中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南.docx

UIA管理建议C主要而向颅内动脉瘤相关专业的工作人员，适用于神经外科、神经科、急诊科、重症医学、影像科等专业人员，为他们提供可参考的指导规范。一、指南制订方法学（一）指南制订工作小组和指南制订流程在中国科学院院士赵继宗教授的指导下，中华医学会神经外科学分会和中国卒中学会脑血管外科分会委员于2021年9月组建了中国颅内动脉瘤临床管理指南的制订工作小组及编写委员会.该委员会明确了首席专家、工作小蛆组长及成员，井设立了证据审查委员会，从而建立了指南的蛆织框架。此外，委员会确定了指南的方法学原则，并举行了讨论会，会议内容主要包括未破裂动脉痛和破裂动脉痛两部分，每个专题均由12名相关领域专家共同完成。为了制订本指南，委员会通过设定关键词和检索式，在包括万方数据库、CNKI、中国科技期刊全文数据库、Medline/PubMed.COChrane临床数据库等中文和英文数据库中进行文献检索，根据中国人群和其他人群研究的文献分类，体现中国指南的特点。检索关键词为“intracranialaneurysm"14Subarachnoidhemorrhage“uepidemiology,“naturalhistory,"management""treatment,outcomew等C文献纳入标准（表1）12o推荐等级（COR）和证据水平（1.OE）系统进行分类。CoR表示推荐的强度，包括获益与风险比例的估计和确定性，1.oE反映了相应支持证据的质量。由于中国人群和欧美等人群在颅内动脉瓶的临床特点、自然病史和临床预后上存在较大的差异，因此，在本指南中，为了使推荐意见能更好地符合临床实际情况，将推荐意见分为中国人群来源（CP）和其他人群来源（OP）。二、UIA的流行病学与筛查推荐意见1：对于常染色体显性多囊肾病（autosomaldominantpolycystickidneydisease,ADPKD）患者，特别是在有动脉瘤家族史的情况F,建议定期进行颅内动脉病的筛查。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见2:对于患有可能与UIA相关的合并症，比如马方综合征、EhIerS-DanloS综合征、主动脉缩窄等疾病的患者，可考虑进行颅内动脉痛筛杳。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见3:对于至少有2名一级亲属患有颅内动脉瘤的患者，鉴于家族史是动脉病破裂的高危因索之一，定期行UIA筛查是有益的。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见4：对于当前存在吸烟和高血压的中老年女性人群行UIA筛查,MRl检杳的参与者(平均年龄64.4岁，男性占45.0%)中，UlA的患病率为2.3%(95%CI:1.9%2.7%),其中女性患者占2.9%(95%CI:2.33.4)16K研究发现,UlA的发生与女性、高血压以及当前吸烟这些因素相关口6。综上所述，UIA在不同的人群中，其患病率可能存在一定差异17,2.高危因素与人群筛杳：UIA患病的高危因素研究主要来自SAH患者的回顾性或前瞻性病例研究及高危人群的筛查研究。研究表明，随着年龄的增长，UIA的患病率增高。女性患病高于男性，且这一趋势在不同年龄组相似lo不同人群在临床、遗传和可干预危险因素方面存在较大差异C例如，与没有合并症的人群相比，患有ADPKD的患者，其患病风险为6.9(95%CI:3.5-14)；有慵内动脉瘤或SAH家族史的患者，其患病风险为3.4(95%CI:195.9);脑肿病患者的患病率风险为3.6(95%CI:0.4-30.0);垂体腺痛患者的患病率风险为2.0(95%CI:0.94.6);动脉粥样硬化患者的患病率风险为1.7(95%CI;0.93.0)lo对于高危人群进行UIA筛行的成本效益尚不明确,临床实践中，需考虑UIA筛查可能给患者带来的心理压力。筛查工作可以通过分析与颅内动脉痛发病相关的因素，例如依据特定遗传性疾病发病率及未来疾病发生概率的评估，实施针对性人群的颅内动脉瘤风险筛查。已知患有ADPKD、马方综合征、主动脉狭窄或二尖瓣主动脉瓣病、EhIerS-DanIoS综合征(血管型)以及小头症的患者，其UlA患病率较高。