产科危急重症早期识别2024（完整版）.docx

产科危急重症早期识别2024（完整版）摘要世界卫生组织对危重孕产妇定义为妊娠、分娩及产后42天内出现危及生命的并发症或合并症，经有效医学干预幸存者。产科临床需要具备全科医生的意识，不只局限关注生殖系统疾病，更应尽早发现孕产妇异常病史和其他预里信号，适时启动多学科诊疗（MDT）,协助孕产妇平安度过妊娠期、分娩期、产褥期，无疑是保障母儿安全的重要举措。本共识从孕产妇病史和症状、妊娠合并基础疾病、并发症及不良孕产史、体征、实验室及影像学检查等5方面评估可能发生或即将出现的临床危急状态。中国优生科学协会专家组基于英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准及临床经验，通过问题收集、研讨、文献总结等形成本共识，推荐意见、证据级别及代表意义，见表1.表1本共识推荐级别及代表意义推荐意处证据等级代表意义A1M于随机对照试验（RCTG的SR（有同质性）IB单个RCT研究IC'全或无”证据B2A从于队列研究的SR（有同质性）2B单个队列研究（包括低质MRCT）3A小规例对照研究的SR（行同质性）3C单个病例对照研究C4病例报道（低质H队列研究）D5专家意见或评论一、病史及症状1.1 疼痛病理性疼痛多为中-重度，呈持续性或伴有其他症状，除外既往慢性疼痛，产科患者常以急性疼痛就诊，主要有腹痛、头痛、胸痛、腰背痛等01.1.1 腹痛孕产妇腹部中-重度疼痛，呈持续钝痛或短暂撕裂样痛且无法忍受，经适当休息无缓解或伴其他症状为危急重症预爰信号之一。1.1.2 头痛、胸痛头痛可见于精神紧张、过度疲劳、感染、血管病变、颅内占位性病变等。孕产妇头痛常见于血压异常导致颅内血管痉挛.1.1.3 腰背痛妊娠中晚期轻-中度腰背痛，适当休息多可缓解，合并下肢放射样疼痛应考虑椎间盘突出或坐骨神经痛等，需请专科会诊.7.2胸闷、呼吸困难孕妇孕晚期较常见胸闷、气促，轻微活动后加重；如果休息后孕妇心率110次/min、呼吸频率20次min,夜间需高枕睡眠、坐位呼吸（夜间阵发性呼吸困难）或听诊肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失，应警惕早期心力衰竭（心衰）二、妊娠合并基础疾病、不良孕产史妊娠合并子痫前期/子痫、心脏疾病是我国孕产妇死亡的主要原因。妊娠可引起贫血、糖代谢、甲状腺功能异常，加重免疫相关疾病、心血管疾病、肾病等病情.妊娠期合并内外科疾病，需严密监测基础疾病的病情变化，及时专科评估.孕妇孕期常规检直心电图发现异常或出现胸闷、气促，心率和（或）心律异常需及时行心脏超声+心功能检查排除心脏器质性病变，必要时行心衰标志物检测心肌酶谱、B型脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白排除心功能不全.三、体征危重患者早识别、早重视、早抢救、早告知是提高抢救成功率关键。3.1体温发热和低体温（35）是感染的两种表现，发热被认为是对人体有利的反应，低体温与病死率增加相关，约9%35%的感染患者会并发低体温表现.发热不是诊断脓毒症的必要条件，但体温异常伴器官功能损害要考虑脓毒症。疑诊脓毒症，使用产科改良式快速SOFA评分（omqSOFA）进行初筛（见表2）。若OmqSoFA评分2时考虑脓毒症，应进一步对多器官功能进行评估，即产科改良式SOFA评分（OmSoFA）（见表3）。表2产科改良式快速SOFA评分（OinqSOFA)参数评分（分）O1收缩压>9OminHg<90mmHg呼吸频率<25次min>25次min精神状态正常（思维活跃、对答切题）不正常注：ImmHg=O.133kPa«3产“改RKS<*WJ)(“mSOKA)if*I分2分*比>400Mn-<«o<MX)而统小KHHi*o.)130cn-<30VIonBltI*(三M.)<3020-32>»<c>att<t>w<w毒使用管加出用中枢冷综系统warn叫通过修6”*>M*e<90«)-120>1»3.2心率随孕周增加，母体血容量逐渐增加，妊娠3234周时心率达高峰，心率持续110次min（预警），可见于发热、心功能不全、休克、甲状腺功能亢进、贫血、低氧血症等。心率50次min多为病理性（运动员除外），当伴有血压下降或频发室性心律失常需要心内科及时诊治.孕产妇合并心脏疾病需注意监测血钾，低血钾易诱发恶性心律失常。3.3呼吸呼吸异常包括呼吸频率、节律、深度、呼吸声音异常，是否存在呼吸困难等，是急危重症早期预警中最敏感且具有价值的指标.