最新：老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）.docx

最新：老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）摘要我国社会老龄化程度日益加重，接受外科手术的老年患者也随之增多，老年患者有合并症多、营养风险高、衰弱、器官功能下降等特点，营养支持是老年外科患者围手术期的重要环节。目前，国内外缺少老年患者用手术期肯养支持指南或共识，为推动本领域临床工作规范开展，基于现有研究证据，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织讨论并制定本共识，从术前营养评定，手术前后的营养支持适应证、目标、成分与途径，营养并发症与管理、手术并发症的营养干预及营养随访等多方面提出建议，以期为老年外科患者的规范营养支持提供指导。根据联合国标准，年龄二60岁人口比例10%或265岁人口比例7%为老龄化社会，465岁人口比例14%为老龄社会。我国正快速步入老龄社会，旦老年人口基数庞大C截至2022年底，我国老年人口总数已达2.8亿，占总人Il19.8%,65岁占总人口14.9%l0老年人群因年龄增长、器官功能衰退，健康问题逐渐增多。2019年我国老年人慢性病患病率达75%,老年人死因中，心脑血管疾病、肿痛和呼吸系统疾病占比超过80%,合并症多是老年患者接受外科手术面临的重要挑战。衰老涉及生理、病理、社会和心理等多方面，其中营养是老年健康问题的重要方面。老年人营养不良常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降等，在老年外科患者中，营养不良还与切口愈合和术后恢复减拽，再入院率和病死率增加等相关2,30外科手术患者中，老年患者占比呈增氏趋势；我国外科手术患者中，65岁患者比例为25%33%,在美国则超过50%4,5。面对日益增长的老年外科患者营养支持需求，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织国内相关领域专家，围绕老年外科患者的临床营养关键问题，撰写本共识C共识目标人群为拟行外科手术的老年患者，各级医疗机构中从事老年外科工作的临床医师、护理人员及从事相关教学、科研等工作的人员均可参考使用。针对老年患者围手术期的营养评估、支持治疗的适应证、方式、途径和目标、并发症及随访的系列临床营养问题进行文献检索，检索时间豉至2024年3月。以营养支持(nutritionalsupport)、营养支持治疗(nutritionalsupporttherapy)、老年患者(elderly/old/geriatricPatientS)、手术(SUrgiCalpatients/surgery)为检索关辘词，检索PUbMCd、MED1.INE、EMBASE、COChrane系统评价数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库等综合数据，检索相关文献，剔除重复、基础研究、评论、会议摘要等文献后，共得到87篇临床相关文献。采用GRADE系统评价证据级别(高、中、低和极低)和推荐意见(强、弱)(表1)；应用德尔津法进行调研和线上投票，设置同意、范本同意、不明确意见和不同意，当推荐意见的同意和基本同意比例475%时形成专家共识6。一、营养评定老年患者的围手术期营养评定需要老年科、临床营养科、药剂科、专科护士与外科医师共同参与的多学科团队诊疗模式，主要包括营养风险与营养不良评估与分级，制定合理的围手术期营养支持方案，并进行长期营养评定与随访；对于涉及消化系统（包括肝胆、胰腺、胃肠、结直肠及食管）的老年外科患者尤其重要7。