在一项纳入15项研究、1490例ADPKD患者(包括中国人群)的颅内动脉瘤患病率研究中，发现ADPKD患者的UIA患病率为10%(95%CI:7%13%),而且中国和H本的数据报告了更高的颅内动脉瘤患病率口8。另一项针对马方综合征患者的多中心病例对照研究发现，这一患者群中颅内动脉瘤的患病率为113%,且冠心病患者和当前吸烟者的患病率更高19。在一项对经基因诊断确诊马方综合征患者进行的队列研究中，UIA的患病率为3%,结合既往研究的荟萃分析显示，其总体患病率为8.9%(95%CI:5.8%13.3%)20。UlA的遗传形式尚不清楚，但研究发现，在至少有2名级亲属患有动脉痛的人群中，动脉瘤患病率为13.1%21o在1名及以上一级亲屈患有动脉瘤的人群中，其患病率为4.8%,而对于合并其他危险因素的人群，动脉瘤的患病率可增至19%21。在香港华人人群中，动脉性SAH患者的一级亲属中，UlA的患病率为230%(95%CI:1.02%4.76%),其中87.5%的患者UIA直径5mm15。出血性卒中或颅内动脉痼家族史是动脉瘤发生的危险因素口8。一项韩国人群颅内动脉痛的全国发病率调查报告显示，老年女性、高血压痛、心脏病以及脑卒中家族史是动脉痛的独汇危险因素，在50-60岁吸烟的女性群体中，小型UlA的发现率相对较高22o在临床实践中，针对女性和当前吸烟者进行UIA筛查具有成本效益，结合吸烟的持续时间和强度，可在相对年轻的时期进行一次筛查，以较低的成本获得更高的健康28。通过容积再现和多曲面术建技术可以将£5mm动脉瘤的检测准确率提高至96.4%97.3%29。目前，7.0TMR相比3.0TMR在诊断UIA方面可能具才更好的效能，但目前尚缺乏临床触证30,31。随着磁共振技术的发展，四维血流MRI作为一种基于时间分辨的相位对比MRl技术，在澳内动脉瘤成像领域提供了血流速度、流电、流线和泄流等多维度的血流动力学参数，丰富了UlA的诊断和评估信息32。头颅CTA检查具有扫描时间短，空间和时间分辨率优于MRA的特点。通过三维重建图像，可清晰观察到颅内动脉瘤及其颅底动脉环的特征.CTA诊断颅内动脉瘤的灵敏度为77%79%,特异度为87%100%33-35o然而,当颅内动脉痛直径3mm时,其灵敏度可能下降到40%91%360CTA在UlA的诊疗中，可观察载痛动脉与动脉瘤钙化情况，能够有效评估动脉瘤大小变化，可定期对动脉揄形态变化进行随访，在治疗决策中能起到重要作用37,38o近年来随着技术的进步，四维CTA提供了三维CTA相似的动脉胸形态信息，并能展现出动脉瘤壁在心动周期不同时相的搏动特性，这对颅内动脉瘤的诊断和破裂风险评估具有重要意义39,40.然而，需要注意的是，CTA检杳过程中需要使用碘彩剂。对于碘或碘制品过敏、肾功能不全的患者，使用时应谨慎。DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。其成像原理是将造影剂快速注入动脉，利用数字化处理技术排除了骨怫和软组织的影响，实现减影效果，从而清晰观察动脉瘤病变情况，能够实时监测脑血流动态，为手术治疗提供r由要信息。DSA拥有高空间分辨率，尤其是三维DSA,它能全面描述动脉瘤的形态特征，并从多个角度展现动脉瘤及其邻近血管的状况，特别是对直径3mm的动脉痛，其检测灵敏度高41-44。相比于MRA和CTA,DSA虽然耗时更长、费用较高，且存在一定的操作风险，但其精确度远高于其他方法45。DSA主要的风险包括神经系统并发症(1.0%2.5%)、股动脉损伤(0.05%055%)、腹股淘血肿(6.9%10.7%)和造影剂肾病(1%2%)45o对于临床上怀疑、其他无创影像检查提示颅内动脉瘤的患者或需要进步治疗的患者,DSA检杳可明确UlA的诊断，指导治疗方案的选择46。(二)未来研究方向随着影像技术的不断进步，靶向造影剂分手成像技术已经在其他神经系统疾病诊断中显示出其潜力，但关于颅内动脉册的分子影像技术研究还相对缺乏。四维血流MRI作为一项无创的成像技术，尽管技术要求严格，它能够在颅内动脉痛成像中提供包括流速和流量在内的血流动力学参数，并且具有空间和时间两个维度。目前，四维血流MRI在颅内动脉瘤的诊断及其破裂风险评估方面的价值需通过更多研究来进一步明确，四、UlA的破裂因索评估在UIA的临床管理中，动脉盘破裂风险因素的评估是至关重要的一环。UIA的生长破裂表现出高度的个体差异，部分澳内动脉痛在短时间内可发生增大、甚至破裂，而部分颅内动脉瘤则持续保持稳定。