2023消化性溃疡基层诊疗指南（完整版）.docx

NSAIDs是一类不含有留体结构的抗炎药，常用药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、口引躲美辛、蔡普生、蔡普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利等，该类药物具有抗炎、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于治疗骨关节炎、类风湿关节炎,及缓解发热和疼痛症状。月艮用后药物与胃黏膜接触时间较长，因而与胄溃疡发生的关系更密切.溃疡发生的危险性与服用的NSAIDs种类、联合应用多种NSAIDs（包括阿司匹林）和剂量大小有关，还与患者既往溃疡病史和并发症史、年龄（70岁HP感染、吸烟、合并应用抗凝药物或糖皮质激素等因素密切相关。多种危睑因素共存时，溃疡发生的风险更高。阿司匹林及其他NSAIDs不仅可通过直接局部作用和系统作用损伤胄十二指肠黏膜，更对黏膜有系统损害作用。药物的系统作用与其抑制花生四熔酸代谢过程中的关键酶一一环氯合酶（cyclooxygenase,COX,包括COX-1和COX-2）有关。此前的作用是产生具有细胞保护作用的前列腺素（PGs）,被抑制后减少了PGs合成，从而削弱了黏膜防御功能.与选择性NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）对黏膜损害较轻。胃酸在NSAIDS导致的黏膜损害中起重要作用，抑制胃酸分泌可预防或降彳氐其损害.（）其他药物糖皮质激素可增加消化性溃疡和胃肠出血的风睑。长期服用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRk）类药物、抗血小板药物（如氯毗格雷、双胺酸盐、西罗莫司等）的患者发生消化性溃疡的风睑增加。（四）吸烟吸烟可增加溃疡发生风险，影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率，其可能的发病机制包括吸烟增加胃酸/胃蛋白酶原分泌，抑制胰腺碳酸氢盐分泌，降低幽门括约肌张力导致十二指肠-胃反流，减少胃十二指肠黏膜血流和影响PGs合成等.（五）应激和心理因索急性应激可引起消化性溃疡已是共识，但在慢性溃疡中的致病作用尚有争议.长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；十二指肠溃疡愈合后在遭受精神应激时，溃疡易复发或发生并发症；灾难性事件如地震、海啸发生后，溃疡发病率上升；提示心理因素对消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的发生有明显影响.应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控.（六）刺激性饮食浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状，但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生风睑.持续酗;酮!能增加十二指肠溃疡的患病率。三、诊断、鉴别诊断与转诊(一)诊断胃镜及活检组织是诊断和鉴别诊断消化性溃疡最主要的方法。胃镜检查可以观察到溃疡的部位、形态、大小、深度以及溃疡周围黏膜的情况。对于良、恶性溃疡的鉴别诊断有重要价值，准确性高于钢剂造影。1 .临床表现：本病的主要症状为上腹部疼痛，有时也表现为上腹部不适或腹胀等消化不良症状.也有少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发表现。(1)腹痛：上腹部疼痛是主要症状，但缺乏敏感性和特异性，功能性消化不良或胃癌患者也可有类似疼痛，且溃疡愈合的部分患者仍可有上腹部疼痛。疼痛多位于上腹中部，可偏右或偏左；后壁溃疡特别是穿透性溃疡疼痛可放射至背部.疼痛严重程度、性质不一，可呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。典型的十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂后可缓解，可发生夜间疼痛；胃溃疡疼痛多在餐后1h内出现，12h后逐渐缓解。除上腹疼痛外，还可有反酸、暧气、烧心、上腹饱胀/不适、恶心、呕吐、食欲减退等症状，这些症状也缺乏特异性.(2)以并发症表现为首发症状：合并消化道出血的患者常表现为贫血、呕血或黑便，近一半患者可在无任彳可预密症状的情况下突然出血，多见于服用NSAlDS导致的消化性溃疡患者。