LA医师考试(重点详解).docx

45%的恶件肿瘤可以治愈,其中手术治愈22%,放射治疗治愈18%.化学药物治疗治愈S%.一些国家的恶性肿痛诊断后，泠疗的5年生存率为50%.50%的放射治疗为根治性放射治疗.1.放射敏感性及放射治愈性2,氧合，再氧合，以及肿癌细胞的再增值以及DNA损伤后的修复.BB的四个主要因素是肿瘤细胞的固有敏感性，是否乏氧细胞，乏氧克隆细胞所占的比例，肿瘤放射损伤的修红。肿搐的放射敏感性取决于它们的组织来源，分化程度，肿痛的大体类型以及病人的一股状况如是否贫血，肿癌有无感染等。放射敏感性是指放射效应，按放射治疗肿瘤的效应分为放射敏感，中等敏感，以及放射抗拒的肿瘤。放射敏感的肿瘤：分化程度差，恶性程度高的肿擒，它们易转移，放射治疗脑部疗效好，但由广远地转移，而病人最终未能治愈，但是，目前有了较强的全身治疗，其生存率也较高，如小细胞肺癌，淋巴瘤等。放射抗拒的肿瘤经过放射治疗难以治愈。中等敏感的肿瘤由于它有确定敏感性而远处转移性财少，放射治疗疗效好。如子宫颈癌，头颈部鳞状上皮细胞癌等。是指治愈了原发及区域内转移的肿痛，可能及病人最终的结果不一样。4.正常级氯耐受剂量正常组织的耐受剂量：肾脏20,肝脏25,肺脏30,脊髓45,小肠、角膜、脑干50,皮肤55,骨头、大脑60Gy.HH影响晚反应组织。分次剂杉响早反应组织。B的基础是正常组织的修匏，肿痛细胞的再氧和，肿瘤细胞的再增殖。超分割的目的是爱护正常组织，加速超分割和后程加速超分割的目的是克服肿癌细胞的再增殖。第四章放射治疗中的若干问题1.亚临床病灶定义:般的临床检查方法不能发觉，肉眼也不能看到，显微镜下也是阴性的病灶，经常位于肿瘤主体的四周或远隔部位，有时是多发病灶。4.局部限制对远处转移影响的相识：放射治疗是一个局部或区域治疗手段，提高放射治疗的疗效只能是提高局部或区域限制率。局部限制率越高,远处转移率越低。笫五章综合治疗1.放射治疗及手术综合治疗手术前放疗：优点是照耀可使肿瘤缩小，削减手术野内癌细胞的污染，允许手术切除范围小些，降低癌细胞的生命力可能削减播散。缺点是缺乏病理指导，延迟手术。价值确定的是等。手术中放疗：靶区清晰，爱护正常组织。缺点：照耀一次，不符合分次照耀原则。胃癌较为确定。部分术后放疗间隔：叫!io天放些良性祸如疤痕疙瘩要求术后拆线当天起放疗,顼防骨关节创伤或手术后的异位骨化应在术用1'2天起先，最迟不超过4天手术前及手术后放疗：头颈部癌，软组织癌。2 .放射治疗及化疗综合治疗放化疗增加局部限制，削减和歼灭远处转移，但是会增加全身毒性或增加局部毒性反应。3 .术前放化疗IU期肺小细胞肺瘤,晚期食管癌试用第六章近咫离治疗2 .现代近距离治疗的特点a、后装;b、的一环活度的放射源，源运动由微机限制的步进马达驱动:c,放射源微型化;d、剂量分布由计算机进行计算3 .现代近足离治疗常用的核素现代近距离放射治疗常用的放射源：永久性插植的源包括碘T25-103,腔内和管内照耀主要用砧-60,而钺T92HJi3；Ik便：Mr.所以更常用,艳T37已少用,因为它活度低，体积大。4 .近距离治疗剂量率的划分低剂量率(24G7H),中剂量率(Q12GY/H),高剂量率O12GY/1I),运用高剂量率近距离治疗肿痛时，总剂量低于低剂量率近距离治疗。5 .近距离治疔的内容，适瘦证及禁忌证腔内或管内照耀适应症：主要用于外照耀后复发或残存的病变，或者是小病变，且没有淋巴结转移，或淋巴结转移已经限制，无远地转移。内容包括：腔内或管内照耀，组织间照耀，术中照耀，模照耀,腔内或管内照解禁忌症：靶体枳过大(易发生坏死)，肿瘤侵扰骨(治愈机会小，且简单造成骨坏死)，肿病界限不清，肿痛体积无法确定。第八章电离福射的诱发恶性肿病效应电离辐射诱发的肿瘤，最常见的是发生于结缔组织的肉瘤，上皮型痕肿中则以乳腺癌和肺癌常见。电离辐射诱发的恶性肿瘤（radiation-inducedcarcinogenesisRIO之电,离辐射诱发的肉痛（radiation-inducedsarcomaRIS）的诊断标准：1.RIS所发生曾接受照耀的区域，在照耀前组织病理学和/或临床影像学均无已存在肉痛的证据，以尽可能解除及放射治疗无关诱因所导致的自发性肉瘤：2.RIS有组织病理学的证明，明确为及原治疗肿瘤不同的病理诊断，组织形态学的描述不能RIS的鉴别；3.