临床支气管激发试验机制、禁忌人群、试用范围、基本流程及实验结果解读.docx

临床支气管激发试验机制、禁忌人群、试用范围、基本流程及实验结果解读支气管激发试验支气管激发试验临床检测气道高反应性（AHR）最常用的临床检查，尤其是诊断FEVlN70%预计值的哮喘和不典型哮喘的重要方法，可用于慢性咳嗽或长期胸闷患者的病因筛查与其他慢性气道疾病的鉴别诊断。支气管激发试验通过吸入非特异性刺激物或抗原来诱发气道平滑肌收缩及气道炎症反应，通过刺激前后肺通气功能指标的改变判定气道收缩程度，对AHR做出定性或定量判断。分类激发剂备注直接激发剂乙酰甲胆碱、组肢仅乙酰甲胆碱获得临床许可应用间接激发剂甘露醒、高渗盐水、运动、冷空气、过敏原、一磷酸腺苦等支气管激发试验禁忌人群绝对禁忌症：（1）曾有过致死性哮喘发作，或近3个月内曾因哮喘发作需机械通气治疗者：（2）对吸入的激发剂或对其他拟副交感神经药物有明确的超敏反应；（3）基线肺通气功能严重损害（FEVl占预计值百分比60%,或成人FEVKl1.):（4）不能解释的尊麻疹或血管神经性水肿；（5）未控制的高血压收缩压>20OmmHg或舒张压>10OmmHg：（6）3个月内急性心肌梗死病史；（7）3个月内脑卒中：（8）主动脉或大脑动脉瘤；（9）严重的呼吸系统疾病，如肺栓塞；<10）近期进行过胸部手术或有胸部外伤；（三）近期接受过眼部手术或存在任何导致颅内压升高因素；（12）行其他不适宜用力通气肺功能检查的禁忌证如甲状腺功能亢进。相对禁忌证：（1）原则上基线肺功能呈中度以上损害（FEVI占预计值百分比<70$）的患者不建议接受支气管激发试验，可以用支气管舒张试验代替，但如果临床诊断确实需要，严格观察并做好充足的准备，则FEVl占预计值60V69%的患者仍可考虑行支气管激发试验；（2）肺通气功能检查已诱发气道痉挛发生，在未吸入激发剂的状态下FEYl已下降N20%；（3）基础肺功能检查配合不佳，不符合质量控制要求；（4）妊娠、哺乳期妇女。不主张在近期（4周以内）呼吸道感染的患者中做支气管激发试验，呼吸道感染后r8周内支气管激发试验假阳性率增加，结果解读需谨慎。同时，不主张正在使用胆碱酶抑制剂（治疗重症肌无力）的患者行乙酰甲胆碱激发试验。支气管激发试验临床试用范围1典型的哮喘诊断在疑似哮喘患者中，若FEVl占预计值百分比N70用时，可进行支气管激发试验（强推荐）。采用支气管激发试验辅助诊断时，对于未使用糖皮质激素的患者，当基线EEVl值下降20%时激发药物的浓度（PC20-FEV1）<8mgml支持哮喘的诊断。接受常规吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的患者PC20<16mgml支持哮喘的诊断。对于直接激发试验仍为阴性的患者，可考虑使用甘露醇或运动等间接激发，诊断标准为甘盟醇当基线FEVl值卜降15%时激发药物的累积剂量（P）15-FEV1）<635mg或运动后FEVl下降>10%。咳嗽变异性庠哨（CVA）的诊断肺通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查是诊断CVA和嗜酸粒细胞性支气管炎并与其他病因相鉴别的核心依据，因此应作为慢性咳嗽的一线检查（强推荐）。CVA诊断根据慢性咳嗽病史、支气管激发试验和抗哮喘治疗有效综合分析作出，标准为：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽：（2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF平均每日昼夜变异率>10%：（3）抗哮喘治疗有效。