银屑病（psoriasis）诊疗规范.docx

银屑病（PSOriaSiS）诊疗规范病因不明。是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。部分患者有家族史,并有遗传倾向，主要是人6号染体（17q）H1.A的异常。发病年龄与H1.A关系密切：发病年龄小与H1.A-Cw6>B57、DR7相关发病年龄大与H1.AYw2有关。脓疱型银屑病与H1.A-27相关，点滴型、红皮病型与H1.A-BI3、-B17相关。掌跖脓疱病与H1.A-B8、-BW35、-CW7、-DR3相关。但H1.A分型用于诊断无意义。其他可能因素包括细菌或病毒感染、免疫、内分泌、神经精神因素以及物理因素等。【诊断】本病常见，易复发，多发生在青壮年，北方较多。根据临床表现，分为四型。1.寻常型银屑病（1）皮损为红色的丘疹、斑疹，可融合成片，边缘明显，上覆多层银白色鳞屑，将鳞屑刮去后有发亮薄膜，再刮除薄屑有点状出血现象（称为薄膜现象和点状出血现象，即AUSPitZ征）。（2）皮疹可以发生在身体任何部位，但好发于头皮、肘、膝伸面和臀部等部位。多为泛发，也可局限于某一部位。（3）部分病人可有指（趾）甲病变。初期甲板呈点状下陷，以后甲板增厚，失去光泽，甲板与甲床分离等。（4）少数病人有粘膜病变，多见于龟头、口唇及颊粘膜。龟头皮损为边缘清楚的红色斑片，刮之有少许鳞屑。口唇可有银白色鳞屑。颊粘膜处表现为灰黄色或灰白色的斑片，剥离后见点状出血。（5）在外伤、或针刺部位等处发生银屑病损害，称为同形反应。常发生于急性进行期。（6）病程慢性，易复发。大部分病人夏轻冬重。（7）组织病理特点：表皮角化不全，角质层内可有微脓疡，棘层肥厚，皮突延长。真皮乳头呈棒状，内有扩张的毛细血管。2.脓疱型银屑病：分为掌跖脓疱型和泛发性脓疱型银屑病。（1）掌跖脓疱型银屑病D发生于手掌、足跖部。2）皮损为对称性红斑，上有许多针头至粟粒大的脓疱，不易破溃，经12周左右自行干涸，结褐色痂，痂脱后出现小片鳞屑，鳞屑下又有新脓疱形成。3）常伴有指甲病变。4）可伴有寻常型银屑病皮损，或有寻常型银屑病历史。（2）泛发性脓疱型银屑病1）皮损为泛发性红斑基础上密集针头至粟粒大小的浅在性无菌性小脓疱。脓疱于数日后干涸脱屑，其下可再发新的脓疱。2）常因感染、过量应用皮质类固醇或外用药物刺激等因素，由寻常型银屑病或红皮病型银屑病发展而来。3）起脓疱前可有发热、乏力、关节痛等前驱症状。4）皮损周期性反复发作并呈进行性加重。5）有些病人可因虚弱和继发感染而死亡。1 ）组织病理：棘层上部出现海绵状脓疱，疱内主要为中性粒细胞。3 .关节病型银屑病（1）表现为远端指（趾）间关节炎，或侵犯手足小关节，甚至脊柱和能骼关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解。受累关节红肿、疼痛，重者大关节可积液。（2） X线示：受累关节边缘有轻度肥大性改变。（3）伴有寻常型银屑病皮损，或有寻常型银屑病历史。（4）血清类风湿性阴子常阴性。（5）病程慢性。4 .红皮病型银屑病（1）临床表现以全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑为特征。急性期鲜红色、水肿渗出较为明显。慢性期深暗红色，脱屑较著。鳞屑可呈糠状或大片形，特别在掌、跖部位，鳞屑大片脱落。（2）可有发热、关节痛等全身症状与体征。（3）部分患者在残余正常皮岛上可见寻常型银屑病皮损，或患者有寻常型银屑病历史。