那些生长速度快或形态发生显著变化的颅内动脉痛，其破裂的风险可增加超过10倍。根据项纳入312例患者、329个增长动脉痴的研究显示，动脉师增长后破裂的绝对风险在6个月内为2.9%(95%CI:0.9%4.9%),在1年时为4.3%(95%CI:19%6.7%),在2年时为6.0%(95%CI：2.9%9.1%)50o多项关于UlA的前脂性队列研究的荟萃分析显示51,高血压是颅内动脉痛破裂的独立危险因素。控制血压可能有助于预防UlA增长，并降低动脉病的破裂风险。一项纳入4701例患者和6411个动脉瘤的大规模回顾性病例对照研究显示，无论是当前吸烟者还是曾经吸烟者，其动脉痛破裂的风险均显著高于从未吸烟者，吸烟的强度和持续时间与动脉痼破裂的风险存在显著相关性52。此外，一项基于中国人群的前交通动脉痛回顾性研究显示，吸烟与前交通动脉照的大小相关，吸烟者动脉瘤直径普遍大于未吸烟者53。另一项基于中国人群的小型UIA前瞻性、多中心队列研究显示，当前吸烟者和未控制的高血压都与动脉痛破裂相关54。既往SAH病史被认为是UIA高破裂出血的危险因素之一。在动脉瘤生长破裂风险的评分中51,55,既往SAH更被作为预内动脉瘤生长破裂的重要评估因素。研究还发现，家族性UIA破裂的风险是散发性UIA的25倍，风险范围介于1.25倍之间56。2.形态学特征与破裂风险评估:澳内动脉痛的形态学特征包括动脉瘤大小、位置和不规则或分叶状形态，以及动脉瘤与载痫动脉的几何形态参数。目前研究多基于回顾性横断面研究，通过比较破裂动脉痛与未破裂动脉痛的形态参数的差异，来确定动脉瘤的破裂状态或风险570动脉瘤几何形态学参数可分为二维参数和三维参数。二维参数是指在二维影像图像上直接采集到的参数，包括痴体直径或长径、瘤颈大小、宽度、高度、纵横比、K宽比、尺寸比等。三维参数是指在三维影像采集到的动脉瘤体形态特征，如椭圆形指数、波动指数、非球面指数等58C研究显示，痂体最大径、纵横比、尺寸比与其破裂风险密切相关4,58-60,痛体直径是指痂顶到痛颈中点的最大长度CISUlA随访结果显示，位于前循环、直径7mm且没才SAH病史的动脉瘤患者,5年内破裂率几乎为0。相比之下,直径7mm的动脉撕破裂风险显著增加5口。一项前交通动脉瘤的回顾性病例对照研究发现，约半数的破裂前交通动脉瘤5mm61,从而提示这类动脉瘤可能存在较高的破裂风险51。纵横比是动脉痛的高度与其颈部的比值，而尺寸比则是动脉瘤的长径与栽痴动脉平均直径的比值。这些形态参数与颅内破裂风险相关39,40,61,62o国内一项基于四维CTA技术研究发现颅内动脉痛壁的异常搏动形态与症状性或破裂动脉痛相关39,40o3.血流动力学特征与破裂风险评估：血流动力学异常改变是导致动脉瘤发生和破裂的重要因素C目前研究主要基于网顾性病例对照研究。多数研究提出的动脉痂的WSS与动脉瘤破裂相关。WSS和剪切力可变性可能是颅内动脉相破裂的重要血流动力学特征630计算流体力学和相位对比磁共振成像技术在颅内动脉瘤血流动力学研究中被广泛应用64。但是，这些技术在处理计算流程时较为复杂，且由于异质性、计算参数和研究分析精度的差异，其结果存在一定的变数。由不同影像技术重建的血流动力模型在边界条件的设定和管壁弹性方面存在局限，这使得它们不能够精确模拟载相动脉和瘤体内部的血流动力学状态，因此在临床上的应用有限CH前尚不清楚颅内动脉痛患者是否能够从血流动力学分析中获益，通过血流动力学参数评估颅内动脉痛破裂风险及其指导治疗价值尚未在临床广泛验证。4.血管壁磁共振成像特征与破裂风险评估：高分辨血管壁磁共振成像技术(highresolutionvesselwallMRI,HRVWMRI)不仅能显示脑血管管腔成像，而且能直观显示管嚷结构特征，通过特殊序列技术，定性或半定依观察动脉瘤壁的强化程度。颅内动脉瘤壁强化是颅内动脉瘤不稳定的重要影像学表现65-67o一项对400余例颅内动脉病随访观察的研究显示，病壁明显增强的动脉痛，在2年内破裂的风险显著高于无姗壁增强的动脉招，该结论受到动脉病大小的影响68。因此，UIA如果出现痛壁强化，表明该动脉瘤可能不稳定。然而，对痛壁强化的定肽评估和病理生理机制的了解彳丁限。目前，尚缺乏前瞻性的队列研究来证实物壁强化与动脉瘤生长破裂风险之间的关联性“5.系统代谢特征与破裂风险评估：系统代谢异常和心脑血管疾病的发生发展密切相关。项横断面研究显示，颅内动脉痛的形成与腑质代谢的异常存在密切的相关性69。