老年患者合并症比例高，联合麻醉科、心血管内科、神经科、精神心理科等开展综合评估同样重要C研究结果显示，术前存在营养风险与术后并发症增加、住院时间延长和住院费用增多相关8o老年患者占外科患者的35%48%,合并营养不也可能与术后并发症增加、恶性肿瘤总体生存期缩短相关9,10,ll0因此，对老年外科患者进行全面营养评定十分重要.（一）营养风险筛查营养风险是指与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险。营养风险筛查2002（nutritionriskscreening2002,NRS2002）基于循证医学证据，使用简便、易推广，被国内外多个临床营养学会推荐为成人住院患者营养风险筛杳的首选工具，NRS2002包括营养状态评估、疾病严重程度（营养需要0）和年龄3个部分，每部分评分相加，<3分为不存在营养风险，1周后复评；23分为存在营养风险；并针对老年人设置了年龄参数，即70岁加1分12,13（附表1）。微型管养评定（mini-nutritionalassessment,MNA）或MNA简表（MNAshortforum,MNA-SF）主要应用于社区老年人；由于MNA高度依赖老年人的认知能力和自理能力，>20%的老年人无法获得MNA参数,其应用受限，MNA-SF465岁老人的应用可行性更强14,15。MNA-SF包括进食量改变、体重减轻、体重指数、活动能力、急性病症或心理应激、神经精神状态6个方面16。文献报道，MNA-SF筛查营养风险的灵敏度明显高于NRS2002,而特异度略低，研究者认为MNA-SF有助于老年患者营养评定17。目前，营养风险已获得独立诊断编码（R63801）,被纳入我国正在开展的基于诊断相关分组的医保支付体系。【共识1】推荐老年外科患者入院后48h内常规行营养风险筛查，推荐使用NRS2002和（或）MNA-SF作为营养风险筛杳工具（证据级别：高;推荐强度：强，100%）O（二）营养不良诊断及严重程度判定营养评定是对存在营养风险的患者通过体检、人体测依、实验室指标、体成分分析等方式综合评价营养状况，确定营养不R类型和程度，为制订营养支持计划提供依据。体检如消瘦面容、舟状腹，基于身高、体重计算体重指数，肝功能中臼蛋白水平等是住院常规采集信息，属于营养评定范畴。此外，可进行体成分分析计算去腑体重指数，使用营养不良诊断地表如主观全面评定（SUbjeCtiVeglObalaSSeSSment,SGA）（附表2）或SGA简表（SGAshortforum,SGA-SF）和全球领导人发起的营养不良诊断（globalleadershipinitiativeonmalnutrition,G1.IM）标准（附表3）等工具进行专业评定18o营养不良诊断和背养支持后的监测也属于营养部定。衰老导致体成分改变，主要表现为脂肪比例增加、骨骼肌含量减少，表现为肌肉功能减退、运动能力下降，肌少症在老年人中较常见。研究结果显示，骨骼肌含量减少与术后不良结局相关，在恶性肿榔患者中骨骼肌含依减少比体重指数能更好地预测K期生存19,20=SGA-SF内容包括体重改变、饮食改变、目肠症状、活动能力、人体测盘（皮下脂肪和肌肉消耗）和体检（水肿和腹水）等8个具体方面进行评级，B级5个诊断为轻中度营养不R,C级*5个诊断为重度营养不良，A级为营养状态良好。SGA对术后并发症发生率、住院时间和病死率有预测价值18,21,G1.IM标准是2018年发布的营养不应诊断新标准，在营养风险筛杳的基础上，使用表现型指标和病因型指标进行诊断和严重程度分级22,23。表现型指标包括非自主体重下降、低体重指数（合并一般情况差）和骨骼肌含应减少3项。病因型指标包括进食减少或吸收降低、疾病负担或炎症2项C同时符合表现型和病因型指标至少各1项，则诊断为营养不良。再根据体垂下降程度、低体重指数水平、骨骼肌含量减少程度，满足任何1项标准则诊断为重度营养不良24。我国目前尚无一股人群骨骼肌含址的参考值范围，有研究者认为不包括骨懦肌含及指标的G1.IM标准同样具有临床彳效性25。