尽管全世界范围内因消化性溃疡出血入院的患者数正逐步下降，但患者死亡率仍高达5%10%穿孔通常表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛，取决于患者年龄和合并症，并发穿孔后患者的死亡率可达20%.2 .既往史：患者初次就诊时需询问其既往胃病和治疗史、Hp感染史、胃十二指肠手术史、消化道出血史、消化道穿孑崛史及幽门梗阻史。3 .药物应用史:需要重点询问患者NSAIDs(包括阿司匹林糖皮质激索、华法林、氨口比格雷、西洛他哇、利伐沙班等药的使用史。4 .吸烟史：吸烟者更容易发生溃疡且更难愈合，更易复发。吸烟对胃十二指肠黏膜保护机制产生不利影响，且可能使十二指肠内容物回流到胃中。5 .应激和心理因索：如休克、创伤、手术、全身严重感染等.6 .体征：消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃疡压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或管养不良而有贫血.如伴有幽门梗阻并发症，可见胄型，振水音阳性；如出现穿孔并发症，体检时可以发现腹卫，甚至呈板状腹，腹部压痛、反跳痛。7 .胃镜检查：是诊断消化性溃疡最主要的方法.内镜下消化性溃疡可分为3个病期，其中每一病期又可分为2个阶段：(1)活动期(activestage,A):溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔，周边黏膜充血、水肿(Al期)，或周边黏膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕(A2期)(2)愈合期(healingstage,H):溃疡缩小变浅，苔变薄，四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，黏膜皱裳向溃疡集中(Hl期)；或溃疡面几乎被再生上皮所覆盖，黏膜破裳更加向溃疡集中(H2期I(3)瘢痕期(scarstage,S):溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕(Sl期)，最后转变为白色瘢痕(S2期1.8 .病理组织学检查:镜下，活动期溃疡的底部分为4层(1)炎症层：由炎性渗出物(中性粒细胞为主的炎症细胞和渗出的纤维素)构成。(2)坏死层：由坏死细胞、组织碎片及纤维蛋白样物质构成。(3)肉芽组织层.(4)瘢痕层：瘢痕层内中、小动脉由于炎症刺激出现增殖性动脉内膜炎，使动脉管壁增厚，管腔狭窄，常有血栓形成，这种改变可引起局部血液循环障碍，妨碍组织再生，使溃疡不易愈合.9 .其崛助检直(1)HP检测：包括侵入性和非侵入性方法,侵入性方法需要通过胄镜获取胃黏膜标本进行检测，临床常用方法为快速尿素酶试验。临床最常用的非侵入性方法为呼气试验,尿索呼气试验包括：13C尿索呼气试验、14C尿素呼气试验。14C有一定放射性，不适合准备妊娠、妊娠期妇女、哺乳期女性及儿童013C呼气试验几乎没有放射性，适合于任何人群,其他方法还包括粪便抗原和血清抗体检测。(2)CT检查：对于穿透性溃疡或穿孔，CT检查可发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，且对游离气体的显示优于立位腹部平片；CT检直对幽门梗阻也有鉴别诊断意义；口服造影剂后，CT可显示出胃壁中断、穿孔周围组织渗出、增厚等改变.(3)粪便隐血及血常规检直：以消化道出血表现为主诉的患者，需要行粪便隐血及血常规检查，以评估是否有活动性消化道出血，以及是否需要转诊。对于临床考虑消化性溃疡诊断的患者，需询问是否有黑便，必要时行粪便隐血和血常规检测以两古有无并发症。（二）金U诊断本病主要临床表现为上腹疼痛或不适等消化不良症状，需与功能性;肖化不良、胆石症、肝脏疾病、胰腺疾病及胃癌等有消化不良症状的良、恶性疾病鉴SU;胃溃疡需与胃恶性溃疡鉴Si1.1 .胃癌：胃溃疡与胃癌从症状上不易鉴别，需依赖影像和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检直.需要指出的是，经强力抑酸药物治疗后，胃癌患者腹痛症状可有减轻，溃疡亦可缩小或部分愈合，因此对胃溃疡患者要加强随访以排除胃癌.对于有报瞥症状的患者要积极行鉴别诊断.2 .