（4）常由寻常型银屑病发展而来、或急性期使用了强刺激性药物、或系统大量使用皮质类固醇并突然停药等因素而诱发。泛发性脓疱型银屑病在脓疱消退过程中可出现红皮病损害。极少数患者初发即为红皮病型。（5）病程慢性。【鉴别诊断】1 .扁平苔碎：皮损为稍高起皮面的多角形扁平紫红丘疼，表面有蜡样光泽，鳞屑薄而紧贴，常有剧痒。皮肤及粘膜均可发病。组织病理有特点。2 .玫瑰糠疹：皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，以躯干及四肢近端为主。躯干部的皮损长轴与肋骨平行。病程有自限性，一般在48周左右自愈。通常不复发。3 .毛发红糠疹：损害为毛囊角化丘疹，呈圆锥形，淡红至暗红色，质硬，疹间有正常皮肤形成岛屿状。皮损好发于手指和肘、膝伸侧。掌、跖伴角化过度。4 .副银屑病：皮损为单个或数个红色，有少许鳞屑的斑块，境界清楚，轻度浸润。散在分布于躯干及四肢近端，一般无自觉症状。对各种治疗疗效不佳。5 .二期梅毒：二期早发梅毒疹最常见的是玫瑰疹，暗红色丘疹或带有鳞屑性的丘疹，自觉症状轻微，数周后逐渐消退，不留痕迹。梅毒血清学阳性。6 .体癣：皮损为炎症性红色环形或钱币状斑片，表面可有细薄的鳞屑，边界清楚，略隆起。查真菌阳性。7 .慢性湿疹：患部皮损肥厚浸润、粗糙、色素沉着，部分呈苔碎化。遇热或人唾时痒加重。8 .脂溢性皮炎：红斑表面有油腻性鳞屑，刮之无点状出血，好发于头皮、耳、胸、背部等。【治疗】1 .避免饮酒，急性进行期禁用强烈的刺激性外用药物。去除诱发或激发因素，如慢性感染病灶等。2 .外用药物治疗：煤焦油制剂、卡泊三醇、5%水杨酸软膏、0.设0.5%慈林软膏、0.025%-0.1%维甲酸软膏、他扎罗汀等。顽固单个块状皮损亦可用皮质类固醇制剂。3 .全身用药（1）甲氨蝶吟：每12小时服2.55mg,在36小时内连服3次，或采用静脉点滴给药，初期IOmg/周，渐增至25mg周。若体重大，病情严重，最大量可至30mg周。注意本药的肝脏、肾脏、降低白细胞的毒性作用。适用于关节病型、脓疱型、红皮病型银屑病。（2）维甲酸：阿维A酯（银屑灵，TigaSon）、阿维A、新体卡松30mg60mg/天，连服2月，逐渐减量，注意检查血脂、肝功能。本药可致畸胎，孕妇忌用。出现的皮肤、口唇干燥予对症处理。常用于脓疱型、红皮病型、顽固性泛发寻常型银屑病。脓疱型银屑病，开始剂量要大，l2mgkgd;红皮病型银屑病O.30.4mgkgd,服用时间较长。（3）维生素：叶酸，维生素C等。（4）环抱菌素A：用于脓疱型、关节病型以及对常规治疗无效的泛发斑块型银屑病，每日口服5IOmgkg,维持量35mgkg,一般服药后37天内见效。要注意其副作用。（5）雷公藤多成：每次1020mg,3次/日，一般24周显效，适用于脓疱型、关节型及泛发性寻常型银屑病。（6）皮质类固醇制剂：一般不主张应用，因该药副作用大，且在减量或停服后可发生“反跳”现象，更加重病情。脓疱型、关节病型和红皮病型在病情危重时可采用。4 .物理疗法（1）紫外线：适用于静止期冬季型病例，照射前先用热水肥皂洗去鳞屑，照射后局部涂煤焦油制剂可提高疗效。矿泉浴亦有较好疗效。（2）补骨脂素长波紫外线疗法（PUVA）：口服8-甲氧基补骨脂（8-M0P）,0.6mgkg体重，2小时后进行长波紫外线照射，每周24次，皮损消退后改为每周或每2周1次。注意紫外线对眼睛的损害及光敏感反应适用于关节病型、脓疱型、红皮病型以及寻常型银肩病。5.中药治疗：根据临床表现，分为血热型（进行期）和血燥型（静止期）进行辨证论治。