研究结果显示，G1.IM标准诊断的营养不良比例在外科住院患者中占比超过30%,老年外科患者中占比高达50%,且可能与术后短期及长期预后不良相关9,10,llo【共识2推荐对存在营养风险的老年外科患者进行综合营养评定和营养不良诊断，综合营养评定应包括体检、人体测量、实险室检查、体成分分析和量表工具评估等（证据级别：高；推荐强度：强，98.8%）【共识3】推荐在老年外科患者中使用SGA和（或）G1.IM标准进行营养不良诊断及严重程度评定（证据级别:中;推荐强度:弱，90.5%）o二、术前营养支持（一）营养支持的适应证存在营养风险（尤其NRS20025分）和重度营养不良的住院患者，术前营养支持可降低术后并发症发生率和术后住院时间，改善患者结局26,27。符合以卜标准属于高营养风险：近6个月内体重卜降10%15%,体重指数18.5kgm2合并一般情况茏，SGA分级C级或NRS20025分，血清白蛋白3。g1.（无肝肾功能不全）28。术前超过7d的营养支持有助于降低高营养风险患者术后并发症发生率29o老年患者因哀老导致消化吸收功能降低，因肠梗阻等疾病因素导致进食最减少或禁食，瘦组织减少，术中及术后并发症风险可能增加。充足的能地和蛋白质补充有助于改善预后。研究结果显示，住院患者摄入量低于能最H标需要最的60%时死亡风险增加超过能跟目标需要量的65%可有效改善临床结同30o国内外肠外肠内营养学会指南推荐，预计围手术期无法经口进食时间超过5d,或无法摄入能取目标需要取的50%60%超过7d的患者，应进行营养支持28,31o合理的营养支持有助于提高手术耐受性、降低应激水平、减少术后并发症，促进术后加速康复。【共识4对于存在营养风险和营养不良的老年外科患者，应积极开展术的营养支持：预计用手术期无法经“进食时间超过5d,或无法摄入能地目标需要盘的60%超过7d的患者,推荐术前营养支持（证据级别：中；推荐强度：强，97.6%）;高营养风险和重度营养不良者，术前营养支持应超过7d（证据级别：高；推荐强度：强，97.6%）o（二）营养支持的目标检息能量消耗反映人体能最需求，随着年龄的增加，除息能属消耗逐渐下降。老年患者的静息能量消耗一般为20kcalkg-1-d-1（1kcal=4.184kJ）,基于不同日常体力活动水平（121.8倍静息能履消耗），总能豉消耗为2436kcalkg-1d-132。采用间接测热法测定静息能耻消耗，有助于达到营养支持的合理能量目标需要量，避免过度喂养或喂养不足。临床实践中，多数情况下无法测定患者的静息能录消耗，可基于体重按照2530kcalkg-1d-1估算。同时，需基于患者的体力活动水平、疾病状态和耐受性进行个体化调整。手术可导致机体分解代谢增加，炎症急性期蛋白质合成代谢增加，补充足埴蛋白质有助于改善负优平衡，促进切口愈合，加速康复。蛋白质和能量目标需要最同时实现有助F降低危重症患者的死亡风险33。PORT-AGE研究结果显示，蛋白质摄入fit121.5gkg-1d-l,结合适fit运动彳了助于增加老年患者临床获益34。如果接受大手术或应激反应严重时，在安全、耐受的前提F,调整蛋白质摄入殿为1.52.0gkg-ld-l可能获益31。对于肾功能不全者，应限制馈白质摄入量。此外，相较于整蛋白型肠内营养制剂，短肽型营养制剂更容易消化吸收，更符合老年患者需求C【共识5老年外科患者的能收目标需要量以间接测热法的实际数值为首选依据，无法测定时基于体重估算，固手术期按25-30kcalkg-1d-l补充能量（证据级别：高；推荐强度：强，96.4%）。推荐老年外科患者国手术期按1.21.5gkg-ld-1补充蛋白质，短肽型制剂更适合老年患者（证据级别：中；推荐强度：强，96.4%）。（二）营养支持的途径11服营养补充可增加老年住院患者的能量摄入和体重，方便易行、价格相对低廉，且能满足经口进食的心理期望，是营养支持Ivr选方式35。为存在营养不良或营养风险的老年外科患者提供口服营养补充，有助F降低术后并发症发生率和再入院率36,37口服营养补充应在入院后24h内进行。