QCC在提高神经内科护理记录书写正确率中的运用.docx

QCC在提高神经内科护理记录书写正确率中的运用【摘要】目的：探讨应用品的圈(QCC)的方法,提高神经内科护理记录的书写正确率。 方法：耦区成立品管圈(QCC)小组,对神经内科护理记录H写的正确率进行现状调荏、目 标设定、原因分析、效果确认等。结果：神经内科护理记录H写缺陷由活动前的40份降低 至9份.护理记录正确率由实施前的51.2%升至89%.结论：通过QCC活动,提升J'神经内 科护理记录书写的正确率,保障了护埋安全和妒理质量.【关键词】医疗M管圈：神经内科：护理记录：书写正确率：【中图分类号】R472.2【文献标识码】8【文章编号】1674-8999 < 2015 ) 8-0457-02品管圈(QCC)是英文QUauty ControIClrdeS的缩写，是指在同一工作场所，工作性项 相近或相关的基层人员如圈，针对所选定之部门内部的何时，以自动自发的精神，结合群体 智热通过团队力fit运用各种品管手法,使成员感受到参与礴、满足感、成就感,并达到质 麻管埋持续提岛的途径,我科自2014年1月开始，成立了名为"SJ轮圈”品管明小组,招 QCC运用于临床妒理管理中.根据专科特点，以提高神经内科护理记录书写正确率为目的， 经过近10个月的努力，护理记录书写的正确率得到了明显的提尚，取得了Hi期的效果，现 将具体做法与体会介绍如下。1资料与方法Ll -一般资料：我利于2014年1月成立QCC小组.阍名为齿轮ICH制区10%护士组 成，10名成员又进行了组内投票选出了阳长，妒士氏担任捕导员的JL作，每位成员也明确了 自己在Wl内的职位和分工安排，道很PDCA很环开展活动.1.2实施方法；(1)QCC理论学习：在圈长的带领下，采用自主学习与科内辅片讲座相 结合的方式对本科护上进行QeC理论培训，使圈员们掌握QCC的工作方法，即PDeA的工作 流程.(2选题方法：根据本病区的专科特点.针对存在和需要解决的何虺进行讨论.共 提出4个备选主飕,以评价法进行主题评价. 10人均参与评选.根据问题的可行性'迫切性. 上级政策、阍能力4个方面.采用5, 3, 1打分标准选定主咫，最终“提鬲神经内科护埋记录 书写正确率”以总分173分排名笫、被选定为本次QCC活动的主题。(3)活动计划拟定； 在主题选定后，圈员们预估各步骤所需时间，及时制定了活动计划甘特图，将好个步骤迸行 人员分工及时间分配，确定了活动日程安排.(4)现状调变及目标设定：2014年3月-2014年4月随机抽查我科护理记录共82份,按照卫生部、国家中医药管 理局关于印发中医病历书写基本规范和我院制定的江苏省中医病历书写规范手册3的 规他要求对护理记录进行对照检查，并建立了"护埋记录书写缺陷登记本分类统计存在问 题，归纳分析相关数据。调杳结果显示：有42份护理记录书写符合规的,正确率为51.2%, 40价存在不同的书写问鹿，包括：未体现神经内科学科特点；专科用药和专科检查记 录不及时：神经内科各类评估布表运用较少：病情反馈不及时：没有病情观察内容; 危重病人有病情变化护理记录没仃体现：护理记录不完整：护理记录不准确：缺 乏中医特色，曲3项同区合计28份， 70%,故物其作为本次QCC活动的改善也点，具体 见图】目标设定；根据QCC常用目标设定原则：目标值=现状值一改善值(现状俏X改善电 点X圈能力(1.故本次QCC活动的FI标侑=28 (28×7O%8O%) =12(5)原因分析：全体图员参与分析、讨论,采用脏力激荡的方法找出问题产生的原因并分析。