曾接受照耀，RIS发生于5%等剂量线范围内：4.一般有相对为长的潜藏期（10、20年），但亦接受2年的短落潜敏期。其次篇放射物理学基础第一章照用野剂量学第节照耀野及照耀野剂量分布的描述1、射线束瞰晖_由准直器确定的射线束的边界，并垂直于射线束中心轴的射线束平面.有两种定义方法：一是几何学照耀野，即放射源的前表面经准直器在模体表面的投影；二是物理学照耀野，即以射线束中心轴剂量为o,照耀野两边50%等剂樊线之间的距离。3题u放射源前表面沿射线束中心轴到!HB的距离。源轴从放射源前表面沿射线束中心轴到的距离。叁受点1.模体中沿射线束中心轴深度剂量为100%的位置。对于低于400KY的X线来说，该点定义为模体表面。射线质,.用于表示射线束在水模中穿射本事的术语，该质是带电和非带电粒子能量的函数。2、平方反比定律(percentagedepthdosePDD)J水模体中射线束中心轴某深度的汲取剂量及参考深度的汲取剂量的比值。影响因素包括：射线能量,源皮距和深度。各个放疗中心应依据机型的不同具体测量和建立不同射线束的百分深度剂量数据组飘空气比1.iSSUeairrali。(TARb水模体射线束中心轴某一深度的汲取剂量，及空气中距离放射源相同距离处，在刚好建立电子平衡的模体组纲模体比tiSSUephantomratio(TpR)I对于高能量光子，不依；源的变更而变更的剂量学参数是组织模体比定义为II射线束中心轴某深度的汲取剂量，及距放射源相同距离的同位置，校准深度处汲取剂量的比值。校准深度的选择依菰于光子射线的能量，低于IoMV的X线为5cm,10'25MV的X线为7c11u影响因素同TAR组纲，大剂量比（Iissuemaximumrat模中射线束中心轴某一深度的汲取剂量，及距放射源相同距离的同一位置，参考深度处汲取剂量的比值。影响因素同TAR.散射空气比CCalIerairratio水模中某一深度的散射线剂量，及空间同点空气汲取剂量的比值，等于某点某一放射野的红1织空气比减去零野的组织空气比。散射漫大剂量比（SMR）W瓯该点为最大剂量点，则这时称散射最大剂量比其次节X（Y）射线射野剂量分布的特点1. X（Y）射线百分深度刑回的影响因索:1 .能量和深度：对于中低能X线来说，随着深度增加，百分深度剂量减小,下降速率较快：对于高能X线来说，由于剂量建成效应，百分深度剂量先增大后减小，减小的速率较慢：2.照野：由于照耀野中某点的汲取剂量包有效原辐射（放射源原射线和经准直器产生的散射线）和有效原福射在模体中产生的散射线，而高能X射线散射方向更多的是沿其入射方向向前散射，中低能X线旁向散射多见，所以，中低能X射线的百分深度剂量随照耀野的变更比高能X线显著：3.源皮距，由于平方反比定律即近源处剂量削减的速率大于远源处的影响，所以百分深度剂量随源皮距的增加而增加。剂量建成区：笋效力整_假如两个野的面积周长比相等，则两野等效，适用条件为：长方形照耀野的边长不超过20cm.面积周长比不大于4,经计算，半影：照趣野边缘等剂量曲线之间的宽度，表示物理半影的大小。半影分为几何半影、穿射半影和散射半影。几何半影是由射源的大小、源到准直器的距离和源皮距形成的。穿射半影受法直器漏射线影响。散射半影是准直器和模体内的散射线形成的。照施野平坦度和对称性:照耀野的!定义为标准源皮距条件或等中心条件下，模体中IOCm深度处，照耀野80%宽度内，最大或最小剂量及中心轴剂量的偏差值，应好于±3%,照耀野B定义为及平坦度同样条件下，中心轴对称任一两点的剂量差及中心轴剂量的比值，应好于±3%,等剂量曲最_为了理解射线束在模体中照嫌剂量分布的特点，除了中心轴深度剂量分布以外，对于特定的治疗机，还须要测量并绘制等剂殳曲线，即用连线将模体中剂量相同的点连接，形成等剂量曲线。等剂量曲线受射线束的能量，放射源的尺寸，准直器，照耀野的大小，源皮距和源到准直器等诸多因素的影响。不同能量光子束等剂:曲线特点：等剂量曲线及能量的关系：低能射线的等剂量曲线深度浅，较为弯曲,边缘中断,低值等剂量曲线向外膨胀，有较大的半影区：高能射线的等剂量曲线深度较深，较为平直，边缘连续，半影区小。钻-60治疗机的半影区比高能X射线大。或Jg形扳_用港过板和补偿器对等剂量曲线进行改造，其中楔形滤过板的作用是变更等剂量曲线及中心轴基本垂直相交的特点，使沿横轴方向的汲取剂量发生渐变，登记量曲线由平直变为倾斜。