在表现出显著动脉瘤壁增强的耀内动脉病患者中，往往伴随明显的脂质代谢异常70,71o此外，针对中国人群开展的UIA破裂风险研究（IARP-CP）对1250例UIA患者进行了为期2年的影像学随访。研究发现，那些颅内动脉痴发生破裂或生长的患者，其体内系统性油酸显著降低，而花生四烯酸则显著升高，这两种脂肪酸被证实是预测颅内动脉瘤破裂或生长风险的重要生物标志物72。6.破裂风险的智能评估：人工智能预测模型基干机器学习和深度学习等智能算法对临床数据进行分析和学习，在实际场景中做出判断和预测，在医学界得到了广泛的应用。目前，关于慵内动脉瘤的形态特征和破裂风险的智能预测模型正处于研究开发与初步应用探索的阶段73,74。基于陵内动脉病的临床和影像学特点，多项研究已构建了决策树模型或深度学习模型来预测动脉痛的生长和破裂，并且这些模型在评估UIA生长破裂风险的准确性方面显著优于传统的评估模型75,76。此外，另外一项多中心的前眸性研究，基于1250个UlA的多维度特征，结合机器学习，构建了预测UIA在未来2年内生长破裂的模型，也优于传统的评估UIA生长破裂风险的模型72。人工智能可辅助医师快速地识别UIA,并为UIA破裂风险提供参考价值，然而，智能模型的准确性高度依赖于大盘数据和UIA的自然病程特征。在临床实践中，UlA患者的个体化管理以及优化智能预测模型还需要大规模临床的验证。（二）未来研究方向中国针对UIA自然史的病例队列研究较少，颅内动脉痛破裂的风险因素熨杂多样，个体差异性大。因此，迫切需要建立一个涵盖中国人群UIA生长与破裂的多维度因素图谱，并进行分层风险评估。Il前尚缺乏包含多维度数据的中国人群UIA患者人工智能预测模型，未来有必要关注中国人群UIA辅助诊疗系统的研发及应用，五、UlA的治疗决策推荐意见15:UIA患者出现前哨性头痛和颅神经麻痹等相关症状，手术治疗是合理的.（2a级推荐，C-Ec）级证据，OP和CP）推荐意见16:对于偶然发现的UIA,需要进行动脉痛破裂风险评估，综合患者身体状态、医疗中心手术经验与手术潜在风险等因素，对高破裂风险的UlA采取安全手术治疗是合理的。（2a级推荐，B-NR级证据，OP和CP）推荐意见17:对于颅内动脉痣直径5mm、形态不规则、随访过程中动脉病增大或形态变化、既往SAH史、动脉痂家族史的UIA可考虑手术治疗。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见18:对于高龄、合并症多、低破裂风险UlA患者，可行保守治疗。（2a级推荐，C-EO级证据，OP和CP）推荐意见19:对于接受保守治疗的UIA,应定期影像学随访，在确诊动脉痛后每年一次的随访模式成本-效益价值较高。对于生长和破裂风险较高的患者，更频繁的随访是合理的。（2a级推荐，C-1.D级证据，OP）（一）证据概述治疗方案的制定：如何制定UlA合适的处理方案，主嘤取决于患者是否能从治疗决策中获益。需要综合评估患者的健康状况与合并症、动脉痛的特点及其破裂风险、治疗中心医师的手术经验，以及手术可能带来的并发症和成本效益等诸多因索。治疗决策应全面权衡动脉病破裂的危险性和手术治疗的风险。对于表现出前哨头痛、颅神经麻痹等症状的症状性UIA,这些征兆常常提示动脉相处于不稳定状态，具方较高的破裂风险，因此，应考虑手术治疗以减少破裂的潜在危害。而对于破裂风险较高的UIA,可进行手术干预。对于破裂风险低的UIA,可以采取保守治疗，定期复杳。这样既能改善UIA患者的总体预后，也有助于医疗资源的有效配置。患者的预期寿命是影响患者是否能从积极手术治疗中获益的重要因素。对预期寿命超过5-10年的UIA患者，应进行定期的影像学随访，观察颅内动脉瘤的变化情况。一项基于全美医疗保险数据库的分析显示，在一定时间内进行血管影像随访是具高成本效益的管理策略77o对比美国、英国和荷生三国UlA的最佳随访成本效益分析显示56,对于年龄不超过60岁且动脉痛生长风险较高的患者，建议每年随访或者在诊断后的笫1年及第5年随访，这样做具有较高的成本效益。而在荷兰，每年进行一次随访通常是最具成本效益的策略。对于5mm的小型未破裂动脉痼，每2年进行一次MRA随访是最经济有效的管理策略。对于高破裂风险UIA患者，更频繁的随访策略或手术治疗可能更为合适78。如何使颅内动脉瘤的治疗达到最优的成本-效益，对于指导制订UIA的治疗规范和卫生经济决策具有重要的意义。项针对7mm的前循环UIA进行的研究比较了定期影像观察和积极手术治疗的成本效益。