动态评估（证据等级2A,B类推拗。«4GUyw建泞分峥反总Rc(e>*IHB)体面叨iflK5H11ft4EtnS懵修噌总”6>4<n*a&位隗q32只J“整氏q4I23ISlMI9律n反展2五仪M反应I3.6 尿量观察、记录尿最、特别是定期评估每小时尿量对临床判断休克等循环变化有重要价值，尿量VO5m1.（kgh）持续2小时提示预警.见表5.表5尿ht及临床意义依t临床电义少跟（24hv400ml.或持好照性（脱水、休克,心脏排也收少$续Vl7ml）血忏病变）、行性（H功能不全）、H埼性（尿路梗阻,尿路受压等）无鸵（24hvlOOml.或完全册）多双(24h>25OOm1.)两时件（输液过多或使用利尿剂）、持续性（阚财症.精尿病,原发憔酹周IiH增多价.原发甲状旁腺功能亢进）3.7 皮肤膜皮肤黏膜颜色及温度反映外周濯注（见表6）O皮肤苍白、四肢湿冷提示可能休克，皮肤出血倾向常见凝血功能异常和（或）血小板减少。表6皮肤变化及临床点义皮联良现tM0义皮肤作门.四肢混冷体A1.皮院.“孱紫中MK收ZaMRilt在出*点««广芝出*/肌机M>唐、苏败惶也管内器也（MC>度Il1.巩德黄染肝季Kitl（接磔0加“*开音为主人»mriiHttXttttfMIliIltflAtffl<ttMtt04实舱室检查目前国内外尚无孕产妇特有的危急值，主要参考普通患者危急值及处理流程；但孕产期达到危急值时病情可能更加严重，为早期识别、早期干预，必须对孕产妇关键指标早期异常及时关注、及时干预、动态评估。一般在出现危急值时预示病情向严重程度转化；危急值识别越早，临床应用价值就越大。见表7友7IiI南堤危Q值指b危S值(ftffi)危急做(Mfl)白Swl3)n.抵Wi5龙二性大it夫或重度胡依号切策副R*注,红门囱帆.“功*不金自礴2XM30xIOM.区位在致命IX朱可健,翕侦faft11w-直小板50Xl(f1.HOOxl<fI.IunM能有产出力健向.R做M跳力爆发性命小抵堵如4.1 血常规血常规中“三系”减少可能为再生障碍性贫血。国家标准为当血红蛋白v70g1.,建议输血。孕产妇血红蛋白水平v50g1.或血小板V50X109/1.时，严重临床不良瓶后的风险显著增高(证据等级IB,A类推荐)。孕期发生血小板增多症，容易出现严重的血栓性疾病。4.2 凝血功能及血栓弹力图妊娠期血液处于高凝状态，凝血而原时间(PT)及活化部分凝血活悔时间(APTT)轻度缩短，产后出血救治目标是维持PT及APTT均V1.5倍平均值。随着孕周增加D-二聚体水平逐渐上升，在孕晚期达到峰值。不推荐D-二聚体作为产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标；血浆D-二聚体v.5mg/1.可作为排除血栓的界值。对于产后出血、妊娠期血小板减少、HE1.1.P综合征等凝血因子异常做出判断(证据等级2A,B类推荐)，指导成分输血，调检用药(证据等级1A,A类推荐)等一系列与凝血功能有关的诊疗。见表8。表8孕妇TEG参考值范围TEG参数孕妇参考值范围正常人参考值范围R(11in)3.97.54.48.3K(IlIin)1.02.41.42.7角度(°)57.6-74.953570.9MA(mm)55.7-75.757.8-71.01.Y30(%)00560352凝血指数T).973.6-2.32.0(coagulationindex,C!)4.3 血，分析血气分析对于评估呼吸、循环、酸碱平衡及电解质等内环境具有重要意义，应及早检杳。妊娠期激素影响呼吸中枢易出现过度通气，导致动脉及肺泡CO2分压降低(2832mmHg),多数情况下平均PaCO2为32mmHg,PaO2升高为105mmHg。见表9。表9血气分析危急值指标危急值（低值）危急值（高值）临床意义PH727.60人体内酸碱平衡失调I,aO2(nunIIg)45一人体内气体交换隙碍PaCO,(mmHg)2070人体内气体交换障碍动脉血乳酸（mmol/1.）4重症患者病情评估4.4 血糖与电解质异常低血糖症是指空腹血糖v2.8mmol1.（正常成人）或空腹血糖3.9mmol/1.