Med、Quadrant、Sextant-R系统联合微创治疗腰椎滑脱症的临床研究.docx

告如下。1临床资料1.l患者选择标准纳入标准：I度峡部裂型或退变性腰椎滑脱拉；单节段腰椎滑脱症；下肢症状主要表现在一侧的腰椎滑脱症。解除标准：II度腰椎滑脱症：两个及以上节段的患者：双侧下肢均有严峻症状的患者；骨质疏松严峻的患者。1.2 一般资料自2006年8月至2011年6月共收治腰椎滑脱症35例，其中峡部裂型腰椎滑脱症11例、退变性腰椎滑脱症24例：年龄3371岁，平均55岁；男性25例、女性10例；腰4/5滑脱21例、腰5概1滑脱14例。依据Meyerding分级,均为I度滑脱。35例患者均有不同程度的腰腿痛，术前VAS评分为(7.340.76)分，其中27例伴有一侧下肢难受、麻木症状。一侧直腿抬高试验阳性15例。全部患者均完善腰椎正侧位、腰椎左右斜位、腰椎动力位片、腰椎CT及腰椎MRI检查。腰椎X线片提示滑脱椎间隙高度降低，术前椎间高度约(5.291.15)mmO1.3 手术方法本组病例均采纳椎旁肌间隙入路，症状重的一侧在Quadrant可扩张管道系统下进行减压、植骨、融合，症状轻或无症状的一侧在MED系统下行椎板间开窗减压，然后通过Sextant-R神经根管、中心椎管。采纳对侧同样方法置入空心推弓根螺钉，依据术中透视了解滑脱的程度确定Sextant-R系统预留的夏位空间。安装SeXtan1.R系统,进行滑脱的提拉复位、固定。1.4 疗效评价在术前、术后1年采纳视觉模拟评分系统(VAS)评估患者难受状况,采纳ODI(Oswestrydisabilityindex)评分法评估腰椎功能、临床症状改善程度。在术前、术后1年的腰椎侧位片上测量以下指标：滑脱率：椎体滑移距离/椎体下缘长度：椎间隙高度：(远侧正常椎体前上角至滑脱椎体下缘的距离+滑脱椎体后下角至远侧正常椎体上缘距离)/2(Sl)e通过腰椎滑脱率、椎间隙高度评估滑脱的矫正状况。1.5 统计学处理计量资料以均数标准差表示，数据分析采纳SPSS11.0统计软件。术前与术后两周，术后两周与术后一年比较采纳t检验，检验水准=0.05O2结果本组手术时间为105165min,平均135min：术中出血IlOml5IOm1.平均248ml。术后常规薄层CT扫描提示无椎弓根螺钉进入椎管，椎间融合器位置良好。全部病例均无脑脊液漏、无神经根损伤。35例患者均获随访，随访时间1838个月，平均26个月。术后一年影像学提示椎弓根螺钉无松动、断裂，椎间植骨骨性砸合(图2)。患者腰腿痛明显缓解、腰椎功能明显改善，术前VAS评分为(7.340.76)分，术后一年VAS评分为(1.090.61)分；ODl评分术前平均(37.802.11)分，术后一年平均为(8.091.07)分。VAS评分和ODl评分术前与术后一年比较有统计学差异(P<0.001)全部患者滑脱均有肯定程度的矫正，滑脱率由术前(19.863.90)%复原到术后一年(3.832.06)%：椎间高度由术前(5.291.15)mm复原到术后(10.091.12)mm0(表l)o3探讨传统的腰椎滑脱行后路手术需广泛剥离椎旁肌、切除棘突、椎板等附件结构，对行柱后方的骨-肌肉-韧带结构复合体破坏大,术后简单出现腰背部僵硬、慢性腰痛口、2.随着生物力学探讨的深化，很多学者发觉椎旁肌在行柱的稳定中起到重要作用，为了减小手术过程中腰椎后方骨-肌肉-韧带结构第合体的损伤3、4,很多学者尝试在特别器械协助下微创治疗腰椎滑脱症5OKoley等6采纳Sextant系统结合内窥镜系统进行P1.IF术治疗腰椎滑脱症，取得良好临床疗效。王建等7在METRx内窥镜下行腰椎减压、椎间植骨融合，结合经皮椎弓根螺钉固定治疗4例I度腰椎滑脱症取得良好疗效，但术中发觉手术通道狭窄，椎管减压、椎间植骨融合难度大，且简单损伤神经。刘涛等8在X-Tube系统下采纳微创T1.IF技术治疗腰椎滑脱症62例，滑脱货位率高达96.6%、融合率高达96.3%,临床疗效准确。李立钧等9在X-Tube通道下行T1.IF术治疗1II度腰椎滑脱症，具有手术出血少、损伤小等优点。孟志斌等10在X-Tube内镜下治疗退变性腰椎管狭窄并腰椎滑脱，探讨表明在X-Tube通道内可以进行置钉、减压、融合，软组织损伤轻，但监视器显示的椎管内结构存在盲区、并可能变形，立体感不强，简单损伤推管内组织。