结果表明，对于这类动脉痛，积极手术治疗的成本效益更为显著。灵敏度分析显示，如果破裂率0/年且诊断年龄70岁，首选手术，如果手术并发症风险11%,首选定期随访，因此，对于年龄70岁且7mm前循环动脉痛，推荐手术治疗作为高成本效益的首选策略79。在一项加拿大堂中心的前瞻性队列研究中，通过分析UIA患者治疗前后的质限调整生命年数据，发现血管内治疗比例高且年龄较轻的患者得益最大770该结果显示与保守治疗相比，积极手术治疗UIA能带来更高的健康效益。(一)未来研究方向在我国UlA的患者群体中，关于外科手术、血管内治疗或保守治疗哪一种外科夹闭和血管内治疗均困难的颅内动脉相，可考虑脑血流重建C（2b级推荐，C-1.D级证据，CP和OP）（一）证据概述1 .外科夹闭手术：外科夹闭通过开放性开颅手术，采用动脉痴夹夹闭动脉瘤颈，将动脉瘤隔绝于循环之外，实现治疗动脉病的目的。外科手术方式主要包括瘤颈直接夹闭、动脉胸塑型夹闭和跨血管夹闭等。根据颅内动脉瘤的位置、大小、形态及其与战瘤动脉的关系，外科手术技术略有所弟别C外科夹闭手术不仅闭塞率高，治疗效果稳定，而且复发的可能性低。在ISUIA前瞻性队列研究中，798例接受外科夹闭手术患者的30d死亡率为2.3%,1年死亡率为3.0%4o一项纳入60项研究，9845例患者1。845个UlA的荟萃分析显示，夹闭动脉瘤的闭塞率为98%,手术相关死亡率为1.7%80o一项大脑中动脉动脉痛外科夹闭与血管内介入治疗疗效的多中心回顾性研究显示，外科夹闭对于大脑中动脉痛具有更高的动脉瘤闭塞率和较低的再治疗率，两种手术方式在临床结同匕无明显差异81。脑血流重建联合动脉瘤孤立术在动脉瘤的远端重建血流，以避免缺血事件发生，然后夹闭动脉痢的近端和远端，以将动脉痛孤正于循环之外。这种方法适用于那些无法接受常规外科夹闭或血管内治疗，以及传统治疗失败的动脉瘤患者。2 .血管内治疗：血管内治疗主要通过股动脉、桃动脉或颈动脉穿刺建立手疗宽须UlA方面并未显示出明显的优势92因此，目前尚无长期有效的随访数据，现阶段痂内扰流装置的使用需要严格把握适应证，综合评估UIA的形态学特点和手术风险，谨慎选择合适的病例进行治疗。3治疗方式的选择：UIA的治疗方式在过去30年里发生了巨大变化。在国际破裂动脉瘤试验（ISAT）发表后，血管内治疗成为颅内动脉施主要治疗方式93。根据美国一项针对2004至2014年全国住院病例数据库的回顾性分析，这项分析包含了122916例UIA患者的数据，结果显示血管内治疗的病例数城每年持续上升，而外科夹闭治疗的病例数及保持相对稳定94。外科夹闭治疗UIA的病死率已从2004年的1.57%降至2014年的0.40%。尽管血管内治疗得到了广泛的应用，但目前尚无关于UIA最佳治疗方法的高质员随机对照研究。欧美ISUIA研究对1917例外科夹闭患者与451例血管内治疗患者进行了比较分析，结果显示，外科夹闭组术中动脉痫破裂、颅内血肿和术后脑梗发生率分别为6%、4%和11%;而血管内治疗组在固手术期出血和缺血并发症的比例仅为2%和5%,且1年内致残和致死率低于外科手术组4o一项涵盖美国2008至2018年全国住院患者的大型样本分析也表明，血管内治疗可以降低出血和缺血并发症、减少病死率、缩短住院时间以及减少术后康复褥求等。接受血管内治疗的UIA患者较外科手术患者能更快地恢复工作；但术后6个月和12个月时重返工作岗位的比例没守明显差异95o一项加拿大的研究比较r外科夹闭与血管内治疗ui的安全性和有效性C该随机对照研究纳入了动脉痴直径在325mm之间的患者Cl年后的结果显示，两种治疗方法在致残率方面无显著差别；但是，在外科手术组中，出现神经功能缺损和住院时间超过5d的患者比例更高96o多个系统评价和荟萃分析显示，与血管内治疗相比，外科夹闭治疗的动脉痛复发率较低，但是存在较高的固手术期并发症97,98o目前尚缺乏高质量随机对照试验，比较不同处理方式的卫生经济学效果及其对患者预后的影响（二）未来研究方向外科夹闭和血管内手术是治疗UlA的有效手段C然而，这两种方法存在一定风险和并发症。为此，需要建立国内多中心数据库，以更好地比较不同治疗策略对患者生活质量和卫生经济学效益的影响。目前新技术新材料在血管内治疗UlA应用越来越多，关于新型材料在UIA治疗的安全有效性尚需要进一步研究。外科手术结合血管内技术的复合手术策略在处理某些特别复杂的颅内动脉病方面逐渐受到关注。然而目前这种策略以案例报告或技术介绍为主，尚未形成统一的临床规范。