（糖尿病患者）；高血糖症是指空腹血能7.0mmol/1.;血糖明显增高（13.9mmol/1.）应警惕犍尿病酮症酸中毒。正常孕产妇血糖>10mmol/1.时预瞥。见表10。表10电解质危急值检测离子危急值（低值）tnm<>l1.危急值（高值）nn<>l1.临床意义血钠120160头痛嗜睡、脑水肿、呼吸衰羯血钾2.56.0低钾可能呼吸麻痂,严重高血钾可能心律失常、呼吸麻痹血钙1.53.75血钙低神经肌肉应激性升高.可发生手足搐溺;高钙血症危象,易出现心脏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰等血糖2.533.3昏迷、眼症酸中毒血镁35镁中毒4.5 肝功能妊娠期3%5%的孕妇可能出现肝功能异常，原因多样，需要合理评估和诊断。A1.T对肝病诊断的特异性比AST高，AST与肝病严重程度呈正相关。4.6 好功能妊娠期血肌肝会有生理性卜降，肾小球滤过率显著增加至妊娠中期达高峰（增加50%以上）o心衰者无论有无症状，血浆BNP或NT-PrOBNP水平均明显升高，心衰排除及诊断标准见表11。以治疗后BNP、NT-ProBNP比治疗前基线水平的下降幅度330%作为判断治疗效果的标准，BNP或NT-PrOBNP检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。表11心衰的排除及诊断标准诊断BNPNT-pmBNP排除心衰诊断心衰<1OOngZ1.>4（X）ng1.<300ng1.>450ng1.（年龄v50岁）>1200W1.（肾小球淀过率V60m1.nin）05影像学检查5.1 超声2022年超声医学质量控制管理规范规定14项超声危急值项目（1。分钟内完成通报），与孕产妇相关的包括：疑似异位妊娠破裂并腹腔内出血；子宫破裂；胎盘早剥、前置胎盘并活动性出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快（160次min）或过慢（V110次min）；疑似肝脏、脾脏、肾脏破裂出血；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔；首次发现心功能减退（左心室射血分数V35%）;心包积液合并心脏压型；主动脉夹层；主动脉痴破裂；心脏破裂；心脏游离血检；急性上下肢动脉栓塞；灌膜置换术后卡瓣。另外如妊娠合并黄体破裂、附件肿块扭转破裂并腹腔内大量出血；严重子齐颈机能不全，子宫颈管全程开放；脐带脱垂；前置血管；胎儿窘迫、胎儿心衰、水肿等都严羽威胁母儿生命安全。5.2 CT、量共振成像（MRI）影像危急值包括：颅内血肿、急性大面积脑梗死、一侧肺不张、张力性气胸（大于50%以上）、急性肺水肿、心包填塞、急性主动脉夹层动脉瘤、消化道穿孔、急性肠梗阻，尤其在孕产妇中需要引起高度重视。5.2.1 MR孕期一般选择MRl平扫，不使用锐对比剂。MRI可为妊娠期急腹症（例如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等）的准确诊断提供存力支持。5.2.2 CT（1）孕产妇母体骨盆件折、腹部器官损伤外伤评估；（2）出血性疾病可以迅速评估颅脑出血的情况；（3）CT血管造影（CTA）诊断肺栓塞的价值较高，可作为急性主动脉夹层诊断的金标准，但检杳所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中，建议在详细告知母儿潜在风险的基础匕积极行相关诊断性检杳。5.3 血管造影血管造影可以用于诊断产后出血的原因，如子宫动脉损伤、动脉痴等。危重孕产妇早期识别、及时有效管理是降低孕产妇死亡的关键；需从患者病史和症状、体征及辅助检查全面系统评估；尽早发现、有效识别可能预示危急重症发生的相关指标，密切监测、及时处理，适时启动多学科会诊，最大限度保障母儿安全。来源：中国优生科学协会.产科危急重症早期识别中国专家共识(2024年版)J.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(5):526-534.