口服营养补充能量*400kcal/d有助于改善临床结局,其中至少30%为蛋白质能量，相当于30g蛋白质37,38o一般建议口服营养补充使用全营养制剂，包括肠内营养制剂和特殊医学用途配方食品，以加长形式或与常规饮食同时摄入。老年患者的口味偏好和进食能力等可能不同，口服营养补充制剂类型、口感、风味和食用时间应与之相适应，营养咨询、教育及心理辅导有助于提高依从性39,40.【共识6营养支持首选口服营养补充，口服营养补充以加餐形式或伴常规饮食摄入，推荐口服营养补充4。OkCald,其中至少30g假白质（证据级别：高；推荐强度：强，96.4%）;营养咨询、教育和心理辅导有助于提高口服营养补充依从性，同时可结合其进食能力、习惯和口味偏好等（证据级别：中;推荐强度：强，96.4%等肠内营养要求患者具备一定的消化道功能。如存在肠内营养适应证，应立即启动肠内营养，并选择合理的肠内营养途径。预计老年外科患者无法经口进食时间超过3d或经口进食摄入量低于能量目标需要量的50%60%超过1周时，应启动肠内营养28,31。肠内营养制剂类型分为要素型（氨基酸型和短肽型）和非要素型（整蛋白型），应基于老年患者的肠道功能和耐受性进行选择。乳清蛋白（短肽）型肠内营养制剂比酪蛋白（整蛋白）型易消化吸收，可能有助于老年外科患者的营养物质利用。外胃管是最常用的肠内营养途径。老年患者可能因胃食管反流或贲门失迟缓等，导致误吸风险增加，使用鼻胃管时应至少保持半卧位。鼻空肠营养管需在内镜、影像学检杳引导下或术中放置，操作相对复杂；其优势是在上消化道手术患者中，营养管可置于胃肠手术吻合口远端，减少营养液对吻合口的影响，方利于术后早期肠内营养。拟实施腹部手术尤其是目肠手术的老年患者，建议麻醉后放置外胃管或术中放置以空肠营养管。鼻胃管或鼻空肠营养管进行肠内营养预计不超过6周，长期应用可能损伤外黏膜、增加误吸风险。对于需要长期肠内营养的老年患者，如存在吞咽困难、球麻痹等，应考虑经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术，或术中行胃或空肠造提；高误吸风险患者，优先行经皮内镜卜.目穿刺置管或空肠置管术41o经皮内镜下胃穿剌置管或空肠置管术后长期留置，存在营养管移位、脱落、折损等风险。【共识7】对于经进食困难超过3d或经口能盘摄入及低于能盘目标需要最的60%超过7d的老年外科患者，应进行肠内营养。推荐基于肠道功能和耐受性，选择适宜类型的肠内营养制剂（证据级别：高；推荐强度：强，97.6%）o【共识8】老年外科患者的预计肠内营养时间不超过6周时可置入弱胃管或鼻空肠营养管；对干胃肠手术的老年外科患者，推荐术中置入鼻空肠营养管；存在吞咽困难等需长期肠内营养者，应行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术开展肠内营养；对于存在高误吸风险者，优先行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术（证据级别：中;推荐强度:强,91.7%）。当肠功能不全、肠衰竭或肠内营养不能满足机体能及和蛋白质需求时，应选择肠外营养。肠衰竭常见手肠瘦、肠缺血、炎性肠病、短肠综合征、重症急性胰腺炎等疾痛。肠外营养包括全肠外营养和补充性肠外营养，全肠外营养指患者维系生命的营养需求全部来自肠外营养，补充性肠外营养指肠内营养不能满足营养需求时以肠外营养形式补充。研究结果显示，当肠内营养摄入最低于能破目标需要成的60%超过7d,可能影响老年患者机体功能和营养状态，增加不良结局风险29,42。术后单纯予以肠内营养难以达到能盘和蛋白质目标需要砧，结合补充性肠外营养可降低住院感染率42。对于高营养风险（NRS2002=5分）和肠内营养耐受差（摄入成低于能豉目标需要成的30%）手术患者，术后早期补充性肠外营养患者医源性感染发生率更低43。