七、UIA的术后检查方式及随访推荐意见25:UlA术后应定期随访，评估动脉痢有无复发、载痛动脉的通畅及新发动脉瘤情况C（1级推荐，B-NR级证据，OP和CP）推荐意见26:DSA用于颅内动脉相外科夹闭和栓塞术后的影像随访是有益的。（1级推荐，C-Eo级证据，OP和CP）推荐意见27:头颅CTA可用于颅内动脉瘤外科夹闭术后的影像随访，头澳MRA可用于动脉痛拴塞术后的影像做访。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见28:动脉瘤术后随访时机和持续时间不确定，首次影像学随访在术后612个月，术后第2年改为12个月随访，持续至少5年。对具方高复发风险颅内动脉痛，可考虑缩短随访问隔，延长随访时间。（2b级推荐，C-Eo级证据，OP）证据概述：（I）术后复发概况及危险因索：UIA术后需要接受定期随访。初次血管内治疗后动脉痛复发的发生率为20%40%99-103。对于外科夹闭的动脉痛，20年的累积动脉瘤复发或新发风险为9.6%22.0%1040在法国一项涵盖16家医疗中心的前隐性多中心队列研究中,随访时间为（12.6±3.9）个月，结果显示单纯使用弹簧圈治疗的动脉病复发率为28.9%,而采用球舞辅助栓塞技术的曳发率为30.3%o该研究发现当前吸烟、动脉病状态（破裂）、动脉相大小（=1Omm）、宽颈和大脑中动脉揣是动脉瘤史发的独立危险因素105。（2）UIA史发评估方法：通过血管成像技术可以评估动脉痴有无残留、复发、载痛动脉通畅性或新发动脉痛情况.颅内动脉痛的位置、治疗方式、患者的预期寿命以及术后康复状况是决定随访方案的主要参考因素。DSA通过数字化减影，消除骨佛和软组织的影响，且不会受到金属材料如动脉物夹、弹簌圈或支架等的影响，因此能在动脉瘤手术后提供重要的信息。但是DSA具有创伤性和辐射风险，因此通常仅在治疗后的选择性随访中使用。对于已栓塞或夹闭的动脉痴，CTA图像上可能因伪影而无法清晰显示动脉瘤及其弹簧圈或动脉痛夹，这种情况可通过重建技术，降低伪影的影响，从而适用于夹闭后的随访口。6。项英萃分析显示，MRA评估不完全栓塞或豆发动脉瘤时具有很高的灵敏度和特异度，分别可达92%和96%。因此，在短期随访中，对于栓塞后的动脉瘤，可以考虑采用头颅MRA进行检查107o八、UlA的药物治疗推荐意见29：不推荐以预防UIA破裂为目的而长期使用阿司匹林和他汀类药物。（3级推荐,无益，B-NR级证据,CP）推荐意见30：对于UIA患者，如因冠心病或缺血性卒中的二级预防可继续接受阿司匹林治疗。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）（一）证据概述关于UI破裂机制及其药物治疗主要集中在基础研究阶段。有研究观察他汀类药物在延缓耀内动脉瘤生长破裂中的作用。在项口本的研究中，93例患者伴有107个颅内动脉痛分配到他汀类药物组，116例患者伴方MO个颅内动脉瘤分配到对照组，结果显示颅内动脉瘤生长在两蛆间未见明显差异，且两组均未见颅内动脉痛破裂事件108。此外，国内一项研究纳入了1087例合并有UIA的缺血性脑管病患者，其中489例（45.0%）服用阿托伐他汀，598例（55%）未服用阿托伐他汀，研究结果暗示，使用阿托伐他汀可能与降低UIA生长风险相关，但对UIA破裂风险并无明显影响54oH前的研究尚未证实他汀类药物在预防小型UlA破裂上的作用。阿司匹林可能有助于预防UIA的生长和破裂，但其具体的风险与效益尚未明确109,110。目前，使用阿司匹林来防止UlA的生长和破裂，缺乏循征证据支持。此外，钙离子通道拮抗剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂等其他药物也被认为可能有助于延缓颅内动脉痛的生长和破裂，但目的没方高级别的证据来证实这些药物的有效性111,112o（一）未来研究方向方必耍进一步开展相关的临床试胶，如探究阿司匹林、钙离f通道拮抗剂或其他新型药物对UlA生长和破裂风险的延缓作用。九、特殊部位或人群UIA的临床管理（一）颅内多发动脉瘤的临床管理推荐意见31:对于未破裂颅内多发动脉痛，需要综合评估各个动脉瘤的破裂风险，采取分期夹闭或栓塞治疗是合理的。（2a级推荐，C-1.D级证据，CP）证据概述：颅内多发动脉刑指的是同时存在两个或更多动脉赧的情况，这在所有颅内动脉瘤患者中占2%45%113-115o好发于40岁以上的患者，女性患者的比例高于男性114。