描述登记量曲线倾斜程度的为楔形登记量曲线角，即模形角模体中IOCm深度处为楔形角定义.等剂量曲线角度随深度变更。楔形板多用于高能X（Y）射线，因此认为照耀野相关剂量学参数，如百分深度剂量：，组织空气比及组织最大剂量比等。模形因子：模体内射线束中心轴某深度d处楔形照耀野和开放照耀野分别照耀时汲取剂量:的比值。楔形板对X射线有“硕化”作用，低能射线更明显，对高能射线影响小。模形板种类楔形板多为不锈钢或铅材料制成，楔形板分为物理楔形板和虚拟楔形板，物理楔形板的角度有15,30,45,60四种。第三节高能电子束剂量分布特点：1.电子束深度剂量特点:（具有有限的时程，可以有效的避开对靶组织后深部组织的照耀，易散射，皮眩剂量高，随限光筒到皮肤的距离增加，射野的匀称性快速变劣，半影增宽，百分深度剂量随射野大小特殊是射野较小时变更明显.，不匀称组织对PDD影响显著，拉长源皮距，输出剂量不能精确用平方反比定律计算）疗衣屋或者筑心分和便衣的淋巴结。1.组成：剂量建成区、高剂量坪区、剂量跌落区和X射线污染区；2.剂量建成效应不明显,表面剂量高,多在75%80%以上,并随剂量增加而增加，百分深度剂量很快达到最大点，由于电子简单散射的原因；3.剂量铁落用剂量梯度G度量，一般在2、2.5之间。有效治疗深度（Rt）:皮卜至85与最大剂设点处的深度。能对电子束涕度剂量的影响；商能电子来百分深度剂量的主要影响因素：1.能量，随若射线能量的增加，表面剂量增加，高剂量坪区变宽，剂量梯度变小，K线污染增加。电子束的临床剂量学优点渐渐消逝：2.照耀野，照耀野较小时，百分深度剂量随深度增加快速减小，照耀野较大时，百分深度剂量不再随设野的变更而变更，一般条件下，当照趣野的直径大于电子束射程的"2时，百分深度剂量随照耀野增大变更极微，低能时，由于射程较短，照耀野对百分深度剂量的影响较小，高能时，影响较大：3.源皮距，固定源皮距照耀“煦野对电子束涕度剂量的影响：电子束等剂量曲线分布的特点:随深度增加，低值等剂量曲线向外侧扩张，高值等剂量曲线向内侧收缩，并随着能量的变高而更明显，野越大，曲线越平直。2.电子束等剂量分布特点：随深度的增加,低值等剂量曲线向外侧扩张,高值等剂量曲线向内侧收缩，并随电子束能量:而变更，特殊是能量大于7Mev时后一种更为突出。选择电子束照就野的一般方法：表面位置的照耀野应依据靶区的最大横径而适当扩大，依据1.<1.5o>0.85的规定，所选择电子束设野应至少等于或大于靶区横径的1.18倍，即射野大小应比安排靶区横径大20%。并在此基础上，依据靶区最深部分的宽度的状况射野再放0.5、1.OCm.8.电子束挡铅厚度的确定：极低挡铅厚度(mm)应是电子束能量(VeV)数值的二分之一，同时从平安考虑，可将挡铅厚度再增加Imm。电子束的内射挡：内挡铅股选用低原子序数材料，如有机玻璃等。钻60的半衰期为5.26年，半值厚12rnm,钺192的半衰期为73.83天，半值厚3mm,钺源能谱困难，Y射线平均能量为350kev,由于钺源丫射线能量范围使其在水中指数衰减率恰好被散射线建成所补偿，在距离5cm范用内，剂量率及距离的平方的乘积近似不变，不遵循平方反比定律。其次率近距离放疗剂量学基础第四节近距离放疗的剂量学系统和施治技术1 .妇相腔内治疗的剂量学系统（巴黎系统、斯密哥尔东系统、曼彻斯特系统）ICRU系统2 .巴黎系统的布源规则喽求植入的放射源无论是钺丝还是等距封装在塑管中的串源均呈直线型，彼此相互平行,各线源等分中心位于同一平面,各源相互等间距，排布.呈正方形或等边三角形，源的线性活度匀称且等值，线源及过中心点的平面垂直”剂量基准点的定义：正三角形各边垂克平分线的交点或正方形秒角线的交点，改点时源（针管）之间剂量最低的位置.活性长度A1.型区长度1.斯德哥尔摩系统源总强度为IO-14OmgRa,而巴黎系统只有60mgRa,斯例哥尔摩系统提出处方剂量点的概念，斯德哥尔摩系统定义宫颈癌时的AB点：A点即阴道穹隆垂直向上两公分，及子宫中触线外两公分交叉处，解剖学上相当于子自动脉和输尿管交叉处，白A点水平向外延长3共分处为B点，相当于闭孔淋巴结节区。治疗分次剂量为4000R,共治疗两次，中间休息4-7天，A点的剂量率约为57Rh,阴道源为A点剂量贡献仅占总量的40%,B点剂量约为A点的1/3等。