(6)解析、确 定典因：通过特性要因图(他骨图分析找出神经内科护理记录书写正确率低的真困：护士 该任心不强、妒士法律观念淡薄' 护士业务不熟、制度落实不到位、管理不到位、医妒沟通 少、帝教不到位、床护比不合适.(7)制定对策与实脩方法：图员们通过头陋风暴针对我 因进行积极讨论，设计了专门的数据收毙表，行项目小组成M分工负贡，调宜拟定相关改进 措施.护士责仔心不强的改进：全体护士明确工作职贵，从思想上重视护理记录书写， 在每次培训后组织护士对所学知识进行考核.对于考核不合格的人员再次进行培训,直至其 达标，确保人人知晓，人人掌握。护士法律观念淡薄的改进；增加法律法规培训，如织全 体护士包括护生学习法律法观.明确书写要求.指导护士在护理工作中用法律规范向己的行 为.培养实事求是、科学严说的工作作风，使妒士认识到护理记录是重要的法律依据，从而 提高自我保护意识,屯视护理记录书写，减少决陷发生率，确保每条护埋记录的客观、其实、 连续、完整、正确，从源头上保障护理安全：护士业务不熟：对护士加强基础知识和专科 知识的培训与学习，如意识的判断、肌力分级、瞳孔的观察、GCS泮分、专科常用量表评分 等.以提升护士的业务素质和水平：神经内科的护理记录书写有一定的特殊性.尤其是神志、 瞳孔、肌力的观察.鼓励护士将理论与实践相结合,对病区常见病的观察要点、并发症及相 应的处理措施时刻牢记于心，以增强病情观察、判断能力以及处理能力：所有护士带严格执 行分级护理制度，掌握各类药物的作用、用法及注意小项，伙食相关知识，特殊核食的注意 M项，稀区常见疾病的健援教育内容和中医特色的康发指导，向病人及家M提供符合病人个 体情况的健,康敦力：定期开展竞赛，大力支持参加自学,函授等在职的学习，鼓励护士参加 学术交流会和进修深造,增强护士的自学能力,提高业务能力.制度落实不到位的改进： 培训护理记录书写规范，电子病历基本规能 （试行）、电子病历书写规范、神经内 科专科知识、意识判断、GCS评分、肌力分级、除孔的观察、常见Jlt我的评估及使用等， 管理不到位的改迸：改变终末旗控的形式为动态过程的监控，实施岗位贡任制，职而明确到 人：在嵇区内都成立护理记录质控小犯、设立护理记录质控方员,建立或任护士“质控专员” 护士长三级质控体系.贵任护士每日自查,质控专员每周抽查.全程把关监督.护士长每月 抽查：新入院、危重疑麻、特殊治疗的患者列为里点对象,防控员和护士长一旦发现的问虺 要及时与当时人进行沟通，督促其纠正：质控专员和妒士长物每次检连所存在向应记录在“护 理记录书写缺陷登记本”上，好月病区内召开护理记录侦砥控制总结会议，以PPT的方式iS行 点评讲解，鼓励全体护士发言，加强管理和落实，以保证护理记录书写的正酹率和科学性： 书写错误率较多的护士由质控专员进行个别辅导,护士书写护理记录的缺陷频次与其月绩效 考核直接挂的.奖罚分明.以充分调动护士工作的积极性.提升护理记录书写正确率：根据 神经内科专科特点,制定神经内科护理记录书写要素标准,并将其标准化病区内制定妒理记 录书写培训计划，将护理记录培训纳入岗前培训之中，医护沟通少的改进；加强与医生之 间的有效沟通，避免医护记录不相符，共同规范书写，做到医护记录互补统。带教不到 位的改进：带教老师对于护生无论何时、何地、何人，一定要用彻“放手不放眼”的带教原则, 以保证护理记录记录的准确性.床护比不合适的改进：根据护理工作盘,分层次管理.按 需弹性排班,优化工作流程避免因回帔性记录而造成护理记录不及时、多做少记或做而不 记.