颅内多发动脉痛病因尚未完全明确C多发UIA治疗需要首先评估不稳定的动脉瘤，以制定相应的治疗方案。MiZOi等116根据动脉瘤的不同位置，将多发UlA分成四个类型：（1）合并前交通动脉瘤；（2）动脉瘤分布在单侧前循环；（3）动脉瘤分布在双侧前循环；（4）合并椎-基底动脉病。对于前三类患者，同期夹闭所有动脉姗的致残率为14%19%,致死率为6%8%,其致死率和致残率与夹闭单个前循环动脉瘤相当。对于合并椎-基底动脉痛的多发动脉物患者来说,同期夹闭的死亡率高达27%。AndiC等117回顾分析了53例行同期血管内治疗的多个动脉痼的数据，治疗方式包括弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞以及血流导向装置等，同期栓塞相关的并发症发生率为9.4%,死亡率为3.7%。因此，为避免治疗过程中血栓事件的发生，对于双侧的颅内多发动脉瘤采取分期栓塞的策略是合理的。（二）颅内外动脉狭窄合并UlA临床管理推荐意见32:颈动脉颅外段狭窄合并UIA的患者，可考虑先行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入，降低缺血症状。（2b级推荐，C-1.D级证据，CP和OP）推荐意见33:愦内动脉狭窄合并UIA,我痴动脉存在近端狭窄，动脉瘤破裂的风险高，与狭窄程度相关，可考虑优先治疗动脉瘤（2b级推荐，C-1.D级证据，CP和OP）证据概述：（D颅内外动脉狭窄合并UIA的流行病学：缺血性卒中患者中UlA的患病率明显高于般人群1180研究显示，在亚洲人群中，颅内外脑血管狭窄合并UIA显著高于欧美人群119n颅内外动脉狭窄与颅内动脉瘤存在相似的发病机制，主要包括动脉粥样硬化、血流动力学异常、血管壁炎性反应等；高龄、吸烟、高血压、糖尿病等。颅内外动脉狭窄的患者发生颅内动脉瘤的风险，与那些未发生狭窄的人群相近。在进行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术的颈动脉颅外段狭窄患者中，并未发现UIA生长破裂的风险增加。但若UIA存在于狭窄的载撕动脉上，它们破裂的风险则会显著提高，且动脉瘤破裂的风险随着载痛动脉近端狭窄程度的加重而升高120,121。（2）颅内外动脉狭窄合并UIA的治疗方案：颅内动脉狭窄合并UIA的患者，其治疗方法尚无定论，且相关的文献报道甚少C在北京天坛医院接受治疗的3949例UIA患者中，发现有245例（占比6.2%）同时患有陵内动脉狭窄（狭窄程度=50%）,相较于未合并动脉狭窄的患者，这部分患者在接受外科夹闭或血管内治疗后，缺血事件的发生率更高，其中未进行抗血小板治疗的患者尤为明显22另外，优先处理颅内动脉狭窄可能会改变相关颅内动脉病的血流动力学，增加颅内动豚痫的破裂风险。因此，在临床操作中，关于先处理澳内动脉狭窄还是动脉姗的问题，目前仍然存在较大争议。（三）颈动脉海绵窦段UIA临床管理推荐意见34：患有颈动脉海绵窦段动脉痛的患者，如果出现明显的占位效应，并伴有复视、眼睑下垂等颅神经功能障碍症状及疼痛，可考虑进行血管内治疗。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）证据概述：（1）颈内动脉海绵窦段UlA的流行病学及病因学：颈动脉海绵窦段的动脉痛多为体检时意外发现，无明显的临床症状。颈动脉海绵窦段的动脉瘤常见于女性，女性与男性的比例大约为6：1123o目前，国内外关于颈动脉海绵窦段UlA的流行病学研究较少。这类动脉物按照病因可以分为自发性、创伤性和感染性三类。创伤性动脉瘤常见于合并慵底骨折或穿通伤的患者中；而感染性动脉瘤则多发于细菌性心内膜炎的患者123-126。）颈内动脉海绵窦段UIA的治疗方案:在ISUIA研究中，对210例颈动脉海绵窦段动脉瘤患者，长达（4.1±2.0）年的随访，结果显示直径313mm的海绵窦段动脉病的5年累积破裂率为9.4%,而直彳仝13mm的动脉痛在同一时间段内的破裂累积率为O4。另外一项关于颈动脉海绵窦段动脉瘤自然史的单中心研究表明，在无症状或接受保守治疗的患者群体中，经过平均7.2年、累计1093年的跟踪观察，大多数动脉胸在随访期间无症状，均未导致患者死亡口27。需要注意的是,随着动脉瘤大小增加，出现症状的概率也随之上升。当动脉痫体积增大到一定程度，可引起明显的占位效应，此时患者可能会出现复视、疼痛等症状。