IeRU38号报心定义了阳区和治疗区,定义了参考体积的概念，参考计量值对低剂量率(0.4-2Gyh)治疗为60Gy,对高剂量率治疗为相应的等效生物剂量值，参考体积由剂量分布放映的长、宽、高确定。当采纳内外照罐综合治疗时，参考剂量60Gy应扣除外照耀剂量。阴道容罂轴线及阴道后壁交点后0.5cm处；为仰位投影片造影剂枳聚的最低点。还具体定义了治疗的时间-剂量模式，治疗技术，及总参考空气比释动能率。步进源系统的布源规则：各驻留位照耀时间不再相等,而是中间偏低，外周加长：活性长度不仅没有必要超出靶区长度，甚至较靶区长度更短：参考剂量及联准剂量的关系仍旧维持RD-O.85迪的关系。这个定义为曼彻斯特系统提出。管内照)叁考点的设置：管内照治疗剂量参考点大多相对治疗管设置,且距离固定，例如，食管和气管肿瘤设在距源轴IOmm处，直肠阴道治疗参考点设在粘膜卜.，即施源器表面N5mm。剂量梯度变更的影必要时还须要依患者反应程度削减Dr的量。较粗的柱状施源器有利于消弱靶区的梯度变更。第五节近距离放疔临床剂量学步骤Ie区定位：直视和检查的治疗范闱黛建方法：正交投影审建法和变角投影术建法,前者要求正侧位线束轴严格垂直并共面，后者机架角以a+b=90°精度最高。剂量分布优化，通过人为及数学方法改进剂最分布,使参考点等剂量面通过预先设定的剂量参考点，并使参考体积包罗整个靶区，其次是避开在阳区出现由负驻留时间及按零值处理后形成的错落、凹凸不等的剂量岛，又称剂量热点，第三，要尽量削减剂量落差，即减缓梯度幅度。方法有奇异值解除法、多项式拟合法、几何优化法等。模照耀包括模具或敷贴器治疗，即将放射源置于按病种须要制成的模具(般用牙模塑股)或敷贴器内进行治疗，多用于表浅病变或简单接近的腔内(如硬腭)。第三章治疗安排的设计和执行胞床加t学网垦J肿瘤剂量要求精确：II.治疗的肿瘤区域内，剂量分布要匀称,剂量变更梯度不能超过±5乐即要达到芬90%的剂量分布；II1.设野设计应尽量提高治疗区域内剂量：，降低照耀区正常组织的受品范围：IV.爱护肿痛四周重要器官免受照耀，至少不能使他们接受超过其允许耐受量的范围。临床剂量学四原则是评价治疗方案优劣的方法。靶区定义和靶区剂量处方：靶区和照耀区的区分:靶区是肿瘤分布的实际状况，治疗安排必需使绝大部分靶区位于90%等剂量曲线之内，照耀区为50%等剂量曲线包括的区域。肿瘤区(GTV)：肿瘤临床灶，为一般的诊断手段能够诊断出的可见的具有确定形态和大小的恶性病变的范围包括转移淋巴结及其他转移病变。临床靶区(CTV)：包括肿瘤临床灶,亚临床灶以及肿瘤可能侵扰的范围。内靶区(internaltagetvolumeITV)：由于本身、照耀中器官的移动扩大的范围。系几何定义的范用。安排靶区(PTY)：由于日常摆位，治疗中靶位置和靶体积变更等因素引起r扩大照耀的组织范围，以确保临床靶区得到规定的治疗剂量。治疗区：90%等剂量曲线所包括的范围。照耀区：5俄等剂量曲线所包括的范围，越小越好，正常组织剂量的大小。冷剂量区：内靶区内接受的剂量低于临床靶区规定的处方剂量的允许水平的剂量范F孔即在内靶区内剂量:低于临床靶区处方剂量的下限-5%的范围。冷剂量区及热剂量区的定义均是相对于临床靶区而言。剂量热点：指内靶区外大于规定的靶剂量的剂量区的范围。一般大于等于2CW才考虑。靶剂:S：所谓靶剂量就是为使肿瘤得到限制或者治愈的肿瘤致死剂量。对较均质分布的肿痛来说，当剂量分布不匀称性较小时，治疗效果或放射效应主要由平均剂量确定，当剂:&分布不匀称性较大时，治疗效果由靶区最小剂量确定。危及量宜定义_是指可能卷入射野内的组织或器官。它们的放射敏感性（耐受剂量）将显著影响治疗方案的设计或靶区处方剂量的大小。正常组织耐受剂量:体位固定：三精是指高精度的肿瘤定位，高精度的治疗安排设计，高精度的治疗。目前体位固定技术主要有三种：高分子低温水解塑料热压成形技术，真空袋成形技术，液体混合发泡成形技术。设定安排时确定安排靶区的依据为总的不确定度，包括I.因影像设备的限制，临床靶区范围不能精确确定或四周亚临床病变范围不能精确推断，造成靶区确定的不确定度；2.因器官或组织运动造成靶区相对内外标记点的位置偏差：3.体位固定器的偏差：4.投位偏差。