为了获得良好的手术视野，削减神经损伤并发症，在X-TUbe基础上又发展出新的有柱微创系统，MastQuadrantRetractorSystem（可扩张管通道微创系统）。腾海军等11采纳QUadrant微创系统治疗腰椎滑脱症,在工作通道内完成了经椎间孔减压、椎间植骨融合，取得了良好临床疗效。林海滨等12对61腰椎滑脱症患者采纳Quadrant通道下微创治疗和传统开放手术治疗比较探讨，发觉Quadrant系统下微创术较开放手术在音柱稔定性、术后康复等方面显示出明显的优势，值得临床推广。腰椎滑脱症治疗的关键在于充分减压、有效复位和牢竟融合。传统的后路全椎板切除减压需切除滑脱椎的棘突，棘上、棘间韧带和全部椎板，减压很充分但术中严峻损伤在柱后方的骨-肌肉-韧带结构红合体，术后椎管内广泛增生的瘢痕组织可对硬膜囊及神经根产生粘连和压迫13腰椎滑脱症的神经受压主要来自增生的骨赘、肥厚的黄韧带和突出的椎间盘组织，只要矫正滑脱、去除压迫就是充分减压，并非肯定要去除全部推板，在微创通道内完成减压可以削减骨性结构、韧带结构的破坏，最大程度上爱护腰椎的稳定性。腰椎滑脱症手术治疗中是否都须要行两侧减压存在争议，林海滨等12在Quadrant通道下行双侧T1.lF术治疗腰椎滑脱症，筐者14早期也在Quadranl通道下行双侧T1.IF术治疗峡部裂型腰椎滑脱症。黎庆初等5在Quadrant系统下肌间隙入路行微创T1.IF术治疗腰椎滑脱症，一侧咬除关节突关节行椎间融合，对侧依据压迫状况减压或不减压。张海龙等15在微创撑开器下行T1.IF治疗腰椎滑脱症，术中也依据状况确定是否行双侧减压。周跃等13报道1例1.5S1III度滑脱的患者,仅行症状侧的减压、植骨、融合，而无症状侧仅行经皮椎弓根螺钉固定，术后第2天无症状侧下肢出现神经症状，术后第4天手术探查发觉无症状侧的15神经根明显充血水肿。因滑脱复位后椎管内组织，包括硬膜囊、神经根、韧带等的毗邻关系将发生改变，术前无症状一侧可能会出现新的压迫，笔者认为腰椎滑脱患者无症状侧也应预防性减压，但并非全部的患者均需双侧行关节突关节切除减压，这样手术创伤大、时间长、出血相应增大。为了达到预防性减压的目的，同时不对脊柱的稳定性产生大的破坏，笔者采纳在MED下对无症状侧进行预防性减压，对小关节突关节损伤小、对腰椎稳定性影响小。腰椎滑脱Il度的患者为了取得良好的滑脱熨位，最好从两侧切除椎间盘、处理椎间隙、充分减压后再进行提拉复位，通过MED进行椎板间开窗减压手术创伤小，但通过MED处理严峻滑脱患者的椎间隙，手术操作困难，简单撕裂硬膜囊、损伤神经根。所以本组病例入选标准之一单节段的1度峡部裂型或退变性腰椎滑脱症。Sextant系统是利用几何轨迹原理设计的经皮椎弓根螺钉固定系统，通过该系统可以进行微创经皮固定、椎间撑开、加压，但该系统没有提拉、复位功能，治疗腰椎滑脱症有其不足。Sextant-R系统在Sextant系统基础上进行了改良，增加了一个可以调整长度的具有提拉、熨位作用的提拉杆，术中可以对滑脱推进行提拉、复位。周跃等13采纳Sextant-R治疗腰椎滑脱症17例，表明其在滑脱复位、畸形矫正方面具有良好作用。本组患者采纳Sexlant-R系统进行滑脱推的提拉旦位，滑脱率由术前(19.863.90)%复原到术后一年(3.832.06)%»本组患者症状重的一侧在Quadrant可扩张管道系统下进行减压、植骨、融合，症状轻或无症状的一侧在MED系统下行椎板间开窗减压，然后通过Sextant-R系统进行置钉、滑脱提拉熨位取得了良好的临床疗效，但必需严格把握好手术适应证。