孕产妇易患急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等低氧血症；经呼吸道传播的病毒感染疾病较常见.3.4 血压血压正常高值为:130139/8089mmHg,高血压定义为血压214090mmHg产前、产时及产后随时可能出现血压升高，发展为子痫前期，当收缩压160mmHg和（或）舒张压2"OmmHg（重度高血压）（预第），必须迅速予以降压治疗，避免高血压危象、脑卒中、子痫等严重并发症.3.5 神志孕产妇意识状态异常表明代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病；烦躁、紧张不安，提示休克早期（预警）；嗜睡、意识模糊说明即将发生昏迷.严重感染，电解质、酸碱平衡紊乱，脑血管病、肝性脑病、尿毒症、酒精戒断、胰性脑病等均可出现意识障碍，应参考Glasgow（格拉斯哥）昏迷评分（见表4）,实施动态评估（证据等级2A,B类推荐）«4<hpmV逐W分“&>Q评价（介）iX反应!体垢6府削分）IlB4SG机34“佟注位反应S般2RM*3“痔WE仪4I，双出海今2“怅MH应3I“性M仲立反应2I3.6 尿量观察、记录尿量、特别是定期评估每小时尿量对临床判断休克等循环变化有重要价值，尿量<0.5m1.（kgh）持续2小时提示预警.见表5.表5尿量及临床意义尿量临床意义一少尿（24hv400m1.或持肾前性（脱水、休克、心脏排血减少、肾续V17mlh）血管病变）、肾性（肾功能不全）、肾后性（尿路梗阻、尿路受压等）无尿（24hv100m1.或完全碑多尿（24h>25OOm1.）行时性（输液过多或使用利尿剂）、持续性（尿崩症、糖尿病、原发性醛固酮增多症、原发甲状旁腺功能亢进）3.7 皮肤黏膜皮肤黏膜颜色及温度反映外周灌注（见表6）皮肤苍白、四肢湿冷提示可能休克，皮肤出血倾向常见凝血功能异常和（或）血小板减少.表6皮肤变化及临床意义皮肤表现施床。文皮肤苍白、四肢湿冷休克皮联、口属紫维皮肤拈腰故住出血点紫广泛出血凝Iil机制用常.弥Itt性曲管内盘*(DIC)皮肤,巩股黄染肝细跑性（直接，结合IIU红京升蠢为主）.落Ii1.性（何接/除站合胆红素开Ai为主）或者用雁性黄机四、实验室检查目前国内外尚无孕产妇特有的危急值，主要参考普通患者危急值及处理流程；但孕产期达到危急值时病情可能更加严重，为早期识别、早期干预，必须对孕产妇关键指标早期异常及时关注、及时干预、动态评估.一般在出现危急值时预示病情向严重程度转化；危急值识别越早，临床应用价值就越大.见表7表7血常规危急值指标危急侦（低值）3值（高值）临床意义血红蛋50B1.20(1.低值考虑急性大Irt失血或玉白度贫血;高值考虑红细胞增多症、红白面病、肺功能不全白细胞2×1091.30×10,1.低值有致命性嫌染可能.高侑杓急性白血病可能血小板50×10,1.800×10m1.低值可能行严流出4U坂向.高值可能为原发性血小板增缔4.1 血常规血常规中"三系"减少可能为再生障碍性贫血。国家标准为当血红蛋白70g1.f建议输血。孕产妇血红蛋白水平5Og1.或血小板50×10V1.时，严重临床不良预后的风险显著增高（证据等级1B,A类推荐）。孕期发生血小板增多症，容易出现严重的血栓性疾病.4.2 凝血功能及血栓弹力图妊娠期血液处于高凝状态，凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT匿度缩短产后出血救治目标是维持PT及APTT均1.5倍平均值。随着孕周增加D-二聚体水平逐渐上升，在孕晚期达到峰值。不推荐D-二聚体作为产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标；血浆D-二聚体0.5mg/1.可作为排除血栓的界值.对于产后出血、妊娠期血小板减少、HE1.1.P综合征等凝血因子异常做出判断（证据等级2A,B类推荐），指导成分输血，调整用药（证据等级IA,A类推荐）等一系列与凝血功能有关的诊疗.见表8.表8孕妇TEG参考值范南附TEG参数孕妇参考值范围正常人参考值范围K(11in)3.97.54.48.3K(nin)1.02.41.42.7角度(0)57.6-74.953570.9M(mm)55.7-75.757.8-71.01.Y30(%)00560-3.52凝血指数(coagulationindex.Cl)T).973.6-2.32.04.3 血气分析血气分析对于评估呼吸、循环、酸碱平衡及电解质等内环境具有重要意义，应及早检查。