安排靶区比临床靶区周边扩大的范围为：K*总不确定度，k0.408,当正常组织对射线比较敏感是，K取小一些，当正常组织对射线较抗拒时，K取大些，有时甚至取1。一股颅内肿瘤,犷大3.6mm。模拟定位机和CT模拟机模拟CT在做定位和模拟时都是在实际患者的治疗部位上进行，而CT模拟只在做CT扫描时才有实际患者，其后的模拟和验证都是通过DRK在计算机中进行虚体的透视和照像，其功能基本及模拟定位机相同。模拟CT机的前途确定于它的CT图像的质量的提高和扫描时间的缩短，CT模拟机的前途取决于DRR的图像质量。展裁技术1.体外照趣技术包括：固定源皮距照耀，等中心照褴，旋转照塔。射野设计原理，线照耀：单野照耀时应使病变放在最大剂量点之后，能Sft.病变浅时，应运用组织替代物：共面照耀包括交角照燧，两野对穿，三野照耀，四野照耀，旋转照耀，其中，从剂量增益的角度看，上述共面射野中对穿野最劣：交角照耀的楔形角及两射野中心轴的交角B的关系为A=90-B2;非共面照耀，射野对穿技术最好不要用于根治性放疗。治疗方案的评估：剂量:体积直方图DvH:当一个安排OAR的DVHIlh线总是低于另一个的DVH时,的者安排应当优于后者;当两个安排OAR的DYH曲线有交叉时，假如OAR是串行组织，则高剂殳区体积越小的安排越优越，假如OAR是并行组织，则主要及DVH曲线卜.面的面积有关。剂量体积直方图应当及相应安排的等剂量加线分布图结合才能充分发挥作用。肿病的定位、模拟及验证：托架至皮状的最佳距离及射野半径之比为1.对钻60来说，全挡铅需1.M1.约6.Icm,对6MVX线来说，全挡铅约需1.M1.8cm。提高放射治疗增益比是肿痛放射治疗的根本目标。肿痛限制概率TCP:达到95%的肿瘤限制概率所须要的剂量，定义为肿瘤致死剂量:TCD95o正常组织并发症概率NTCP:是表达正常组织放射并发症的概率随剂量的变更，TD55,TD50/5。两野中心轴相互垂直但并不相交的射野称正交野。第四章调强适形放射治疗第一节适形放射治疗的物理原理：调强适形放射治疗定义：在照耀方向上，照耀野的形态必需及靶区一样，要使靶区内及表面的剂量:到处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能依据要求的方式进行调整。靶区适合度描述适形放射治疗的剂贵分布及靶区形态适合状况，定义为处方剂量面所包括的体枳及安排靶区或靶区体积之比，亦称为靶体积比。第三节调强的方式及实现：调整各射野到达P点剂量率的大小；调整各射野照耀P点的时间。调强适形放射治疗的实现方式：分为六大类十种方法：1.二维物理补偿器；2.多叶准宜器，包括静态mlc,动态mlc,旋转调强IMRT：3.断层治疗,包括步进和螺旋：4.电磁扫描；5.棋盘准直器：6.其它，包括独立准直器和移动条。其中，物理补偿器具有平安、牢靠、易验证的优点，虽然占据较多的模室加工和治疗摆位的时间，但仍是目前用的最为广泛的调强器。M1.C动静态技术的主要优点是，它可适用任何射线种类和任何射线能量的调强，但是治疗时间较长。电磁扫描调强技术是目前实现调强治疗的最好方法。第五节调强治疗的治疗保证及质管限制质量保证QA及质量限制QG措施包括体位的精确固定和内靶区、临床靶区的精确确定。内靶区是蜴予靶区规定剂量照塔的最大边界。潮强放疗中的另个极其重要的QA(QC)项目是如何实时监测动态照耀野的射野形态和射野中各点的剂量。近年来发展起来的射野影像系统(EPID),目前主要用于射野形态和位置的验证，用于射野内诸点剂量的监测正在探讨发展之中。目前作调强输出和验证方法有：1.确认和监测经调强器后的到达患者皮肤前的二维或维强度分布，这种监测还包括M1.C的位置和M1.C运动的牢靠性：2.在模体内进行进行治疗前的模拟滉I量和验证，确认后才转到实际患者的治疗：3.用活体剂量测量技术，将测量元件放在射野入射或出射端患者皮肤表面上，或放入患者体内的管腔内，进行照耀中的剂量测量：4.可能是，运用射野影响系统供应一组动态的或累积的信号，进行动态监测：5.可能是，设计出一种剂量模拟器，将它搜集到得信号输入计算机，进行患者体内剂量分布的重建。第五章X(Y)射线立体定向治疗其次节必射线立体定向治痉的剂室维点X射线立体定向放疗的剂置分布特点：1.小野集束照耀，剂量分布集中：2.