由于海绵窦区域血供丰需，且走行有多对颅神经，外科手术的风险以及术后并发症的发生率均较高128,129。而血管内治疗，特别是使用血流导向装置，因其创伤小、术后并发症低等优点，对于治疗大型或巨大型颈动脉海绵窦段动脉痛具有比较好的治疗效果。（四）儿童UlA临床管理推荐意见35:对于儿童UIA,根据动脉瘤的位置、大小、复杂程度等，应考虑个体化治疗方案，如无症状破裂风险低的UlA患儿，可考虑保守观察治疗。（2b级推荐，C-Eo级证据，OP）推荐意见36：对于保守治疗或手术治疗儿童UIA,在诊断或术后36个月接受首次影像学随访，每隔1年进行影像学随访可能是合理的。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）1 .证据概述：（1）儿童UlA的流行病学及其影响因索：儿童UIA是指发生于18岁以内患者的动脉痛,男性较女性多见,男女比例约3:213Oo儿童颅内动脉痛常见于颈内动脉海绵窦段、颈内动脉末端、大脑前动脉远端、大脑后动脉和椎动脉，其中大型、巨大型、梭形、感染性和创伤性陨内动脉布更多见。回顾性分析2006至2021年间的1458例儿科患者的MRA结果发现，49例(3.3%)患者确诊64例颅内动脉痛，年龄为(13.7±3.7)岁，其中，女30例，男19例。头痛是未破裂病例中最常见的症状(16/49,32.7%)o大多数动脉痛位于前循环，其中颈动脉眼动脉段最常见，大多数动脉痛在诊断时4mm131o在UlA随访队列中，在平均39.6个月的影像学随访中，91.2%患者的动脉相大小和形态没有变化口32。儿童颅内动脉痛的发生与成人不同，不受获得性因素影响，但先天性因素(如脑动静脉畸形、结缔组织病、镰状细胞贫血、结节性硬化症和多囊肾)可能在儿童颅内动脉痛的发生发展中起到了定的作用。临床上，儿童颅内动脉痂可能引发局灶性神经功能缺损、头痛、局部占位效应和癫痫等症状。(2)儿童UlA的治疗方案：儿童颅内动脉瘤可能表现出不同的发展趋势：布的病例动脉瓶体积稳定，有的甚至会缩小，而并非所有病例均呈持续增大态势。研究显示，儿童颅内动脉瘤的大小与其生长速率成反比1320在治疗这一疾病时，需由多个学科的专家共同讨论，制定出适合每例患儿的治疗方案，同时治疗方法的选择应基于动脉痛的具体位置、大小及其复杂程度来决定。对于接受保守治疗的患者，MRA成像检查是随访中的重要一环，建议在36个月进行首次影像学复查，此后每年至少进行一次133。2 .未来研究方向：目前，关于中国儿童UlA的临床资料相对缺乏，未来的研究可通过多中心合作，建立中国儿童陨内动脉瘤的研究队列，深入探讨其病因、自然发展过程及预后特征，从而更好地指导临床诊断和治疗。（五）妊娠期UIA临床管理推荐意见37:妊娠期UIA需要多学科会诊讨论，对具体患者及动脉痛特征，充分评估破裂风险与手术获益,若实施血管内治疗，术中需要合理的射线防护措施。（1级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见38:对于孕晚期的UIA患者,应控制血压平稳C（I级推荐,C-EO级级证据，OP）证据概述：（1）妊娠期UlA的流行病学：育龄期妇女（1644岁）颅内动脉瘤患病率约1.8%,但是关于妊娠期UlA发病率的报道较少134。妊娠期发生颅内动脉瘤破裂的比率为（111）/10万135-138。正常的怀孕及分娩过程不会增加颅内动脉痛破裂的风险134,139o然而,无论是外科夹闭手术还是血管内治疗均有可能对孕妇及胎儿带来潜在风险，因此，对妊娠期患者UIA的手术治疗需要极为谨慎，仅限于那些颅内动脉瘤引起明显临床症状或在短期内迅速增K的情况140。数据显示,78%的妊娠期颅内动脉瘤破裂发生在怀孕的最后3个月内，这可能与孕晚期血压升高相关。针对孕晚期患者，医师应密切监控血压变化，并积极治疗妊娠期高血压，以降低动脉瘤破裂风险口4口。（2）妊娠期UlA的治疗方案：妊娠期患有UIA的患者需要多学科会诊讨论，对患者具体情况及动脉痛特征，充分评估破裂风险与手术获益。如果选择进行血管内治疗，在手术前必须向患者详细说明，射线曝光可能对胎儿的发育带来不良影响,特别是在孕早期更应注意142,143。在妊娠期进行血管内诊断和介入术时，需要采取合理的射线防护措施144-146。对于即将分娩的孕妇，现有研究支持先进行分娩，不会增加UIA破裂的风险147-149。尽管没有充分证据表明剖宫产比密