【共识9老年外科患者存在肠内营养禁忌证或肠内营养无法满足营养需求时，需进行肠外营养；肠内营养摄入的能敌和蛋臼质小于H标需要量的60%超过7d,应启动补充性肠外营养；肠内营养耐受差或高营养风险患者，应在3d内启动补充性肠外营养（证据级别：中；推荐强度：强，97.6%）0（四）预康复对于存在营养风险或营养不良的老年外科患者，应开展术前营养教育，制订营养干预计划并逐步实施，同时结合体育锻炼和心理指导等多模式干预；这系列干预措施称为预康复。研究结果显示，预康复有助于减少术后吻合口漏、手术切口感染等并发症，降低病死率，缩短术后住院时间,提高患者生活质量44,45。术前714d的预康复可使患者最大获益，需结合患者病情和营养不应程度制订可行性方案46。术前营养支持应视为老年外科患者预康复的重要组成部分，存在营养风险或营养不良的老年患者，如拟行择期手术，应接受预康复。传统手术模式卜"术前禁食、禁水时间多超过8h,老年患者水电解质平衡调节能力较弱，可能产生饥渴感和不适感，加重用手术期应激,多项加速康史外科指南中推荐，麻醉前23h口服300ml糖电解质溶液或含碳水化合物饮料，不增加误吸风险，还有助于减轻术后胰岛素抵抗28,47,48。【共识1。】存在营养风险或营养不应拟行择期手术的老年患者，推荐开展714df三康复；无目潴留和误吸风险的老年外科患者，术前23h可口服适量糖电解质补液（证据级别：中；推荐强度:强，95.2%）o三、术后营养支持（一）术后序贯营养支持术后营养支持是术前营养支持的延续和补充，老年患者在经历手术，尤其是腹部大手术和全身麻醉等应激后，可能持续存在高营养风险，术后营养支持有助于实现加速康豆。术后早期经口进食是加速康豆外科的重要措施，老年患者尤其是行胃肠手术者，常因胃肠功能恢复慢、耐受不良，预计经口摄入量低干目标需要量的60%超过7d者，应行术后早期肠内营养28,49。行胃肠手术的老年患者可考虑术中放置G空肠营养管或将外目管置于吻合口远端，有利于术后早期肠内营养。根据患者耐受性，可优先应用要素型肠内营养制剂50。加速康复外科指南中推荐，术后早期肠内营养（2472h）不增加吻合口漏等手术并发症风险,且有助于缩短术后住院时间48,51,520【共识口】胃肠功能正常的老年外科患者，推荐术后24h内经“进食或口服营养补充，不足时使用肠内营养；胃肠手术的老年患者，推荐术后早期（2472h）开始肠内营养，优先使用要素型肠内营养制剂；预计经口进食或肠内营养摄入址低于目标需要房的60%超过7d的患者,使用肠外营养（证据级别:高；推荐强度:强，98.8%）o（二）肠外营养组成与选择葡苗糖和脂肪乳是肠外营养的主要供能物质C老年外科患者术后处于急性应激状态，存在葡萄糖代谢障碍、胰岛素抵抗等病理生理学变化，应避免高糖脂比，一般建议葡萄糖与脂肪的供能比为（12）：1530脂肪乳剂为机体提供必需脂肪酸，是肠外营养的重要成分。中长链脂肪乳相较于长捱脂肪乳，对机体炎症反应及免疫抑制影响较小，可减少糖异生、提高葡新糖利用率。结构腑肪乳和多种油脂肪乳代谢均衡，有利于脂肪廓清和肝功能保护54。此外，鱼油脂肪乳（主要成分为-3多不饱和脂肪酸）等免疫增强型营养素，可发挥补充营养物质和调节免疫的双重作用55»维生素和微最元素广泛参与机体代谢，维持多种生理功能，因不能内源性合成或合成豉不足，筋要通过肠外营养补充C补充维生素Bl有助于预防韦尼克脑病，对胃、小肠手术及长期肠外营养患者非常重要。胃切除患者维生索B12缺乏的发生率高,适当补充有助于改善相关症状56,57。老年外科患者应注意预防性补充钙和维生素D,尽可能减少因生理改变和手术影响发生的代谢性骨病.【共识12术后接受肠外营养的老年外科患者，应避免高糖脂比，脂肪供能不低于非浅白质供能的30%,临床匕根据不同类型脂肪乳剂的特点选择不同的剂型（证据级别：中；推荐强度：强，96.4%）;肠外营养中需补充添加生理所需的多种维生素和微量元素（证据级别：高；推荐强度：强，96.4%）o(三)肠外营养输注肠外营养输注模式包括全合一输注和单瓶输注2种。