小野集束照耀，靶区周边剂量梯度变更较大：3.靶区内及靶区旁边的剂量分布不匀称：4.靶周边的正常组织剂量很小。X射线立体定向治疗靶点位置精度，总的精确度是定位精确度和摆位精确度的累积效果，其中，人头模治疗误差主要来自定位阶段。伽马刀机械焦点精度(±0.3mm)高于加速器机械等中心精度(±1mm),但是由于CT定位的不确定度占重要地位，所以治疗时两者精度相近。第三节X(Y)射线立体定向治疗的质量保证和质限制X射线立体定向放疗的质量保证包括：CT(MRl)线性：立体定向定位框架:三维坐标重建的精度；立体定向摆位框架；直线加速器的等中心精度或伽马刀装置的焦点精度：激光定位灯：数学计算模型；小野剂量分布的测量。常规治疗用的加速器用于X线立体定向放疗及伽马刀立体定向治疗的聿要区分在于，加速器须要每周检查激光定位灯及加速器等中心的符合度。X射线立体定向治疗的基本特征是旋转集束，即圆形小野。伽马刀源到焦点的距离为39.5Cm焦点处射野大小为4、8、14、18mm,而X射线SRT等中心处的射野大小可达到4050mm0直线加速器射野的半影(820%)约6、8mm,当添加科瑞特XST-SYS系统准直器后，变成三级准直器，可将半影降到3mm以卜.,三级准直器卜端离等中心越近越好,对头部X射线SRT系统，此距离一般取25'30cm,对于胸腹部SRT系统,此距离般取30'35Cm之间。第六章放射治疗的质量保证和质量限制1 .ICRU第24号报告总结了以往的分析和探讨后指出：己有的证据证明,对一些类型的肿瘤，原发灶的根治剂量的精确性应好于±5%。2 .剂量响应梯度的定义：肿痛的局部限制率从50$增加到75%时，所须要的剂量增加的百分数：正常组织放射反应几率由25%增至50%时所须要剂量增加的百分数。剂量响应梯度越大的肿痛，对剂量精确性要求较低，剂量响应梯度小的肿瘤对剂量精确性要求高：正常组织的耐受量的可允许变更范围比较小，即对剂量精确性要求高。第三篇临床放射生物学第一章概述放射生物学在放射治疗中的作用:1.为放射治疗供应理论基础：2.治疗策略的实证探讨；3.个体化放射治疗方案的探讨和设计。其次章电寓辐射对生物体的作用第一节辐射生物作用的时间标尺生物效段的主要特点I包括全部的继发过程,起先是及残存化学损伤作用的悔反应。大量的损伤，如DNA损伤都会被修灯，极少部分不能修复的损伤最终将会导致细胞死亡，细胞死亡后须要确定时间，事实上小剂量照耀以后细胞在死亡之前可以进行几次有丝分类。牛.物阶段，放射线早期反应时由于干细胞的杀灭，引起的干细胞的丢失所致。在正常组织和肿瘤组织内部都存在继发效应，即代偿性的细胞增值。在较长的一段时间，会出现晚期反应。第二节射线质及相对生物效应2.相对生物效应的概念：不同射线生物效应的比较,一般以X射线为标准，用“相对生物效应”来表示。经典“相对生物效应”的定义是：“以250KVX射线为标准，产生相等生物效应所需的X射线剂量及被测试剂射线的剂量之比。RBE=D250Dr.D250和Dr分别是产生相等生物效应所需的X射线剂量及被测射线剂量。1.ET及RBE得关系：在1.ET为100kevum中子能量均值）时,RBE最大,1.ET接著增高，RBE反而下降，这及高1.ET射线存在超杀效应有关。第三章电离辐射的细胞效应第节辐射诱导的DNA损伤及修更1.辐射诱导的DNA损彳.几种主要形式:单链，双链断裂,其中双链断裂被认为是电离辐射在染色体上所致的最关键损伤，双链断裂大约是单链断裂的0.04倍，及照耀剂量呈线性关系，表明是由电高辐射的单击所致.2.募些形式的DNA损.以修复，哪些不能修复：双链断裂可以通过两个基本过程被修发，同源用组和非同源重组。当致密电离羯射（中子和）很产生许多的斑点，因此他们所产生的的损伤较X和丫射线有质的不同，细胞要修发困难的多。1 .增殖性死亡（有丝分裂死亡）的麻：细胞死亡可发生在照耀后的第一次或以后的几次分裂.是辐射所致细胞死亡的主要形式。细胞死亡时放射线对细胞的遗传物质和DNA造成不行修更的损伤所致。（辐射造成的死亡大多是那些不断分裂的细胞，间期死亡和有丝分裂死亡）。2 .克隆源性细胞的概念：在离体培育细胞的试验体系中,细胞群受到照耀后，个存活的细胞可以分裂繁殖成个细胞群体（Z50个细胞），称为一个克隆，这种具有克隆实力的原始存活细胞，称为“克隆源性细胞”。