胸闷变异性庠哨（CTVA）的诊断诊断标准包括：（1）胸闷持续或反夏发作8周，且以胸闷为唯一或主要临床表现，无喘息、气促等典型哮喘的症状：（2）胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音：<3）支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性、4周抗炎治疗有效、呼气峰值流量（PEF）平均每日昼夜变异率（连续7d）>10%或PEF周变异率>20%中，应至少符合1项；（4）抗哮喘治疗有效；（5）排除心血管、消化、神经精神等其他疾病引起的胸闷。对于以胸闷为唯一或主要症状的患者，进行乙酰甲胆碱支气管激发试验前应先进行D-二聚体检测和心电图检查（强推荐），必要时需行心肌酶谱、胸部影像学、CT肺动脉造影、冠状动脉造影等检查,与11J能引起胸闷的相关疾病，例如冠状动脉性心脏病、胃食管反流、焦虑症、肺栓塞等相鉴别。其他AHR可能作为变应性鼻炎进展为哮喘的预测因子，临床可通过支气管激发试验筛查出这部分患者，并积极给予相应干预以预防哮喘发生。AHR被视为哮喘严重程度和疾病控制相关的指征，较高的PC20或PD20表明AHR的程度较低。气道高反应的改善较症状明显滞后。抗炎治疗后AHR卜降或者恢复正常，为哮喘治疗有效，而且为哮喘控制远期目标，可使用支气管激发试验协助评估哮喘治疗效果。不同部位的手术具有不同程度的诱发支气管痉挛的风险，从高到低依次为脑部、胸部、上腹部、下腹部及其他部位手术。因此，国手术期气道管理指南和专家共识强调了术前气道反应性评估的重要性，其中包括支气管激发试验。乙酰甲胆碱支气管激发试验操作临床常用的5种乙酰甲胆碱支气管激发试验方法包括定量雾化吸入法（APS法）、2min潮气吸入法（CoCkCrOft测定法）、手捏式雾化吸入法（Yan测定法）、5次呼吸法（Chai五次吸入测定法）和强迫振荡法（AStograPh法）。前4项检测方法均以FEVI为评价参数，而AStograPh法常以最小诱发累积剂量（Dmin值）来评估气道反应性程度。目前以APS法为主流。基本流程：1、吸入激发剂准备：2、受试者准备：3、受试者检测基线肺功能；4、吸入生理盐水重复检测肺功能；5、吸入激发剂；6、吸入后重熨检测肺功能直至FEVl较基线下降20%或出现明显不适，或吸入最高浓度（剂量）FEVl下降未达到20%终止激发；7、最后受试者吸入支气管舒张剂；支气管激发试验结果判读APS法、C。CkCroft测定法、Yan测定法、Chai五次吸入测定法：FEV1.PEF较基线卜降220%或比气道传导率（SGaW）卜降235%可判断为支气管激发试验阳性。对于阳性患者，需要进一步计算累积激发剂量（PD）或激发浓度（PC）,用于定量判断气道反应性。若FEVI相比于基线值下降15%20%,可判断结果为可疑阳性。如果吸入最大剂量或最高浓度激发剂后，以上指标仍未达到上述标准，则为气道反应性正常，支气管激发试验阴性。Astograph法：以吸入不同激发浓度/剂量乙酰甲胆碱后即出现气道阻力（RrS）上升至基线阻力的2倍，可判断为支气管激发试验阳性，但此方法容易导致假阳性：临床上，若RrS未升高至基线阻力的2倍，但升高50%以上，使用支气管舒张药物后阻力下降，则判断为支气管激发试验可疑阳性。支气管激发试验质量控制及假性结果排除乙酰甲胆碱支气管激发试验中的质量控制包括药物洗脱、乙酰甲胆碱配制和储存、受试者准备和数据检查等流程的把控。试验结果易受到多种可能因素影响，无论支气管激发试验结果是阴性或阳性，均应排除药物、季节、气候及昼夜变化、呼吸道感染等影响气道反应性的因素，并结合患者临床表现、基线肺功能、FeN0、诱导痰等相关检查结果综合判断其临床意义。吸入最高剂量/浓度，FEVl较基线值水平下降1019若患者伴有明显的喘息症状或者双肺闻及哮鸣音，也可判断结果为阳性。若FEVl较基线值下降15%79%,无气促喘息发作，PD20在1.076-2.500mg（相当于5.5T2.8mol）时，可于23周后复查，或者诊断性治疗1个月后复查肺功能明确是否达到阳性。