研究结果显示，全合一输注治疗相关并发症发生率低于单瓶输注58。全合一输注乂分为工业化多腔袋(三腔袋和双腔袋)和自配型2种。研究结果显示，工业化多腔袋的血流相关感染发生率低于自配型59C对干短期应用肠外营养的老年外科患者，工业化多腔袋安全、方便，对于有特定需求的老年患者，应自行配制肠外营养处方以满足个体化营养需求，操作应在静脉药物配制中心完成，标准化流程有助于减少肠外营养治疗相关血流感染发生率。肠外营养中添加维生素和微量元素有助于降低重症患者感染并发症发生率和病死率，预防再喂养综合征60,61肠外营养输注途径主要有经外周静脉和经中心静脉2种。对于短期应用肠外营养的老年外科患者,补充性肠外营养渗透压900mOsm/1.时，可经外周静脉输注，需要关注和预防静脉炎62。当需要长期应用肠外营养或需要高渗透压肠外营养时，应经中心静脉输注。传统的中心静脉置管包括经皮穿剌的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉途径。研究结果显示，锁骨卜静脉途径的中心除脉导管相关血流感染和血栓发生率低63。随着超声技术的广泛应用，经外周静脉穿剌中心静脉置管逐渐普及。研究结果显示，长期全肠外营养患者中经外周静脉穿剌中心静脉置管途径发生中心静脉导管相关血流感染风险较低64。对于短肠综合征患者等需要长期全肠外营养的患者，应动态监测肝肾功能、血糖、血脂和水电解质水平，定期测微维生素和微®元素水平。【共识13】老年外科患者需要肠外营养时，推荐以全合一输注为主，无特定需求、短期应用肠外营养者优先考虑工业化多腔袋，有特定需求者应使用自配型肠外营养，在静脉药物配制中心配制；肠外营养中应常规添加静脉用多种维生素和微盘元素（证据级别：中;推荐强度:强,96.4%）。【共识14短期（V2冏）应用低渗透压（900mOsm1.）肠外管养的老年外科患者可采用经外周睁脉途径;预计需要较长时间（24周）或高渗透压肠外营养时，推荐经皮穿刺中心静脉世管或经外周静脉穿刺中心静脉置管；长期肠外营养者（4周）优先选择经外周静脉穿刺中心静脉置管（证据级别：中；推荐强度：强，97.6%）e（四）特定人群与免疫增强型营养制剂老年外科患者合并2型糖尿病、肥胖、肝肾疾病等情况较常见，在进行营养支持时应关注和重视。合并糖尿痛的老年患者住院期间应规律监测血糖，血糖控制水平可适当放宽，避免低血糖发生；肠内营养选择糖尿病型制剂，方助于减少胰岛素抵抗。摄入量25-30kcalkg-1.d-1可满足多数老年外科患者的能贷需求，肥胖老年患者（体重指数30kgm2）的能量限制应适度，以保持骨骼肌含量和运动功能65,66。对于合并肝功能不全和肾功能不全的老年外科患者，营养支持时应选择富含支链旗基酸和肾用氨基皱成分的剂型。肿痛型肠内营养的脂肪供能比增加，同时常含鱼油，对于老年肿瘤患者具有维护体重和抗炎作用，可能彳助于降低术后并发症发生率67。免疫营养素同时具有补充营养和调节免疫的作用，包括53多不饱和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和微生态调节剂等。鱼油中富含3-3多不饱和脂肪酸，具有抗炎和调节免疫作用.补充富含精氨酸的肠内营养，可能有助于切口愈合680研究结果显示，肠内营养中添加鱼油、特瑟酸等免疫调节营养物质，可能有助于降低术后并发症尤其是感染并发症发生率，应用时间N5d有助于发挥免疫药理作用，改善短期临床结局69,70。但也有研究者质疑围手术期应用免疫营养素的获益71。肠外营养中添加鱼油可减轻腹部手术患者术后炎症，减少感染并发症，缩短术后住院时间72。谷刎酰胺是一种条件必需刎基酸，是肠黏膜屏障中上皮细胞、免疫细胞的重要供能物质，手术、创伤等应激状态卜.机体需求增加。