受照耀后细胞是否保留无限增殖的实力，即是否具有再繁殖完整性。在离体细胞培育试验体系中，细胞群受照耀后，一个存活的细胞可以分裂繁殖成个细胞群体（250个细胞），称为克隆，这种具有生成克隆实力的原始存活细胞，称为克隆源性细胞。这个定义是相对于那些处于增殖状态的细胞而言，对那些不再增殖的已分化的细胞，如神经细胞、肌肉细胞、分泌细胞，只要丢失其特殊功能便是死亡。3 .细胞放射存活曲线数学模型及叁数值的生物学意义（Do、Dq、N：、B）细胞存活曲线:A.指数存活曲线，适用于致密电离福射如中子、粒子，只有个参数D.”为斜率的倒数，通常称为平均致死剂量，它的定义是，平均每靶击中一次所赐予的剂量:。也就是使63%细胞死亡所需的剂量。代表细胞的放射敏感性。B.非指数存活曲线：1 .多靶单击模型，Dq（准阈剂量）表示肩宽的大小，即细胞的亚致死性损伤的修更实力，l同上，N值，代表存活曲线肩区宽度大小的另一参数，反应细胞内所含的放射敏感区域（即靶数）；2 .线性二次模型，所推导的细胞存活曲线是连续弯曲的，假如当细胞杀灭至7个以上的数量级时，及试验数据不甚符合，但是，在第个数忒级或临床放疗所用的日常剂量范围线性二次公式可以很好的及试验数据符合，有和B两个参数。第四节细胞周期时相及放射敏感性1 .细胞周期时相及放射敏感性的关系细胞周期时相和放射敏感性的关系：1.有丝分裂期细胞或接近有丝分裂期的细胞是放射最敏感的细胞：2.晚S期细胞通常具有较大的放射耐受性；3.若Gl期相对较长，Gl早期细胞表现相对招射耐受，其后渐敏感，Gl末期相对更敏感：4.G2期细胞通常较敏感，其敏感性及M期的细胞相像。细胞死亡及肿瘤细胞在繁殖完整性的丢失在概念上存在根本意义的不同，放射可治愈性结局的主要依据后者。第四章肿痛的放射生物学概念2 .影响肿痛生长速度的因素：基本概念：肿瘤体积倍增时间，是描述肿瘤生长速度的重要参数，由下面三个主要因素所确定：细则周期时间，生长比，细胞丢失率；潜在倍增时间，是描述肿瘤生长速度的理论参数，主要确定因素是细胞周期时间和生长比。肿瘤的指数性生长和非指数性生长，殷来说，假如允许细胞增殖,且没有细胞丢失，则细胞数量的增加将是指数性的，假如细胞周期时间的延长、生长比率的卜降以及细胞丢失率的增高都会导致肿痛的非指数性的增长。从在体试验肿痛的放射生物学探讨中得到的些结论：1.肿痛体枳效应，大肿瘤比小肿瘤难治愈，主要由于大肿瘤所须要杀灭的克隆源细胞增多，而且大肿痛的克隆源细胞对治疗的敏感性更小；2.再群体化的加速；3.揄床效应，接受照耀后更发的肿瘤较没接收照耀身发的肿瘤生长速度慢：4.乏氧和再氧合。肿瘤放射敏感性从高到低，依次为菜花外生型、结节外生型、溃疡型、浸润型和龟裂型。第五章正常组纲及器官的放射反应早、晚反应组织对分次剂量及总治疔时间的反应有何不同：吊反应组织的B值较大，而晚反应组织较小：早反应组织对治疗总时间较敏感，因此在爱护晚反应组织的同时，尽量缩短总疗程；晚反应组织对单次剂量敏感，因此要限制单次剂量，爱护正常组织。早期放射反应的发朝气制：小肠，皮肤（基底细胞），黏膜，骨前，精原细胞；晚反应组织有:脑脊液，肺，肝，肾,骨，皮肤（真皮细胞），脉管组织。小期反应是由等级制约系统产生，发生时间取决于分化了的功能细胞的寿命，反应的严峻程度反映了死亡及存活干细胞再生率之间的平衡。假如治疗结束时存活干细胞数低丁组织有效史原所需的水平，则早期反应可以作为慢性损伤保持下去，也被称为后果性晚期并发症。晚期放射反应的发朝气制：经典概念认为晚期反应是指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化：随着分子生物学技术的不断引入，认为：受照耀后，由细胞因子和生长因子所介导的各种细胞群之间的相互作用，最终导致了晚期放射损伤形成。认为没有潜藏期，细胞因子和生长因子的识别是一个即刻事务，同时也是双向的，提示某些细胞因子结合物的抑制或扩增最终将确定临床事务的过程。1 .不同正常组织放射损伤及耐受量（特殊是：肺、小肠、肾、脊、角膜、膜体、骨等）但常组织和涔官的放射损伤:消化道粘腴：超过40GY,出现急性粘膜炎，表现为腹泻和胃炎，反应大小及照耀野有关，单次剂量超过2.5GY,出现晚期纤维化，表现为腹绞痛，脂肪消化不良，腹泻及便秘交替，反应大小及照耀体积有关。