功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆系统疾病）"佥直结果可完全正常或只有轻度胃炎；表现为餐后上腹饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷1以消化性溃疡。与消化溃疡病的鉴别有赖于X线和胃镜检直.3 .慢性胆爨炎和胆石症：对疼痛与进食油腻有关、位于右上腹并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对症状不典型的患者，鉴别需借助影像学及内镜检直.4 .肝脏疾病：肝脏脓肿、肿瘤、炎症等疾病可表现为右上腹疼痛，结合腹部超声、肝功能等检查可行鉴别诊断.5 .胰腺疾病：胰腺炎、肿瘤、假性囊肿等疾病都可表现为上腹疼痛，可表现为上腹部疼痛并后背束带样疼痛。血淀粉酶、腹部CT检直可鉴别诊断.（三）并发症1 .上消化道出血：消化性溃疡最常见的并发症是上消化道出血，十二指肠溃疡多于胃溃疡，是非静脉曲张破裂出血最主要的病因.对于出现上消化道出血的患者应进行评估。如果粪便隐血试验阳性,为隐性出血,可于基层继续治疗；如患者有呕血、黑便、休克等临床表现，为活动性出血，需紧急转诊。2 .穿孔：当溃疡穿透胄、十二指肠浆膜层达游离腹腔时，即发生穿孔，在消化性溃疡并发症中占第2位。急性穿11可导致腹膜炎,起病急、病情重、变化快，严重者可引起脓毒血症甚至休克，在积极抢救的同时应考虑紧急转诊。部分患者穿孔前溃疡底部已与周围组织或邻近器官粘连，故在穿孔时不表现出弥漫腹膜炎的症状，但可引起较剧烈的上腹持续性痛；当穿透至胰腺时，后背疼痛明显，亦可有一定程度的胰腺炎，这类穿孔称慢性穿孔，即穿透性溃疡，也需转诊。3 .幽门梗阻常见于胃美部溃疡、胃幽门管溃疡或十二指肠溃疡反复发作，溃疡修复过程中形成疤痕性狭窄，常伴有痉挛和水肿.由于幽门部梗阻,食物和胃液无法通过，导致患者营养不良和水电解质紊乱及酸碱失衡，必要时应进行转诊.4 .癌变：消化性溃疡癌变虽然有争议，但如遇到中年以上、有长期胃涉疡史、体重减轻及粪便隐血试验阳性、溃疡顽固不愈者，有条件时应行胃镜检查结合多点活检以明确溃疡是否癌变，或者转诊。（四）诊断流程消化性溃疡患者的临床症状、体征缺乏特异性，确诊必须依靠胃镜及病理学检直.（五）转诊建议以下情况应及时转诊至上级医院：1 .普通转诊（1）难治性消化性溃疡。(2)质子泵抑制剂(PPIs)治疗效果不佳，对消化性溃疡诊断有疑问.(3)根除HP治疗失败。(4)必须口服NSAIDs(包括阿司匹林)或合并其他系统疾病，需指导药物使用的.2 .紧急转诊(1)治疗期间出现i肖化性溃疡并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻。(2)出现消化道肿瘤报警症状：高龄、消化道出血、贫血、呕吐、吞咽困难、消瘦、腹部包块等.四、治疗治疗目的在于除去病因(根除Hp,尽可能停服阿司匹林或其他NSAIDsx戒烟等)，消除症状，愈合溃疡，防止溃疡复发和避免并发症.不同患者消化性溃疡的病因不尽相同，发病机制亦可能各异，处理应个体化.(一)生活方式干预1 .作息规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予以心理疏导和评估，必要时可给予抗焦虑药物治疗.2 .戒烟酒，进餐定时，清淡饮食，避免过于辛辣食物及刺激性饮料.3 .应尽可能停服NSAIDs,若病情不允许，应根据病情决定替代方案.(二)药物治疗1.抑制胃酸分泌目前临床上常用的抑制胃酸分泌药物有PPlS和H2受体拮抗剂(H2-RAs)两大类.PPIs抑制胃酸分泌作用比H2-RAs更强，且作用持久，是治疗消化性溃疡的首选药物.若临床不能获得PPIs,或使用PPIs有禁忌的情况下，可考虑选用H2-RAsPPIs一般为常规剂量2次/d,饭前口服,常用药物有奥美拉嗖、兰索拉理、泮托拉理、艾司奥美拉嗖、雷贝拉理和艾普拉隆等.以奥美拉理为代表的第T弋PPIs主要经由细胞色素家化酶P450(CYP)2C19代谢，如患者同时口服经CYP2C19前代谢的药物(如氯毗格雷)，应该避免使用这类PPIseH2-RAs治疗消化性溃疡为常规剂量2次/d,口服，常用药物有法莫替丁等；维持治疗为1次/d,口服.治疗溃疡的疗程，通常十二指肠溃疡为46周，胃溃疡为68周.钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是新型抑酸剂，具有起效更快、抑酸更持久、服用不受进餐影响等特点.目前有伏诺拉生、替戈拉生、凯普拉生三款P-CAB,伏诺拉生、替戈拉生已在我国上市，是治疗消化性溃疡的新一代药物，月及用方法为1片/次、1次/d,十二指肠溃疡治疗疗程最多6周，胃溃疡治疗限制在8周.2.