肠外营养中添加谷氨酰胺才助于保护肠黏膜屏障功加，减少肠源性感染，尤其适用于长期全肠外营养导致的肠黏膜萎缩73o微生态调节剂包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要成分为功能性低聚糖、蛋白质水解物、天然植物提取物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的混合制剂，含有1种或几种具行活性的有益菌。Meta分析结果显示，国手术期补充微生态调节剂可减少术后感染并发症，缩短抗菌药物使用时间和住院时间74,【共识15】合并糖尿病的老年外科患者可适当放宽血糖控制，可选择糖尿病型肠内营养；肥胖老年患者术前能量限制应适度，以保持骨锵肌含量和运动能力；合并肝、肾功能不全者，在肠内营养或肠外营养配方中应添加支链我基酸、肾用刎基酸；肿瘤型肠内营养可能使老年肿病患者临床获益（证据级别：中；推荐强度：强，91.7%）o【共识16】老年外科患者术后应用免疫营养素可能有助于术后加速康复,肠内营养或肠外营养中添加Q-3多不饱和脂肪酸有助于控制术后炎症，改善临床结局；推茬长期应用全肠外营养的老年外科患者添加谷氮酰胺；应用微生态调节剂有助于改善临床结局；推荐添加免疫营养素时应用时间5d（证据级别：中;推荐强度：弱，86.9%）四、营养并发症与管理应用肠内营养或肠外营养都存在发生营养相关并发症的风险，应积极预防和处理。对于存在较长时间营养不良或水电解质失衡的老年外科患者，肠内营养时应采用序贯原则，在35d内逐步达到能地和蛋白质目标需要展，逐步纠正水电解质失衡，并动态监测，减少再喂养综合征的发生56。高龄、吞咽困难、认知障碍、长期卧床的老年外科患者，发生吸入性肺炎的风险高，应密切关注患者主诉，及时调整体位、插管位置及肠内营养液输注速度等，必要时测地用残余讨，改变肠内营养输注途径或停用肠内营养75。肠内营养过程中出现腹痛、腹泻等不耐受表现时，应及时调整制剂类型，关注患者症状变化。老年患者的肝肾功能、免疫系统功能、血糖和血脂调节能力有不同程度减退，肠外营养时应动态监测肝肾功能、水电解庾、血糖和血脂水平。肠外营养液输注时要严格规范无曲操作，降低中心静脉导管相关血流感染风险。当怀疑中心静脉导管相关血流感染时，应拔除导管行头端培养和血培养，可经验性使用抗菌药物。长期应用肠外营养尤其是全肠外营养者，易发生肠外营养相关肝病，应尽可能增加经口进食或肠内营养，调整优化肠外营养配方，合理应用保肝药物。如果是短肠综合征等需要家庭肠外营养的老年患者，需定期监测和规律随访，营养教育和心理辅导也卜分重要76o【共识17】对于发生再喂养综合征风险高的老年外科患者，推荐行序贯.方式肠内营养，采取多种方式减少高误吸风险的老年外科患者发生吸入性肺炎，出现肠内营养不耐受时应及时调整输注速率、营养液剂豉或制剂类型。老年外科患者接受肠外营养时，需动态监测肝肾功能、水电解质、血糖和血脂水平，长期应用肠外营养时，尤其耍警惕中心静脉导管相关血流感染、肠外营养相关肝病（证据级别：中;推荐强度:强,988%）,五、手术并发症与营养支持手术并发症尤其是老年患者胃肠手术后的并发症，与营养干预策略直接相关。胃肠动力障碍术后较常见，包括目排空延迟和肠梗阻。目排空延迟一旦发生，恢熨需要数周至数个月；因此，明确诊断后应尽早建迂肠内营养途径。优先选择鼻空肠营养管；由于长期留置鼻空肠营养管可造成鼻咽部不适、黏膜损伤，当老年患者胃排空延迟病程较长时，可考虑经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管77.建立肠内营养途径前，应行肠外营养。术后炎症状态可导致肠动力不足和肠梗阻C术后麻痹性肠梗阻的营养支持以肠外营养为主，考虑肠道功能恢复时应尝试予以低速少地、要素型肠内营养，根据耐受情况调整。序贯增加肠内营养，不足时结合补充肠外营养。术后胃肠动力障碍的老年患者多可通过非手术治疗好转，营养支持发挥重要作用.吻合口漏是术后严重并发症，易引起感染导致机体分解代谢增加和负氮平衡。