妊娠期激素影响呼吸中枢易出现过度通气，导致动脉及肺泡CO2分压降低(2832mmHg),多数情况下平均PaC02为32mmHg,PaO2升高为105mmHg,见表9.表9加气分析危急值指标危(低值)危&值(高值)临床意义PH727.60人体内酸隙平衡失调PaO2(IiuiiHg)45一人体内'1体交换障碍Pa(X)j(mmHg)2070人体内气体交换障机动脉血乳酸(mmn.)一4取症患病情评估4.4 血糖与电解质异常低血糖症是指空腹血糖2.8mmol1.（正常成人）或空腹血糖3.9mmol1.（糖尿病患者）；高血糖症是指空腹血糖7.0mmol1.;血糖明显增高（139mmol1.）应警惕糖尿病酮症酸中毒。正常孕产妇血糖10mmol1.时预警.见表10.表10电黑施危急做4测岗干粒a值(低做)mnr4l.危危值<Att)Inin(M.的床意义IbM120160头Mi咯舞.M水肿.呼啜我渴W156.0抵，可能板麻舞.尸贯育曲怦可能心律失常吸麻有血痔IJ3.75血粉H种鲍肌肉应激性升高.可发生f足输溺;四彷血痛危象.易出现4脏At件.坏死性陵除炎和H衰等血气2.53.3性连、“近酸中毒血慢33线中毒4.5 肝功能妊娠期3%5%的孕妇可能出现肝功能异常，原因多样，需要合理评估和诊断。A1.T对肝病诊断的特异性比AST高，AST与肝病严重程度呈正相关。4.6 肾功能妊娠期血肌酊会有生理性下降，肾小球滤过率显著增加至妊娠中期达高峰（增加50%以上）.4.7 心衰标志物心衰者无论有无症状血浆BNP或NT-ProBNP水平均明显升高，心衰排除及诊断标准见表11。以治疗后BNP、NT-ProBNP比治疗前基线水平的下降幅度30%作为判断治疗效果的标准，BNP或NT-proBNP检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。表11心衰的排除及诊断标准诊断BNPNT-PmBNP排除心衰诊断心衰V100ngZ1.>4ng1.<3OOng1.>450ng1.（年龄v50岁）>1200ng/1.（肾小球淀过率V60n1.nin）五、影像学检查5.1 超声2022年超声医学质量控制管理规范规定14项超声危急值项目（10分钟内完成通报），与孕产妇相关的包括：疑似异位妊娠破裂并腹腔内出血；子宫破裂；胎盘早剥、前背胎盘并活动性出血；晚期妊娠出现羊水过少井胎儿心率过快（160次min）或过慢（110次/皿）；疑似肝脏、脾脏、肾脏破裂出血；急性胆囊炎考虑胆寰化脓并急性穿孔；首次发现心功能减退（左心室射血分数35%）;心包积液合并心脏压塞；主动脉夹层；主动脉瘤破裂；心脏破裂；心脏游离血栓；急性上下肢动脉栓塞；瓣膜置换术后卡瓣。另外如妊娠合并黄体破裂、附件肿块扭转破裂并腹腔内大量出血；严重子宫颈机能不全，子宫颈管全程开放；脐带脱垂；前背血管；胎儿窘迫、胎儿心衰、水肿等都严重威胁母儿生命安全。5.2 CT,磁共振成像（MRI）影像危急值包括：卢页内血肿、急性大面积脑梗死、一侧肺不张、张力性气胸（大于50%以上）、急性肺水肿、心包填塞、急性主动脉夹层动脉瘤、消化道穿孔、急性肠梗阻，尤其在孕产妇中需要引起高度重视。5.2.1 MR孕期一般选择MRl平扫，不使用针对比剂.MRl可为妊娠期急腹症（例如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等）的准确诊断提供有力支持.5.2.2 CT（1）孕产妇母体骨盆骨折、腹部器官损伤外伤评估；（2）出血性疾病可以迅速评估颅脑出血的情况；（3）CT血管造影（CTA）诊断肺栓塞的价值较高，可作为急性主动脉夹层诊断的金标准，但检直所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中，建议在详细告知母儿潜在风睑的基础上，积极行相关诊断性检查。5.3 血管造影血管造影可以用于诊断产后出血的原因，如子宫动脉损伤、动脉瘤等。六、结语危重孕产妇早期识别、及时有效管理是降低孕产妇死亡的关键；需从患者病史和症状、体征及辅助检查全面系统评估尽早发现、有效识别可能预示危急重症发生的相关指标，密切监测、及时处理，适时启动多学科会诊，最大限度保障母儿安全。来源：中国优生科学协会.产科危急重症早期识别中国专家共识(2024年版)J.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(5):526-534.