黏膜保护治疗：胃黏膜保护剂主要包括弱碱性抗酸剂和钝剂.抗酸分泌治疗的基础上加用胃黏膜保护剂能快速缓解症状以及改善溃疡修复质量.另外，中药对于促进消化性溃疡的愈合、提高溃疡愈合质量、预防复发也有一定作用.弱碱性抗酸剂：包括铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。其抗溃疡的机制主要与其黏附、覆盖在溃疡面上B且止胃酸及胃蛋白酶侵袭溃疡面和促进内源性PGs合成等有关其促进溃疡愈合的疗效与H2-RA相似，可用于胃溃疡的治疗.便秘或腹泻是其主要不良反应.铅剂：除了有与弱碱性抗酸剂相似的作用外，还有较强抗Hp作用，目前主要用于根除Hp联合治疗.短期服用者除了黑色便外，很少出现不良反应；为避免铅在体内过量积蓄，目前较少应用于消化性溃疡的治疗.（三）根除HP治疗推荐锁剂四联方案，即1种PPIs/P-CAB和1种铀剂联合阿莫西林、克拉霉素、映喃畦酮、甲硝理、左氧氟沙星及四环素等抗菌药物中的两种，组成四联疗法.目前采取选择已知耐药率低的抗菌药物（如阿莫西林、四环素、味喃哇酮、克拉霉素）可获得高根除率。疗程推荐为14d。高剂量双联方案：阿莫西林（3.0g/d,如1.0g、3次/d或0.75g、4次/d）联合PPIs如艾司奥美拉瞠或雷贝拉啜双倍标准剂量2次/d或标准剂量4次/d）也是合理选择.（四）NSAIDs溃疡的治疗1 .对NSAIDS相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAIDS剂量。2 .如果病情需要继缴艮用，尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的NSAIDS,或高选择性COX-2抑制剂，以减少不良反应.3 .对计划长期服用NSAIDs的患者，如果Hp阳性推荐根除Hp治疗。4 .停服NSAIDs后，可用常规治疗溃疡方案进行治疗。5 .当未能中止NSAIDs治疗时，应选用抑酸剂进行溃疡治疗。（五）难治性溃疡的治疗难治性溃疡应转诊至上级医院进一步诊治.需要排除患者未规律服药的情况.五、疾病管理（一）基层医疗卫生机构消化性溃疡的管理流程基层医疗卫生机构应承担消化性溃疡的初步诊断、治疗及随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的溃疡并及时转诊.管理目标是治愈消化性溃疡,防止溃疡复发和避免并发症。一旦出现并发症，需转诊至上级医院.（二）筛查建议在口服NSAIDs人群中进行筛查，高危因素为高龄，既往有消化性溃疡病史，消化性溃疡并发症病史，合并使用激素、抗凝药等药物，尤其是合并HP感染者.筛查的方法包括临床症状、HP检测及粪便隐血试验。（三）分级预防1 .一级预防（1）生活方式：戒烟，生活规律，注意休息,进食定时定量，避免暴饮暴食。(2)饮食因索：新鲜清淡，避免刺激性饮食.高浓度酒精可损伤胃黏膜，应避免.(3)应激和心理因素：长期精神紧张、焦虑或情绪波动者、灾难性事件发生后，应自我调节心境，必要时寻求心理咨询.(4)筛直Hp:对计划长期口服NSAIDs(包括低剂量阿司匹林)的患者，筛查Hp,如为阳性，根除HPII以上患者如年龄35岁，根除HP前行胃镜检直.(5)NSAIDs溃疡的预防：对存在消化性溃疡病其他危睑因素且服用NSAIDs者是否需要预防消化性溃疡存在争议。根据美国及日本的相关指南，将服用NSAIDs者发生溃疡的风险分为低、中、高3级，低风睑者酌情进行预防，中、高风睑者推荐预防(表1I如果不能停服NSAIDs,推荐给予PPIs预防。2 .二级预防(1)筛查HP:对有消化性溃疡病史的患者或有易患因素的高危人群筛直Hp,如阳性，根除Hpe根除疗程结束4周后行呼气试验或胃镜复查Hpe(2)有胃溃疡病史患者需行胃镜随访.3 .三级预防(1)根除Hp.(2)停用NSAIDs或者更换消化道不良反应较小的药品.(3)治疗非Hp消化性溃疡时足量使用抑制胃酸分泌药物，胄溃疡者使用抑制胃酸分泌药物及胃黏膜保护剂，胃溃疡疗程68周，十二指肠溃疡疗程46周。(4)监测粪便隐血试验、腹部症状和体征，积极防治并发症。(5)部分患者可能需要维持治疗以预防溃疡复发.(6)监测是否有并发症的发生，如有发生及时转诊.(四)随访评估1 .预后评估：药物治疗的进展已极大地改善了消化性溃疡预后.目前消化性溃疡死亡率已降至1%以下，死亡的主要原因是大出血或急性穿孔，尤其是发生于老年和/或伴有其他严重疾病的患者这类患者应重视病情评估和监测.2 .随访：需个体化随访，Hp感染者治疗后，停药4周行呼气试验，明确Hp是否根除.胃溃疡患者需要1年内内镜随访以证实溃疡愈合，用非除恶性溃疡可能。