4参考文献1GilleO,JolivetE,DoussetV,ctal.Erectorspinaemusclechangesonmagneticresonanceimagingfollowinglumbarsurgerythroughaposteriorapproach.Spine(PhilaPa1976),2007,32(11):1236-1241.2MotosuneyaT,AsazumaT,TsujiT,etal.Postoperativechangeofthecross-sectionalareaofbackmusculatureafter5surgicalproceduresasassessedbymagneticresonanceimaging.JSpinalDiscordTech,2006,19(5):318-322.3HyunSJ,KimYB,KimYS,etal.PostoperativechangesinParaSPinalmusclevolume:ComPariSonbetweenparamedianinterfascialandmidlineapproachesforlumbarfusion.KoreanMcdSci12007,22(4):646-651.41.evinD,HaleJJ,BendoJ,.Adjacentsegmentdegenerationfollowingspinalfusionfordegenerativediscdisease.BullNYUHospJtDis,2007,65(1):29-36.5黎庆初，胡辉林，刘宝戈，等.多裂肌间隙入路微创手术治疗腰椎滑脱症.中国脊柱脊髓杂志，2011,21(4):303-307.6FoleyKT,GuptaSK.802percutaneouspediclescrew-rodfixationofthelumbarspineJ.Neurosurg,2001,49(2):536-537.7王建，周跃,初同伟,等.改良内窥镜下行后路腰椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾患.中国脊柱脊髓杂志,2007,17(2)：908-912.8刘涛,李长青,周跃.等.微创手术治疗I、H度腰椎滑脱症的疗效视察J.中国行柱行髓杂志,2009,19(5):354-359.9李立钧，周炜，陆晴友，等.微创经椎间孔腰椎间融合术治疗下腰椎疾患的初步报告.中国修复重建外科杂志，2008,22(4)：501-503.10孟志斌，李俊，李洪潮，等.X-Tbue内镜下推弓根钉内固定治疗退行性腰椎管狭窄伴腰椎滑脱的近期临床视察.颈腰痛杂志,2008,29(2)：124-127.11滕海军,王亮,郭志良，等.Quadrant通道下单切口治疗腰椎滑脱近期疗效视察.中国修旦重建外科杂志，2010,24(5):517-521.12林海滨，吴献伟，李荣议，等.MetrxQuadranl可扩张通道管微创系统在腰椎滑脱手术中的初步应用J.中华医学杂志,2010,90(25):1756-1759.13周跃,王建，李长青,等.成人腰椎峡部裂型滑脱拉的微创治疗J.中华骨科杂志，2009,29(7)：609-615.14康辉，蔡贤华，徐峰，等.经Quacirant系统微创治疗峡部裂型腰椎滑脱症的临床探讨.中国矫形外科杂志，2012,20(15)：1345-1349.15张海龙,顾昕，贺石生,等.微创经椎间孔椎体间融合术与开放性手术治疗腰椎滑脱症的疗效比较J.中华骨科杂志，2011,31(10):1088-1092.图图1影像学测量滑脱率(a/A)：a、滑脱距离A、滑脱椎相邻下位椎体上终板长度；椎间隙高度（三）：滑脱重叠部分中点处下位椎体终板垂线在上位椎体下终板和下位椎体上终板间的长度图2患者男68岁，腰椎退变性滑脱症(腰4I度)，联合应用M印系统、Quadrant系统和SCXtan1.R系统经椎旁肌间隙入路行微创减压、滑脱熨位、融合内固定术。a、b腰椎动力位片提示腰椎退变性不稳，腰4向前滑脱C、d术前腰椎矢状位CT重建、MRl提示腰4/5椎间盘退变，腰4向前滑脱，相应椎管矢状径变小、硬膜囊明显受压e术中依据病情两侧在不同的通道内分别行单纯减压(MED)或融合(QUadrant)f术中通过SeXIan1.R系统进行滑脱提拉竟位g、h术后腰椎正侧位提示腰椎滑脱复位、内固定位置良好i术后切口像显示左右两侧长度有差异j术后12个月CT轴位片表表135例患者术前及术后一年各项指标比较(XS)术前术后一年T值P值VS评分7.340.761.090.6137.79<0.001ODI评分37.802.118.091.0774.30<0.001滑脱率(%)19.863.903.832.0621.50<0.001椎间高度(mm)5.291.1510.091.12-17.67<0.001