病情较重的老年外科患者，肠黏膜屏障可能因细曲毒素、缺血等因素受损，出现通透性增加、肠道菌群紊乱，应用肠内营养可能加重肠道负担，建议行肠外营养78»当患者病情平稳、血管活性药物应用减少时，可考虑启动序贯肠内营养，相较于肠外营养更有助于提高血清白蛋白水平，促进吻合口漏愈合，相关研究(NeTo3742752)正在进行中。术后发生消化道出血时，需及时处理出血部位、积极手术或介入止血，以液体豆苏支持治疗为主。出血得到控制后，早期应用肠内营养是安全的，不增加再出血风险和病死率79。切口愈合不良、压疮是老年外科患者较常见并发症，可经口进食的老年患者，在常规饮食基础上应优先行高米门口服营养补充，方助于加速切Il或压疮愈合80e当进口进食不能满足营养需求时，按肠内营养和肠外营养的应用原则进行营养支持，添加精皴酸等免疫营养素可能方利于愈合68。【共识18】对于术后出现胃肠动力障碍的老年外科患者，目排空延迟者推荐先行肠外营养，并尽早建立肠内营养途径进行营养支持；麻痹性肠梗阻者应以肠外营养为主，根据肠道耐受情况逐步增加肠内营养剂量（证据级别:中；推荐强度:强，96.4%）。【共识19术后发生吻合口漏时，早期应以肠外营养为主，根据肠道功能恢复和耐受情况行序贯肠内营养（证据级别：高;推荐强度:强,95.2%）;对于术后消化道出血的老年患者，以液体复苏为主，出血控制后可早期应用肠内科养；对于术后切口愈合不良和压疮的老年患者，推荐高蛋白口服营养补充，可考虑应用免疫增粥型肠内营养（证据级别：中；推荐强度：强，95.2%）o六、出院后的营养随访老年外科患者的营养风险在出院后仍持续存在，尤其是胃肠手术患者。研究结果显示，胃肠肿痛患者术后体重丢失和消化道功能下降可持续到术后23个月，行全目切除术的老年患者术后发生营养不良的风险再81o胃癌术后12个月体重下降与长期预后不良相关82.部分老年患者术后需接受辅助化疗、免疫治疗，治疗可能引发恶心呕吐、食欲卜.降等不良反应进一步增加营养风险。此类患者出院后可继续行家庭肠内营养，行利于完成术后综合治疗。出院后定期行营养风险评估和营养评定。出院后继续营养支持可减少老年胃肠外科手术患者的体重丢失，改善营养状态，降低再入院率83,84o出院后老年患者能经口进食，但摄入啾大多难以达到能啾和蛋臼质Il标需要量。对存在营养风险或营养不良的老年患者继续予以口服营养补充能减少骨骼肌丢失，改善临床结局。推荐外科患者出院后首选口服营养补充29,85o当患者无法进行或不耐受口服营养补充时，应实施家庭肠内营养;短期家庭肠内营养（6周）可经由鼻胃管或用空肠营养管，预计长时间应用家庭肠内营养时应选择经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管，有助于提高患者生活质量86,87.老年短肠综合征患者出院后依赖家庭肠外营养，部分短肠综合征患者可通过肠功能代偿逐步恢复肠内营养。长期应用肠外营养时，应注意保护肝功能。家庭肠外营养应注意规范操作，减少导管相关血流感染，定期门诊随访，监测水电解质、肝肾功能、微量元素及维生素76。【共识20推荐老年外科患者出院后定期行营养风险评估和营养评定。存在营养风险或营养不良的老年患者，首选口服营养补充；无法进行或不耐受口服营养补充时，推荐行家庭肠内营养；无法进行或不耐受家庭肠内营养时，推荐行家庭肠外营养，并注意维护水电解质和肝肾功能C胃肠术后的营养随访至少持续12个月（证据级别：高；推荐强度：强，98.8%）o老年外科患者由于衰老导致的一系列生理和病理改变，存在较高的营养风险，营养不艮比例增加，对老年外科患者进行积极的营养风险筛杳与营养评定，能有效识别存在营养高风险和营养不良者,选择合理的营养支持方式和途径，保证掇入敬达到能喊和蛋白质目标需要眼的同时，注意维护水电解质、维生素和微玷元素'F衡，维护肝肾功能，通过营养预康复、围手术期营养支持和出院后营养随访，对老年外科患者开展全周期营养管理，有助于实现全面的加速康复，改善术后短期临床结局，有里对长期生存预后产生积极影响。