表1：活动前护理记录书写缺陷情况原因缺陷份数百分比（）未体现神经内科专科特色1230病俏反馈不及时1025没有病情观察内容615护理记录不完整512.5护理记录不准确410缺乏中医特色37.52结果2.1 有形成果:2.1.1 本次QCC活动在提面神经内科护理记录竹写正确率上去的了明显的成果，统计 2014年8月-9月护理记录82份.检查并记录每份护理记录缺陷情况,其中有73份护理记录 朽寸符合规范. 9份存在书写虢陷,正确率为89% （具体见图2）,目标达成率（改善前-改 善后）/ （目标值-改善前）XIoo%:进步率=（改善前-改善后）/改善前XWO%.护理记录书写 缺陷由活动前的40份降低至9份，目标达成率110.7%,进步率77.5%。2.1.2 根据神经内科专科特点，制定神经内科护理记录书写要素标准，包括：危急值 记录：安全护理记录：实施侵入性护理技术记录；健康教育记录：专科护理要求; 各类表单记录：中医记录.2.2 无形成果全体圈员对QCC手法运用、团认精神、专业知识、活动信心、沟通协调、 设任荣誉6项进行自我评分”每项每人最i 10分，最低1分,计算总分及平均分，结果圈员 外在6个方面均得到了一定程度的提升。表2活动后护理记录书写就陷情况原因缺陷份数百分比（）未体现神经内科专科特色444.4病情反馈不及时111.1没存病情观察内容222.2护理记录不完整111.1护理记录不准确111.1缺乏中医特色003讨论3.1 品管圈活动能提高了神经内科护理记录书写正确率，保障了医疗护理安全与质量实 施品管圈活动后,护理记录正确率由实施前的51.2%升至89%.说明将品管RH活动运用到神 经内科护理记录书写中,能仃效地提升书写的正确率.护理病情记录是住院患者医疗记录中 的一个必要组成部分,对医院和患拧有着重要的意义.此次QCC活动，我们先诳行了现状网 ft.根据调自情况认真分析原因，制定落实相应的整改措施，护士们能产格按照用电子病历 书写规范X要求，准确及时记录所做的、所看到的、所听到的，有助于为筑人提供优质、曲 效、安全的护理.3.2 品管圈活动提高了护士的工作能力.有利于护理人员成长自QCC活动开展以来每 位圈员在活动中都所狭，大家从之前的知之甚少到渐渐知晓、熟悉、掌握了柏拉图、甘特 图、雷达图的绘制和使用,不仅如此，圈员们发现同2、思考问时、解决问应的能力：业务 素质和科研思雉能力都明显提升，她们还学会了使用品管工具来解袂护理工作中遇到的问时, 运用统计方法和图表对问的进行有效地分析.通过本次QCC活动的开展，不仅增强了超员的费任心和工作积极性，更提高了护士的质 址管理意识与安全意识、激发了大家的工作热情和责任心、汇聚r团队精神并借来工作满足 .而且能够有效地提高护理记录书写的正确率,有利于提高临床护理质fiU24. QeC又是 以PDCA管理循环为基础，它既保障了护理安全，又促进妒理痂鼠持续改进，伯得临床进一 步推广。参考文献:吴艳丽，顿德眉,吴杏花.品管假活动提而ICU护理记录单笔写质量加护咒学杂志， 2014 . 1(29> ： 57-58.王枚雯,沈国妹.孔梅螭.等.品管圈活动降低儿科血液肿榴病房响仲频次川.护理学 杂志，2013 . 28 (23) : 49-50.倪栋梅,“品管圈”活动在健康教Sf痂浆改诳中的应用效果探讨护理实践与研究：上 华月饭，2012 . 9 (1) ： 97-98.【4)梁铭会,刘庭芳，求四平.品管Ia在医疗质量持续改进中的应用研究.中国医院管理, 2012 . 32 <2) ： 37-39