人小肠的晚期反应通常在放疗后的12'24个月出现。2 .涎腺：治疗周后（累积剂量IO'15GY）,出现分泌功能卜降，总剂量超过40,唾液产生已经停止，超过60将不能豆原。3 .皮肤：早期反应（干性或湿性脱皮）和晚期损伤（纤维化）之间是不平行的（特殊是分次量有变更时），因早晚反应组织的发朝气制是不同的，晚期反应源于其皮。4 .膀胱：急性期发生在起先分次照耀的4飞周，特征是粘膜充血、水肿，此后可出现上皮剥脱和渍疡形成：慢性发展过程大约从6周到两年，表现为血管缺血及渐进性粘膜崩解（从表层脱皮到溃疡甚至痿管形成）；晚期反应发生在照耀后的十年，表现为纤维化和膀胱容量卜.降。放疗及化疗联合应用可加速膀胱损伤的出现，但不加速晚期效应的出现。5 .肝脏和甲状腺一样，在受照耀的初期，是特别耐受的，因为失去增殖实力的细胞可以接着存在，并在很长时间内发挥功能。6 .睾丸：0.08GY的照耀就可造成短暂性的精子数量下降，0.2GY的照耀可引起持续几个月的精子数量明显削减,05GY的照耀使精子数卜降到2%以下,2GY照罐可发生持续2年精子缺乏，6GY照耀会发生永久性精子缺乏。睾丸照耀会引起不育，但不膨响其次性征或性欲。7 .脊临：阈值剂量:为4周44GY,脊髓病的晚期类型包括2个主要并发症,第个发生于放疗后的6'18个月，主要是脱髓鞘和白质坏死，其次个发生于14年，主要是血管病变。8 .肺：急性放射性肺炎（26个月），放射性肺纤维化（发展缓慢，时间跨度为数月至数年总剂量大于40GY的分次照耀，有10%的病人将会出现不同程度的肺部症状。单次剂量大于6GY是可以导致肺部病变，8GY的发生率为10%。9 .肾：肾和肺,样，临床耐受性取决于照端体积的大小。放射性肾病通常表现为蛋白尿、高血压及贫血。双肾耐受剂型为五周23GY.10 .骨：儿童霍奇金淋巴癌治疗剂量限制在20GY以卜I1.角膜、晶体：角膜的耐受剂量较高,常规分割可达5KY，不留意爱护会出现角膜上皮角化、角膜炎，甚至溃疡穿孔，晶体的耐受剂量低，般5、IOGY就会出现放射性白内障，当晶体无法爱护时，以爱护角膜为主，一旦出现白内障，可手术摘除。哪些因素影响正常姐纲再次照的耐受性：增殖性再生的发生时间,和组织复原程度以及组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留损伤的程度。分次放射治疗的生物学基础1 .细胞放射损伤的修复亚致死损伤修复RepairofSu）低1.ET射线照耀后有亚致死性损伤修复，高1.ET射线没有：处于慢性乏氧环境的细胞比氧合状态好的细胞对亚致死性损伤的修发实力差；未增殖的细胞没有亚致死性损伤修发,，对于特别规分割，两次照耀时间应大于6小时。潜在致死损伤修复RePairOfPU）高1.ET射线没有潜在致死性损伤修复，照堀后6小时或更长时间细胞没有分裂则会发生潜在致死性损伤的修曳。临床上，某些放射耐受的肿揄可及它们的潜在致死性损伤修复实力有关。一般认为P1.D是乏氧细胞特有的一种修豆,低温(20'29C)可促进P1.D.2 .周期内细胞的点分布:3 .氧R再C合ReOXygenatiOn4 .再群体化RePOPUlation:头颈部的肿痛在疗程后期(4周左右)出现加速再群体化。了解超分割、加速分割及大分割的定义及主要生物学原理:超分割放射治疗(hyperfraCIionalion)：总疗程时间不变，总剂量不变,每次剂量变小。主要目的是爱护正常组织。加速分割(acceleratedIreamenI):总疗程变为一半，总剂量不变，每次剂量不变，每天照两次。主要目的是克服肿瘤的增殖，提高局控率，但对生存率无明显优点。大分割：又叫低分割，周剂量等于常规照耀周剂量，但是每次剂量加大，次数削减，适用于亚致死性损伤修且实力强的肿瘤如黑色素瘤。加速超分割放射治疗合并nicotinamideandcarbogen：加速以克服肿病增殖，超分割以爱护正常组织，吸入carbogen以克服慢性乏氧，赐予nicotinamide以克服急性乏氧。连续加速超分割放射治疗(continuoushyperfractionatedradiationtherapy)：同加速超分割，只是改为一天照三次，这样很短的时间就能完成治疗。特点：局控是好的，因为总时间缩短；急性反应明显,但峰在治疗完成以后；大部分晚期反应时可以